Chuyên Gia Giải Đáp Trẻ Chậm Tăng Cân Nên Ăn Gì Để Mẹ Tham Khảo

--- Bài mới hơn ---

  • Trẻ Biếng Ăn Chậm Tăng Cân Phải Làm Sao? Có Nên Dùng Cốm Vi Sinh Bebugold Không?
  • Trẻ Chậm Tăng Cân Vì Sao? 8 Giải Pháp Cho Trẻ Thiếu Cân
  • Thực Phẩm Ăn Đêm Giúp Bạn Tăng Cân
  • Ăn Gì Để Tăng Cân Trong 1 Tuần Mà Vẫn Oan Toàn
  • Ăn Đêm Nên Ăn Gì Để Tăng Cân Nhanh Thánh Gầy Phải Biết Này
  • Trẻ chậm tăng cân có thể ảnh hưởng xấu đến vóc dáng và trí não của bé sau này, ngoài ra tình trạng kéo dài còn có thể gây ra suy bệnh suy dinh dưỡng cha mẹ cần thật sự lưu tâm.

    Một số nguyên nhân dẫn đến trẻ chậm tăng cân có thể là:

    • Do di truyền: bố mẹ bé có cơ thể gầy gò, nhẹ cân, con sinh ra có thể bị chậm tăng cân
    • Trẻ rất năng động và tiêu thụ lượng calo hàng ngày cao
    • Bé biếng ăn, không thèm ăn hoặc kén ăn, chỉ ăn một số thực phẩm bé thích, cơ thể không được cung cấp đủ dinh dưỡng dẫn đến chậm tăng cân
    • Trẻ thường bị dị ứng và nhạy cảm với các thành phần có trong thực phẩm
    • Hệ tiêu hóa của bé hoạt động không tốt, bé mắc một số bệnh khiến cơ thể bé không hấp thụ được dưỡng chất
    • Chế độ ăn uống và thực đơn hàng ngày của bé không phù hợp, hàm lượng các chất dinh dưỡng không cân bằng
    • Bé ăn quá nhiều chất xơ khiến bé khó chịu và bị đầy bụng
    • Cơ thể bé bị thiếu vitamin và khoáng chất: lượng kẽm thấp có thể khiến bé bị giảm khả năng cảm nhận mùi và vị, bé ăn không thấy ngon và cảm thấy chán ăn. Ngoài ra, lượng sắt hoặc vitamin B12 trong cơ thể thấp có thể ảnh hưởng đến việc sản xuất các tế bào hồng cầu.
    • Bố mẹ áp dụng chế độ ăn kiêng lâu dài và hạn chế sử dụng bơ hoặc dầu trong món ăn, khiến bé không thể hấp thu vitamin A hoặc D (các vitamin tan trong dầu)

    Bữa ăn cân bằng đủ dinh dưỡng cho bé

    Để bé tăng cân khỏe mạnh, mỗi bữa ăn của bé nên đảm bảo cân bằng các nhóm dưỡng chất như sau:

    Các thực phẩm nhiều chất đạm có thể kể đến là: cá, trứng, thịt nạc, phô mai ít béo, thịt gia cầm không da, đậu nành và các sản phẩm từ đậu nành, ngũ cốc nguyên hạt, sữa ít béo, sữa chua, rau củ quả…

    Chất xơ rất tốt cho hệ tiêu hóa, sức khỏe hệ tim mạch và giúp kiểm soát lượng trong máu của trẻ. Những thực phẩm cung cấp hàm lượng chất xơ dồi dào là: các loại đậu và hạt, rau củ, ngũ cốc, trái cây, bánh mì được làm từ lúa mì…

    Trẻ cần một lượng chất béo vừa đủ trong thực đơn hàng ngày để đảm bảo cơ thể khỏe mạnh và phát triển toàn diện. Đặc biệt là một số loại chất béo thiết yếu tốt cho bé như: axit béo omega – 3 tốt cho sự phát triển trí não bé…Những thực phẩm giúp cung cấp omega – 3 và các chất bão hòa đơn là: cá hồi, cá ngừ, cá trích, cá thu, cá cơm, trứng, đậu, hạt, dầu oliu, dầu hạt cải tinh luyện, hạt lanh…

    Những thực phẩm bổ dưỡng mẹ nên bổ sung ngay

    Đây là loại trái cây chứa hàm lượng chất dinh dưỡng dồi dào cho cơ thể bé. Ngoài những chất béo có lợi, thành phần trái bơ còn chứa đường, đạm, vitamin B, C cùng các chất khoáng như canxi, magie, kẽm…rất tốt cho sự phát triển toàn diện của bé.

    Đặc biệt, bơ chứa rất nhiều chất xơ giúp hệ tiêu hóa của bé hoạt động tốt hơn. Đây là thực phẩm mẹ có thể bổ sung vào các bữa ăn phụ của con, giúp bé tăng cân nhanh chóng.

    Với bơ, mẹ có thể cho con ăn trực tiếp hoặc làm sinh tố cho bé ăn rất ngon miệng và bổ dưỡng.

    Chuối giúp cung cấp lượng lớn calo, đường cùng các vitamin A, C, D, E, các vi khoáng như magie, kali, sắt, fluor, i ốt…rất tốt cho sức khỏe bé và hỗ trợ bé tăng cân, phát triển khỏe mạnh.

    Với trẻ từ 6 tháng tuổi, mẹ nên cho con ăn ½ – 1 quả chuối mỗi ngày, có thể cho con ăn chuối chín trực tiếp hoặc trộn cùng sữa chua, chế biến thành bánh tráng miệng để trẻ ăn ngon miệng hơn.

    Trứng là loại thực phẩm chứa hàm lượng protein dồi dào cùng chất béo, bổ sung vào thực đơn ăn dặm giúp bé tăng cân nhanh chóng. Ngoài ra, trứng còn mang lại các vitamin A và B12 thiết yếu, rất tốt cho sự phát triển của trẻ.

    Mẹ có thể chế biến trứng thành các món ăn ngon miệng như trứng luộc, trứng ốp, trứng xào cà chua…để bé ăn ngon miệng hơn. Tuy nhiên, mẹ không nên cho bé ăn quá 1-2 quả mỗi ngày. Với bé sơ sinh chỉ nên cho bé ăn lòng đỏ khi bé đã được 7 tháng tuổi, lòng trắng trứng thì bé sau 9 tháng tuổi mới được ăn để tránh dị ứng.

    Sữa giúp cung cấp hàm lượng protein dồi dào cùng hàm lượng lớn carbohydrate và nhiều dưỡng chất quan trọng khác tốt cho sự phát triển cả thể chất và trí não bé.

    Các chuyên gia dinh dưỡng đưa ra lời khuyên nên bổ sung cho bé ít nhất 2 ly sữa mỗi ngày và có thể cho bé ăn đa dạng sữa kem, sữa chua…Hoặc mẹ có thêm kem tươi làm từ sữa nguyên chất vào ngũ cốc hoặc món salad trái cây giúp con ăn ngon miệng hơn.

      Bơ sữa (phomat)
      Bơ đậu phộng, bơ hạnh nhân

    Mẹ chỉ cần bổ sung một lượng nhỏ bơ sữa vào bữa ăn cho con sẽ giúp bé tăng cân nhanh chóng.

    Đây là những thực phẩm đem lại nguồn dinh dưỡng dồi dào, giúp cung cấp chất béo không bão hòa và protein hỗ trợ bé tăng cân nhanh chóng.

    Mẹ có thể cho bé ăn bơ đậu phộng kèm bánh mì vào bữa sáng vừa giúp bổ sung năng lượng cho bé cả ngày dài, vừa là món ăn ngon miệng cho các bé.

    Thịt gà giúp cung cấp hàm lượng protein cần thiết cho sự phát triển cơ bắp của bé, giúp bé khỏe mạnh và chóng lớn.

    Với thịt gà, mẹ có thể chế biến thành các món như: nấu súp, gà luộc, gà hầm…vừa ngon miệng, vừa bổ dưỡng.

    Những loại thịt đỏ như thịt cừu, thịt bò giúp cung cấp sắt và các chất béo rất tốt cho sức khỏe và sự phát triển của bé, hỗ trợ bé tăng cân hiệu quả.

    Mẹ có thể bổ sung những thực phẩm này vào thực đơn hàng ngày của bé. Mẹ lưu ý cần đảm bảo chỉ sử dụng những nguyên liệu tươi ngon, không chứa phụ gia hay chất bảo quản, nấu chín để bé ăn.

    Khoai lang giúp bổ sung hàm lượng dồi dào carbohydrate cùng chất xơ, các vitamin và khoáng chất quan trọng cho sự phát triển của bé.

      Ngũ cốc

    Ngũ cốc rất giàu chất xơ, protein cùng chất béo, vitamin E…tốt cho sức khỏe bé, mẹ nên bổ sung ngay vào khẩu phần ăn hàng ngày của con. Mẹ có thể chế biến trộn ngũ cốc vào cháo hoặc cho bé ăn cùng trái cây, chế biến thành món ăn vặt hàng ngày rất ngon miệng và bổ dưỡng.

    Khoai tây mang lại nguồn dưỡng chất thiết yếu cho bé, gồm carbohydrate cùng các axit amin như arginin và glutamin, rất tốt cho trẻ sơ sinh và trẻ mới tập đi.

    Với thực đơn cho trẻ chậm tăng cân, mỗi bữa phải cần ít nhất 40% carbohydrate thì khoai tây chính là thực phẩm mẹ cần bổ sung ngay.

    Dầu oliu có khả năng kháng viêm, giúp nhuận tràng nhẹ và giúp tránh táo bón cho bé, hỗ trợ tiêu hóa tốt hơn.

    Trái cây giúp bổ sung hàm lượng dồi dào các vitamin, chất xơ, khoáng chất tốt cho cơ thể bé.

    Những loại trái cây như đu đủ, xoài, dứa rất ngon miệng, lại giàu nguồn đường tự nhiên và cung cấp năng lượng, giúp bé tăng cân nhanh chóng. Mẹ có thể cho bé ăn trái cây trực tiếp hoặc chế biến thành salad trái cây, nước ép trái cây rất thơm ngon và bổ dưỡng.

    Đến đây thì mẹ đã biết trẻ chậm tăng cân nên ăn gì rồi!

    Thực đơn cho trẻ chậm tăng cân để mẹ tham khảo

    6h: bé bú sữa mẹ hoặc sữa công thức khoảng 200ml

    8h: cháo thịt heo cùng rau nghiền

    10h: ½ – 1 trái chuối tiêu

    12h: cháo cua cùng rau mồng tơi

    14h: mẹ cho bé uống nước cam

    16h: cháo cá cùng rau cải

    21h: bé bú sữa mẹ

    6h: bé bú sữa mẹ hoặc sữa công thức khoảng 200ml

    8h: cháo thịt gà cùng rau ngót

    10h: bé ăn khoảng 100-200g đu đủ

    12h: mẹ nấu món súp thịt bò cùng khoai tây và cà rốt

    14h: 60-80g sữa chua

    16h: cháo thịt lợn cùng rau ngót

    20h: thực đơn là món súp đậu xanh cùng bí đỏ và sữa

    21h: bé bú mẹ

    6h: bé bú sữa mẹ hoặc sữa công thức khoảng 200ml

    8h: thực đơn là món cháo thịt bò cùng khoai tây, cà rốt

    10h: bé ăn khoảng 100-200g trái nho

    12h: cháo tôm cùng bí xanh

    14h: mẹ cho bé uống nước cam

    16h: cháo thịt gà nấu cùng bí đỏ

    20h: mẹ nấu món cháo cá và rau cải

    21h: mẹ cho bé bú mẹ

    6h: bé bú sữa mẹ hoặc sữa công thức khoảng 200ml

    8h: bé ăn cháo trứng nấu cùng cà chua

    10h: 100-200g trái xoài chín

    12h: cháo lươn nấu cùng su su

    14h: bé uống nước cam

    16h: súp cua biển nấu cùng phô mai

      Thực đơn tăng cân cho bé 2-6 tuổi

    20h: thực đơn là món cháo sườn heo nấu cùng bí đỏ

    21h: bé bú mẹ

    Bữa sáng: gồm món súp cua, mẹ cho bé uống thêm sữa

    Bữa phụ: rau câu dừa

    Bữa trưa: thực đơn gồm món cơm thịt bò xào và canh cải thảo

    Bữa phụ: bánh mì chấm sữa

    Bữa tối: cơm cùng món tôm ram và canh rau muống

    Bữa phụ: bé uống 1 ly sữa trước khi đi ngủ.

    Bữa sáng: gồm món bánh mì và trứng cùng sữa

    Bữa phụ: 1 hũ yaourt

    Bữa trưa: mẹ chuẩn bị cơm cùng thịt rim và tôm, canh khoai mỡ, bé ăn tráng miệng với 1 phần trái cây và sữa

    Bữa phụ: mẹ cho bé uống 1 phần nước ép trái cây

    Bữa tối: thực đơn gồm cơm cùng món thịt gà kho và canh cua.

    Bữa phụ: mẹ chuẩn bị cho bé uống 1 ly sữa trước khi đi ngủ.

    Bữa sáng: gồm 1 chén mì nấu nước lèo thịt heo băm cùng rau cải bó xôi, mẹ cho bé uống thêm sữa.

    Bữa phụ: 1 hũ yaourt.

    Bữa trưa: thực đơn gồm cơm và món thịt bò xào khoai tây và canh bí nấu tôm, tráng miệng bằng dưa hấu.

    Bữa phụ: mẹ cho bé uống sữa tươi hoặc sữa công thức.

    Bữa chiều: cơm cùng món cá nục kho mềm, rau xào thập cẩm và canh cà chua trứng, chuối chín.

    Bữa phụ: bé uống 1 ly sữa trước khi đi ngủ.

    Bữa sáng: thực đơn gồm món súp thịt bò khoai tây nấu cùng phô mai.

    Bữa phụ: bé uống 1 hộp sữa.

    Bữa trưa: mẹ nấu cơm cùng các món thịt viên sốt cà chua, canh cải dún nấu tôm và vú sữa.

    Bữa phụ: bánh bông lan.

    Bữa phụ: bé uống 1 ly sữa trước khi đi ngủ.

    Bữa sáng: me cho bé ăn bánh mì sandwich cùng trứng ốp la và cà chua, uống thêm sữa.

    Bữa phụ: 1 ly sữa đậu nành.

    Bữa trưa: thực đơn gồm cơm và cá thu kho thơm cùng canh cua nấu rau mồng tơi, quả sapoche.

    Bữa phụ: bé uống sữa và ăn thêm bánh quy.

    Bữa chiều: gồm cơm và món mướp giá xào gan gà cùng canh khoai môn nấu thịt, chuối chín.

    Bữa phụ: bé uống 1 ly sữa trước khi đi ngủ.

    Bữa sáng: thực đơn gồm 1 tô phở nhỏ và 1 hộp sữa

    Bữa phụ: bé ăn trái cây trộn sữa chua

    Bữa trưa: mẹ chuẩn bị cơm cùng cá phi lê kho tộ và canh thịt rau ngót.

    Bữa phụ: món súp gà trứng

    Bữa tối: thực đơn sẽ là cơm cùng thịt bò xào rau củ và món canh cua rau dền mồng tơi, thanh long.

    Bữa phụ thứ 3: bé uống 1 ly sữa trước khi đi ngủ.

    Bữa sáng: bé sẽ ăn món bò kho bánh mì.

    Bữa phụ: 1 hộp váng sữa.

    Bữa trưa: thực đơn gồm cơm cùng thịt gà xào nấm và canh cá rô nấu cải xanh.

    Bữa phụ: khoai lang nấu táo

    Bữa tối: cơm và món thịt trứng xào cà chua, canh thịt xà lách xoong.

    Bữa phụ: bé uống 1 ly sữa trước khi đi ngủ.

    --- Bài cũ hơn ---

  • 5 Mẹo Đặc Biệt Cho Trẻ Chậm Tăng Cân Không Phải Bố Mẹ Nào Cũng Biết
  • Phụ Nữ Mới Sinh Nên Ăn Gì Để Nhiều Sữa Mà Ít Tăng Cân?
  • 6 Lý Do Người Gầy Nên Dùng Sữa Tăng Cân
  • Ăn Sữa Chua Có Tăng Cân Không? Tiết Lộ Cách Ăn Sữa Chua Để Tăng Cân Người Gầy Không Nên Bỏ Qua
  • Nên Ăn Gì Buổi Tối Để Không Bị Tăng Cân?
  • Grant’s Atlas Of Anatomy, 12Th Edition

    --- Bài mới hơn ---

  • Đào Thải 3 Lít Mỡ Thừa Sau 1 Lần Giảm Béo Là Có Thật?
  • Từng Bất Lực Vì Béo Sau Sinh, Giảm Cân Bằng Nhiều Cách Nhưng Vẫn Không Hiệu Quả
  • Tiêm Tan Mỡ Ở Đâu An Toàn Tại Tphcm?
  • Tiêm Tan Mỡ Có Thực Sự Là Phương Pháp Giảm Béo An Toàn.
  • Tiêm Giảm Mỡ Nọng Cằm, Xóa Nọng Cằm Tại Tphcm
  • GRANTS_fm_new

    12/4/07

    12:21 PM

    Page i

    Atlas of Anatomy

    Twelfth Edition

    1

    Thorax 1

    2

    Abdomen 95

    3

    Pelvis and Perineum 193

    4

    Back 285

    5

    Lower Limb 353

    6

    Upper Limb 475

    7

    Head 607

    8

    Neck 745

    9

    Cranial Nerves 811

    Index 845

    GRANTS_fm_new

    12/4/07

    12:21 PM

    Page ii

    GRANTS_fm_new

    12/4/07

    12:21 PM

    Page iii

    Atlas of Anatomy

    Twelfth Edition

    Anne M.R. Agur, chúng tôi (OT), chúng tôi Professor, Division of Anatomy, Department of Surgery, Faculty of Medicine Department of Physical Therapy, Department of Occupational Therapy, Division of Biomedical Communications, Institute of Medical Science Graduate Department of Rehabilitation Science, Graduate Department of Dentistry University of Toronto Toronto, Ontario, Canada

    Arthur F. Dalley II, PH.D. Professor, Department of Cell & Developmental Biology Adjunct Professor, Department of Orthopaedics and Rehabilitation Vanderbilt University School of Medicine Adjunct Professor of Anatomy Belmont University School of Physical Therapy Nashville, Tennessee, U.S.A.

    GRANTS_fm_new

    12/4/07

    12:21 PM

    Page iv

    Acquisitions Editor: Crystal Taylor Senior Developmental Editor: Kathleen H. Scogna Marketing Manager: Valerie Sanders Creative Director: Doug Smock Managing Editor, Production: Eve Malakoff-Klein Compositor: Maryland Composition, Inc. Printer: C&C Offset Printing Twelfth Edition Copyright © 2009 Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business By J.C.B. Grant: First Edition, 1943 Third Edition, 1951 Fifth Edition, 1962 By J.E. Anderson: Seventh Edition, 1978 By A.M.R. Agur: Ninth Edition, 1991 Eleventh Edition, 2005

    Second Edition, 1947 Fourth Edition, 1956 Sixth Edition, 1972 Eighth Edition, 1983 Tenth Edition, 1999

    351 West Camden Street Baltimore, Maryland 21201-2436 USA

    530 Walnut Street Philadelphia, Pennsylvania 19106-3621 USA

    Printed in Hong Kong 987654321 All rights reserved. This book is protected by copyright. No part of this book may be reproduced or transmitted in any form or by any means, including as photocopies or scanned-in or other electronic copies, or utilized by any information storage and retrieval system without written permission from the copyright owner, except for brief quotations embodied in critical articles and reviews. Materials appearing in this book ppared by inpiduals as part of their official duties as U.S. government employees are not covered by the above-mentioned copyright. To request permission, please contact Lippincott Williams & Wilkins at 530 Walnut Street, Philadelphia, PA 19106, via email at QM25.A38 2009 611.0022’2-dc22 2007043565

    DISCLAIMER Care has been taken to confirm the accuracy of the information psented and to describe generally accepted practices. However, the authors, editors, and publisher are not responsible for errors or omissions or for any consequences from application of the information in this book and make no warranty, expssed or implied, with respect to the currency, completeness, or accuracy of the contents of the publication. Application of this information in a particular situation remains the professional responsibility of the practitioner; the clinical treatments described and recommended may not be considered absolute and universal recommendations. The authors, editors, and publisher have exerted every effort to ensure that drug selection and dosage set forth in this text are in accordance with the current recommendations and practice at the time of publication. However, in view of ongoing research, changes in government regulations, and the constant flow of information relating to drug therapy and drug reactions, the reader is urged to check the package insert for each drug for any change in indications and dosage and for added warnings and pcautions. This is particularly important when the recommended agent is a new or infrequently employed drug. Some drugs and medical devices psented in this publication have Food and Drug Administration (FDA) clearance for limited use in restricted research settings. It is the responsibility of the health care provider to ascertain the FDA status of each drug or device planned for use in their clinical practice. To purchase additional copies of this book, call our customer service department at (800) 638-3030 or fax orders to (301) 223-2320. International customers should call (301) 223-2300. Visit Lippincott Williams & Wilkins on the Internet: http://www.lww.com. Lippincott Williams & Wilkins customer service repsentatives are available from 8:30 am to 6:00 pm, EST.

    GRANTS_fm_new

    12/4/07

    12:21 PM

    Page v

    To my husband Enno and my children Erik and Kristina for their support and encouragement (A.M.R.A.)

    To Muriel My bride, best friend, counselor, and mother of our sons; To my family Tristan, Lana, Elijah Grey, and Finley Denver and Skyler With great appciation for their support, humor and patience (A.F.D.)

    GRANTS_fm_new

    12/4/07

    12:21 PM

    Page vi

    Dr. John Charles Boileau Grant 1886-1973

    Dr. Carlton G. Smith, M.D., PH.D. (1905-2003) Professor Emeritus, Division of Anatomy, Department of Surgery Faculty of Medicine University of Toronto, Canada by

    Dr. J.C.B. Grant in his office, McMurrich Building, University of Toronto, 1946. Through his textbooks, Dr. Grant made an indelible impssion on the teaching of anatomy throughout the world.

    he life of J.C. Boileau Grant has been likened to the course of the seventh cranial nerve as it passes out of the skull: complicated, but purposeful.1 He was born in the parish of Lasswade in Edinburgh, Scotland, on February 6, 1886. Dr. Grant studied medicine at the University of Edinburgh from 1903 to 1908. Here, his skill as a dissector in the laboratory of the renowned anatomist, Dr. Daniel John Cunningham (1850-1909), earned him a number of awards. Following graduation, Dr. Grant was appointed the resident house officer at the Infirmary in Whitehaven, Cumberland. From 1909 to 1911, Dr. Grant demonstrated anatomy in the University of Edinburgh, followed by two years at the University of Durham, at Newcastle-on-Tyne in England, in the laboratory of Professor Robert Howden, editor of Gray’s Anatomy. With the outbreak of World War I in 1914, Dr. Grant joined the Royal Army Medical Corps and served with distinction. He was mentioned in dispatches in September 1916, received the Military Cross in September 1917 for “conspicuous gallantry and devotion to duty during attack,” and received a bar to the Military 1 Cross in August 1918. In October 1919, released from the Royal Army, he accepted the position of Professor of Anatomy at the University of Manitoba in Winnipeg, Canada. With the frontline medical practitioner in mind, he endeavored to “bring up a generation of surgeons who knew exactly what they were doing once an operation had begun.”1 Devoted to research and learning, Dr. Grant took interest in other projects, such as performing anthropometric studies of Indian tribes in northern Manitoba during the 1920s. In Winnipeg, Dr. Grant met Catriona Christie, whom he married in 1922.

    T

    vi

    Dr. Grant was known for his reliance on logic, analysis, and deduction as opposed to rote memory. While at the University of Manitoba, Dr. Grant began writing A Method of Anatomy, Descriptive and Deductive, which was published in 1937.2 In 1930, Dr. Grant accepted the position of Chair of Anatomy at the University of Toronto. He stressed the value of a “clean” dissection, with the structures well defined. This required the delicate touch of a sharp scalpel, and students soon learned that a dull tool was anathema. Instructive dissections were made available in the Anatomy Museum, a means of student review on which Dr. Grant placed a high priority. Many of these illustrations have been included in Grant’s Atlas of Anatomy. The first edition of the Atlas, published in 1943, was the first anatomical atlas to be published in North America.3 Grant’s Dissector pceded the Atlas in 1940.4 Dr. Grant remained at the University of Toronto until his retirement in 1956. At that time, he became Curator of the Anatomy Museum in the University. He also served as Visiting Professor of Anatomy at the University of California at Los Angeles, where he taught for 10 years. Dr. Grant died in 1973 of cancer. Through his teaching method, still psented in the Grant’s textbooks, Dr. Grant’s life interest- human anatomy-lives on. In their eulogy, colleagues and friends Ross MacKenzie and J. S. Thompson said: “Dr. Grant’s knowledge of anatomical fact was encyclopedic, and he enjoyed nothing better than sharing his knowledge with others, whether they were junior students or senior staff. While somewhat strict as a teacher, his quiet wit and boundless humanity never failed to impss. He was, in the very finest sense, a scholar and a gentleman.”1

    GRANTS_fm_new

    12/4/07

    12:21 PM

    Page vii

    Frontmatter Title

    vii

    GRANTS_fm_new

    12/4/07

    12:21 PM

    Page viii

    viii

    with full search capabilities as well as zoom and compare features, as well as selected video clips from the best-selling Acland’s DVD Atlas of Human Anatomy collection. Students can test themselves with 300 multiple choice questions, 95 “drag-and-drop” labeling exercises, and a sampling of Clinical Anatomy Flash Cards. For instructors, electronic ancillaries include an interactive atlas with slideshow and image-export functions, an image bank, and selected “dissection sequences” of plates.

    Preface

    We hope that you enjoy using this twelfth edition of Grant’s Atlas and that it becomes a trusted partner in your educational experience. We believe that this new edition safeguards the Atlas’s historical strengths while enhancing its usefulness to today’s students. Anne M.R. Agur Arthur F. Dalley II

    GRANTS_fm_new

    12/4/07

    12:21 PM

    Page ix

    Diana Alagna, BS, Branford Hall Career Institute, Southington, Connecticut Gary Allen, PhD, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada Gail Amort-Larson, MS, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada Alan W. Budenz, DDS, MS, MBA, Arthur A. Dugoni School of Dentistry, University of the Pacific, San Francisco, California Anne Burrows, PhD, Duquesne University, Pittsburgh, Pennsylvania Donald Fletcher, PhD, The Brody School of Medicine, East Carolina University, Greenville, South Carolina Patricia Jordan, PhD, St. George’s University, Grenada, West Indies Elizabeth Julian, Augusta Technical Institute, Augusta, Georgia H. Wayne Lambert, PhD, University Of Louisville, Louisville, Kentucky Hector Lopez, DO, University of North Texas Health Science Center, Texas College of Osteopathic Medicine, Fort Worth, Texas Brian MacPherson, PhD, University of Kentucky College of Medicine, Lexington, Kentucky Helen Pearson, PhD, Temple University School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Chellapilla Rao, PhD, St. George’s University School of Medicine, Grenada, West Indies Darlene Redenbach, PhD, University of British Columbia, Vancouver, Canada Heather Roberts, PhD, Sierra College, Rocklin, California R. Shane Tubbs, PhD, University of Alabama, Birmingham, Alabama Brad Wright, PhD, University of Vermont College of Medicine, Burlington, Vermont

    ix

    GRANTS_fm_new

    12/4/07

    12:21 PM

    Page x

    x

    Student Reviewers Geoffrey Berbary, Texas A and M University, College Station, Texas Himanshu Bhatia, University Of Texas Health Sciences, Houston, Texas Joseph Feuerstein, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts David Ficco, Life University, Marietta, Georgia Eric Gross, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin Kathleen Hong, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts Patricia Johnson, Southwest College, Tempe, Arizona Richy Lee, Medical University of the Americas, Charlestown, Nevis, West Indies

    Acknowledgments

    Sharon Phillips, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts Karen Weinshelbaum, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York Joshua Weissman, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts Heather Willis, The Brody School of Medicine, East Carolina University, Greenville, South Carolina We hope that readers and reviewers will find many of their suggestions incorporated into the twelfth edition and will continue to provide their valuable input. Anne M.R. Agur Arthur F. Dalley II

    GRANTS_fm_new

    12/4/07

    12:21 PM

    Page xi

    contents Preface Kidneys 164 Lumbar Plexus 172 Diaphragm 174 Abdominal Aorta and Inferior Vena Cava 175 Autonomic Innervation 176 Lymphatic Drainage 182 Sectional Anatomy and Imaging 186

    Dr. John Charles Boileau Grant vi Preface vii Acknowledgments ix List of Tables xiii Table and Figure Credits xiv References xvi

    1

    2

    3

    Pelvis and Perineum

    4

    Back

    Thorax

    1 Pectoral Region 2 Breast 4 Bony Thorax and Joints 10 Thoracic Wall 17 Thoracic Contents 25 Pleural Cavities 28 Mediastinum 29 Lungs and Pleura 30 Bronchi and Bronchopulmonary Segments 36 Innervation and Lymphatic Drainage of Lungs 42 External Heart 44 Coronary Vessels 52 Internal Heart and Valves 56 Conducting System of Heart 64 Pericardial Sac 65 Superior Mediastinum and Great Vessels 66 Diaphragm 73 Posterior Thorax 74 Overview of Autonomic Innervation 84 Overview of Lymphatic Drainage of Thorax 86 Sectional Anatomy and Imaging 88

    Abdomen

    95 Overview 96 Anterolateral Abdominal Wall 98 Inguinal Region 106 Testis 116 Peritoneum and Peritoneal Cavity 118 Digestive System 128 Stomach 129 Pancreas, Duodenum, and Spleen 131 Intestines 136 Liver and Gallbladder 146 Biliary Ducts 156 Portal Venous System 160 Posterior Abdominal Wall 162

    193 Pelvic Girdle 194 Ligaments of Pelvic Girdle 200 Floor and Walls of Pelvis 202 Sacral and Coccygeal Plexuses 206 Peritoneal Reflections in Pelvis 208 Rectum and Anal Canal 210 Organs of Male Pelvis 216 Vessels of Male Pelvis 224 Lymphatic Drainage of Male Pelvis and Perineum 228 Innervation of Male Pelvic Organs 230 Organs of Female Pelvis 232 Vessels of Female Pelvis 240 Lymphatic Drainage of Female Pelvis and Perineum 244 Innervation of Female Pelvic Organs 246 Subperitoneal Region of Pelvis 250 Surface Anatomy of Perineum 252 Overview of Male and Female Perineum 254 Male Perineum 261 Female Perineum 269 Imaging of Pelvis and Perineum 276 285 Overview of Vertebral Column 286 Cervical Spine 294 Craniovertebral Joints 298 Thoracic Spine 300 Lumbar Spine 302 Ligaments and Intervertebral Discs 304 Vertebral Venous Plexuses 309 Bones, Joints, and Ligaments of Pelvic Girdle 310 Anomalies of Vertebrae 318 Muscles of Back 320 Suboccipital Region 330 Spinal Cord and Meninges 334 Components of Spinal Nerves 343 Dermatomes and Myotomes 348 Imaging of Vertebral Column 350

    xi xi

    GRANTS_fm_new

    12/4/07

    12:21 PM

    Page xii

    xii x

    5

    6

    7

    Frontmatter Contents Title

    Lower Limb

    353 Systemic Overview of Lower Limb 354 Bones 355 Nerves 356 Blood Vessels 362 Lymphatics 366 Musculofascial Compartments 368 Retroinguinal Passage and Femoral Triangle 370 Anterior and Medial Compartments of Thigh 374 Lateral Thigh 383 Gluteal Region and Posterior Compartment of Thigh 384 Hip Joint 394 Knee Region 402 Knee Joint 408 Anterior and Lateral Compartments of Leg, Dorsum of Foot 422 Posterior Compartment of Leg 432 Tibiofibular Joints 442 Sole of Foot 443 Ankle, Subtalar, and Foot Joints 448 Arches of Foot 466 Bony Anomalies 467 Imaging and Sectional Anatomy 468

    Blood Supply of Brain 646 Orbit and Eyeball 650 Parotid Region 662 Temporal Region and Infratemporal Fossa 664 Temporomandibular Joint 672 Tongue 676 Palate 682 Teeth 685 Nose, Paranasal Sinuses, and Pterygopalatine Fossa 690 Ear 703 Lymphatic Drainage of Head 716 Autonomic Innervation of Head 717 Imaging of Head 718 Neuroanatomy: Overview and Ventricular System 722 Telencephalon (Cerebrum) and Diencephalon 725 Brainstem and Cerebellum 734 Imaging of Brain 740

    8

    Neck

    9

    Cranial Nerves

    Upper Limb

    475 Systemic Overview of Upper Limb 476 Bones 476 Nerves 480 Blood Vessels 486 Musculofascial Compartments 492 Pectoral Region 494 Axilla, Axillary Vessels, and Brachial Plexus 501 Scapular Region and Superficial Back 512 Arm and Rotator Cuff 516 Joints of Shoulder Region 530 Elbow Region 538 Elbow Joint 544 Anterior Aspect of Forearm 550 Anterior Aspect of Wrist and Palm of Hand 558 Posterior Aspect of Forearm 574 Posterior Aspect of Wrist and Dorsum of Hand 578 Lateral Aspect of Wrist and Hand 584 Medial Aspect of Wrist and Hand 587 Bones and Joints of Wrist and Hand 588 Function of Hand: Grips, Pinches, and Thumb Movements 596 Imaging and Sectional Anatomy 598

    Head

    607 Cranium 608 Face and Scalp 626 Circulation and Innervation of Cranial Cavity 632 Meninges and Meningeal Spaces 636 Cranial Base and Cranial Nerves 640

    745 Subcutaneous Structures and Cervical Fascia 746 Skeleton of Neck 750 Regions of Neck 752 Lateral Region (Posterior Triangle) of Neck 754 Anterior Region (Anterior Triangle) of Neck 758 Neurovascular Structures of Neck 762 Visceral Compartment of Neck 768 Root and Prevertebral Region of Neck 772 Submandibular Region and Floor of Mouth 778 Posterior Cervical Region 783 Pharynx 786 Isthmus of Fauces 792 Larynx 798 Sectional Anatomy and Imaging of Neck 806

    811 Overview of Cranial Nerves 812 Cranial Nerve Nuclei 816 Cranial Nerve I: Olfactory 818 Cranial Nerve II: Optic 819 Cranial Nerves III, IV, and VI: Oculomotor, Trochlear, and Abducent 821 Cranial Nerve V: Trigeminal 824 Cranial Nerve VII: Facial 830 Cranial Nerve VIII: Vestibulocochlear 832 Cranial Nerve IX: Glossopharyngeal 834 Cranial Nerve X: Vagus 836 Cranial Nerve XI: Spinal Accessory 838 Cranial Nerve XII: Hypoglossal 839 Summary of Autonomic Ganglia of Head 840 Summary of Cranial Nerve Lesions 841 Sectional Imaging of Cranial Nerves 842

    Index

    845

    GRANTS_fm_new

    12/4/07

    12:21 PM

    Page xiii

    List of Preface Tables 1

    Thorax

    6.4 Axilla, Axillary Vessels, and Brachial Plexus 507 6.5 Superficial Back (Posterior Axioappendicular) and Deltoid Muscles 513 6.6 Movements of Scapula 515 6.7 Deep Scapulohumeral/Shoulder Muscles 517 6.8 Arm Muscles 520 6.9 Arteries of Forearm 550 6.10 Muscles of Anterior Surface of the Forearm 553 6.11 Muscles of Hand 565 6.12 Arteries of Hand 573 6.13 Muscles of Posterior Surface of the Forearm 575

    1.1 Muscles of Thoracic Wall 21 1.2 Muscles of Respiration 24 1.3 Surface Markings of Parietal Pleura and Surface Markings of Lungs Covered with Visceral Pleura 31

    2

    ABDOMEN 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

    3

    Principal Muscles of Anterolateral Abdominal Wall 104 Structures Forming the Inguinal Canal 108 Parts and Relationships of Duodenum 133 Schema of Terminology for Subpisions of the Liver 151 Principal Muscles of Posterior Abdominal Wall 172 Autonomic Innervation of the Abdominal Viscera (Splanchic Nerves) 179

    7

    7.1 Main Muscles of Facial Expssion 629 7.2 Nerves of Face and Scalp 631 7.3 Arteries of Face and Scalp 632 7.4 Veins of Face 633 7.5 Arterial Supply to the Brain 647 7.6 Arteries of Orbit 657 7.7 Muscles of Orbit 658 7.8 Actions of Muscles of the Orbit Starting From Primary Position 659 7.9 Muscles of Mastication (Acting on Temporomandibular Joint) 672 7.10 Movements of the Temporomandibular Joint 673 7.11 Muscles of Tongue 677 7.12 Muscles of Soft Palate 684 7.13 Primary and Secondary Dentition 689

    pelvis and perineum 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

    Differences Between Male and Female Pelves 198 Muscles of Pelvic Walls and Floor 203 Nerves of Sacral and Coccygeal Plexuses 207 Arteries of Male Pelvis 225 Lymphatic Drainage of the Male Pelvis and Perineum 229 Effect of Sympathetic and Parasympathetic Stimulation on the Urinary Tract, Genital System, and Rectum 230 3.7 Arteries of Female Pelvis 243 3.8 Lymphatic Drainage of the Structures of the Female Pelvis and Perineum 245 3.9 Muscles of Perineum 256

    4

    back 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

    5

    Typical Cervical Vertebrae (C3-C7) 294 Thoracic Vertebrae 300 Lumbar Vertebrae 302 Intrinsic Back Muscles 329 Muscles of the Atlanto-Occipital and Atlantoaxial Joints 332

    6

    8

    upper limb 6.1 Cutaneous Nerves of Upper Limb 485 6.2 Anterior Axioappendicular Muscles 499 6.3 Arteries of Proximal Upper Limb (Shoulder Region and Arm) 505

    Neck 8.1 Platysma 746 8.2 Cervical Regions and Contents 752 8.3 Sternocleidomastoid and Trapezius 753 8.4 Suprahyoid and Infrahyoid Muscles 761 8.5 Arteries of the Neck 764 8.6 Anterior Vertebral Muscles 774 8.7 Lateral Vertebral Muscles 777 8.8 Muscles of Posterior Cervical Region 783 8.9 Muscles of Pharynx 788 8.10 Muscles of Larynx 802

    lower limb 5.1 Motor Nerves of Lower Limb 358 5.2 Muscles of Anterior Thigh 377 5.3 Muscles of Medial Thigh 378 5.4 Muscles of Gluteal Region 386 5.5 Muscles of Posterior Thigh (Hamstring) 387 5.6 Nerves of Gluteal Region 392 5.7 Arteries of Gluteal Region and Posterior Thigh 393 5.8 Bursae Around Knee 415 5.9 Muscles of the Anterior Compartment of Leg 423 5.10 Common, Superficial, and Deep Fibular Nerves 424 5.11 Arterial Supply to Dorsum of Foot 427 5.12 Muscles of the Lateral Compartment of Leg 429 5.13 Muscles of the Posterior Compartment of Leg 432 5.14 Arterial Supply of Leg and Foot 441 5.15 Muscles in Sole of Foot-First Layer 444 5.16 Muscles in Sole of Foot-Second Layer 445 5.17 Muscles in Sole of Foot-Third Layer 446 5.18 Muscles in Sole of Foot-Fourth Layer 447 5.19 Joints of Foot 460

    head

    9

    Cranial Nerves 9.1 9.2 9.3 9.4

    Summary of Cranial Nerves 815 Olfactory Nerve (CN I) 818 Optic Nerve (CN II) 819 Oculomotor (CN III), Trochlear (CN IV), and Abducent (CN VI) Nerves 822 9.5 Trigeminal Nerve (CN V) 824 9.6 Branches of Ophthalmic Nerve (CN V1) 825 9.7 Branches of Maxillary Nerve (CN V2) 826 9.8 Branches of Mandibular Nerve (CN V3) 828 9.9 Facial Nerve (CN VII), Including Motor Root and Intermediate Nerve 830 9.10 Vestibulocochlear Nerve (CN VIII) 832 9.11 Glossopharyngeal Nerve (CN IX) 834 9.12 Vagus Nerve (CN X) 837 9.13 Spinal Accessory Nerve (CN XI) 838 9.14 Hypoglossal Nerve (CN XII) 839 9.15 Autonomic Ganglia of the Head 840 9.16 Summary of Cranial Nerve Lesions 841 xiii

    GRANTS_fm_new

    12/4/07

    12:21 PM

    Page xiv

    Table and Preface p credits Note: A list of the table and p sources for this book from pvious editions of Clinically Oriented Anatomy, Grant’s Atlas, and Essential Clinical Anatomy can be found online at http://thepoint.lww.com/grantsatlas. CHAPTER 1 1.5AB Courtesy of Dr. K. Bukhanov, University of Toronto, Canada 1.5C Dean D, Herbener TE. Cross-Sectional Human Anatomy, 2000:25 (Plate 2.9). 1.23 Courtesy of Dr. E.L. Lansdown, University of Toronto, Canada 1.33A Courtesy of Dr. D.E. Sanders, University of Toronto, Canada 1.33B Courtesy of Dr. S. Herman, University of Toronto, Canada 1.33C Courtesy of Dr. E.L. Lansdown, University of Toronto, Canada 1.36 Courtesy of I. Verschuur, Joint Department of Medical Imaging, UHN/Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada 1.41B&D Courtesy of I. Verschuur, Joint Department of Medical Imaging, UHN/Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada 1.46C Courtesy of I. Verschuur, Joint Department of Medical Imaging, UHN/Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada 1.47B&D Courtesy of I. Morrow, University of Manitoba, Canada 1.48B Courtesy of Dr. J. Heslin, Toronto, Canada 1.52B Courtesy of I. Verschuur, Joint Department of Medical Imaging, UHN/Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada 1.55AB Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed, 2006:170 (Fig. 1.55). A is based on Torrent-Guasp F, Buckberg GD, Clemente C et al. The Structure and Function of the Helical Heart and Its Buttress Wrapping. I. The normal macroscopic structure of the heart. Sem. Thor. Cardiovasc Surgery. 13 (4): 301-319, 2001. 1.58B Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography. 5th ed, 2005:116. 1.66B Courtesy of Dr. E.L. Lansdown, University of Toronto, Canada 1.81A-F MRIs courtesy of Dr. M.A. Haider, University of Toronto, Canada 1.82A-C MRIs courtesy of Dr. M.A. Haider, University of Toronto, Canada 1.83AB MRIs courtesy of Dr. M.A. Haider, University of Toronto, Canada 1.85A-F Courtesy of I. Verschuur, Joint Department of Medical Imaging, UHN/Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada CHAPTER 2 2.22B MRI courtesy of Dr. M.A. Haider, University of Toronto, Canada 2.31 Courtesy of Dr. J. Heslin, Toronto, Canada 2.32A, C, D Courtesy of Dr. E.L. Lansdown, University of Toronto, Canada 2.32B Courtesy of Dr. J. Heslin, Toronto, Canada 2.37A Courtesy of Dr. C.S. Ho, University of Toronto, Canada 2.37B Courtesy of Dr. E.L. Lansdown, University of Toronto, Canada

    xiv

    2.40A Courtesy of Dr. E.L. Lansdown, University of Toronto, Canada 2.40B Courtesy of Dr. J. Heslin, Toronto, Canada 2.42 Courtesy of Dr. K. Sniderman, University of Toronto, Canada 2.48B Courtesy of A. M. Arenson, University of Toronto, Canada 2.54D Courtesy of Dr. G.B. Haber, University of Toronto, Canada 2.56AB Courtesy of Dr. J. Heslin, Toronto, Canada 2.58AB Courtesy of Dr. G.B. Haber, University of Toronto, Canada 2.61B Radiograph courtesy of G.B.Haber, University of Toronto, Canada; photo courtesy of Mission Hospital Regional Center, Mission Viejo, California 2.65B Courtesy of M. Asch, University of Toronto, Canada 2.67B Courtesy of E.L. Lansdown, University of Toronto, Canada 2.68B (right) Courtesy of M. Asch, University of Toronto, Canada 2.85A, C, D Courtesy of Dr. M.A. Haider, University of Toronto, Canada 2.85B The Visible Human Project; National Library of Medicine; Visible Man Image number 1499. 2.86A, B, C Courtesy of Dr. M.A. Haider, University of Toronto, Canada 2.86D The Visible Human Project; National Library of Medicine; Visible Man Image number 1625. 2.87A-D Courtesy of Dr. M.A. Haider, University of Toronto, Canada 2.88A-D Courtesy of Dr. M.A. Haider, University of Toronto, Canada 2.89A-C Ultrasounds courtesy of A.M. Arenson, University of Toronto, Canada. 2.89D, F Courtesy of J. Lai, University of Toronto, Canada 2.86E, G Dean D, Herbener TE. Cross Sectional Human Anatomy, 2000:45,53 (Plates 3.9, 3.13)

    CHAPTER 4 4.1B Courtesy of D. Salonen, University of Toronto, Canada 4.7B, D, F, 4.8E Courtesy of Drs. E. Becker and P. Bobechko, University of Toronto, Canada 4.8C&D Courtesy of E. Becker, University of Toronto, Canada 4.11A, B Courtesy of J. Heslin, Unitersity of Toronto, Canada 4.11C, D Courtesy of D. Armstrong, University of Toronto, Canada 4.12C Courtesy of D. Salonen, University of Toronto, Canada 4.40C Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2003:92 (Fig. 3.40) 4.49B Courtesy of D. Salonen, University of Toronto, Canada 4.54AB Courtesy of The Visible Human Project; National Library of Medicine; Visible Man 1168. 4.54C Courtesy of D. Armstrong, University of Toronto, Canada 4.55A, B Courtesy of The Visible Human Project; National Library of Medicine; Visible Man 1715. 4.56A, B Courtesy of The Visible Human Project; National Library of Medicine; Visible Man 1805. 4.57A-D Courtesy of D. Salonen, University of Toronto, Canada

    CHAPTER 3 3.26A-C Ultrasounds courtesy of Dr. A. Toi, University of Toronto, Canada 3.36D Courtesy of E.L. Lansdown, University of Toronto, Canada 3.36E From Sadler TW. Langman’s Medical Embryology. 10th ed, 2006:92 (Fig. 7.5) 3.66A-D Courtesy of Dr. M.A. Haider, University of Toronto, Canada 3.66E Courtesy of The Visible Human Project; National Library of Medicine; Visible Man Image number 1940 3.67 Uflacker R. Atlas of Vascular Anatomy: An Angiographic Approach, 1997:611. 3.68A-C Courtesy of Dr. M.A. Haider, University of Toronto, Canada 3.69 MRIs courtesy of Dr. M.A. Haider, University of Toronto, Canada 3.70A-G MRIs courtesy of Dr. M.A. Haider, University of Toronto, Canada; sectioned specimens from The Visible Human Project; National

    CHAPTER 5 5.7A-D A and B are based on Fender FA. Foerster’s scheme of the dermatomes. Arch Neurol Psychiatry 1939; 41:699. C and D are based on Keefan JJ, Garrett FD. The segmental distribution of the cutaneous nerves in the limbs of man. Anat Rec 1948;102:409 5.11B Roche Lexicon Medizin. 4th Ed. Munich: Urban & Schwarzenberg, 1998. (Appeared in Moore KL, Dalley AF. Clincally Oriented Anatomy. 4th Ed., 1999:527.) 5.13B Courtesy of Dr. E.L. Lansdown, University of Toronto, Canada 5.32A Courtesy of E. Becker, University of Toronto, Canada 5.32 C Daffner RH. Clinical Radiology: The Essentials. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993:491 (Fig. 11.99) 5.33B Courtesy of Dr. D. Salonen, University of Toronto, Canada 5.46 (inset at page bottom) Roche Lexicon Medizin. 4th Ed. Munich: Urban & Schwarzenberg, 1998.

    Library of Medicine; Visible Woman Image numbers 1870 and 1895 3.71AB Courtesy of Dr. M.A. Haider, University of Toronto, Canada. 3.72A-D Ultrasounds courtesy of A.M. Arenson, University of Toronto, Canada 3.73D Reprinted with permission from Stuart GCE, Reid DF. Diagnostic studies. In Copeland LJ (ed.): Textbook of Gynecology. Philadelphia, WB Saunders, 1993.

    GRANTS_fm_new

    12/4/07

    12:21 PM

    Page xv

    xv

    Table and Figure Credits

    (Appeared in Moore KL, Dalley AF. and Clincally Oriented Anatomy. 5 Ed., 2006:699.) 5.49A, B Courtesy of Dr. P. Bobechko, University of Toronto, Canada 5.49C Courtesy of Dr. D. Salonen, University of Toronto, Canada 5.50B&C Courtesy of Dr. D. Salonen, University of Toronto, Canada 5.51 Courtesy of Dr. P. Bobechko, University of Toronto, Canada 5.52B, C Courtesy of Dr. D. Salonen, University of Toronto, Canada 5.57C, D Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2002:352,354 (Figs. 10.16 & 10.18) 5.64A Courtesy of Dr. D. K. Sniderman, University of Toronto, Canada 5.71B, 5.76A Courtesy of Dr. E. Becker, University of Toronto, Canada 5.76B Courtesy of Dr. P. Bobechko, University of Toronto, Canada 5.77B Courtesy of E. Becker, University of Toronto, Canada 5.79B Courtesy of Dr. W. Kucharczyk, University of Toronto, Canada 5.80B Courtesy of Dr. W. Kucharczyk, University of Toronto, Canada 5.88C Courtesy of Dr. P. Bobechko, University of Toronto, Canada 5.89B, D Courtesy of P. Babyn, University of Toronto, Canada 5.90C Courtesy of The Visible Human Project; National Library of Medicine; Visible Man 2105. 5.90D, E, F MRIs courtesy of Dr. D. Salonen, University of Toronto, Canada 5.91C Courtesy of The Visible Human Project; National Library of Medicine; Visible Man 2551. 5.91D, E, F MRIs courtesy of Dr. D. Salonen, University of Toronto, Canada Table 5.2 A-D Modified from Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2002:301 (Plate 9.2). Table 5.2 E, H Modified from Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2002:280,312 (Figs. 8.10, 9.10) Table 5.13 Clay JH and Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2002:362,364 (Figs. 10.28, 10.30) CHAPTER 6 6.5A, B Based on Fender FA. Foerster’s scheme of the dermatomes. Arch Neurol Psychiatry 1939;41:688. (Appeared in Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 4th ed, 1999:682,683.) 6.5C, D Based on Keegan JJ, Garrett FD. The segmental distribution of the cutaneous nerves in the limbs of man. Anat Rec 1948;102:409 6.17A-E Modified from Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2002:120,124,119,149 (Figs. 4.4, 4.9, 4.1, 4.49) 6.22C Courtesy of D. Armstrong, University of Toronto, Canada 6.30B&D Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2002:144,138 (Figs. 4.44, 4.33) 6.44A Courtesy of E. Becker, University of Toronto, Canada 6.44 C, E Courtesy of D. Salonen, University of Toronto, Canada 6.44 D Courtesy of R. Leekam, University of Toronto and West End Diagnostic Imaging, Canada 6.49C Courtesy of E. Becker, University of Toronto, Canada

    6.50 Radiographs courtesy of J. Heslin, Toronto, Canada; 6.51B Courtesy of D. Salonen, University of Toronto, Canada 6.52B Courtesy of E. Becker, University of Toronto, Canada 6.55A Courtesy of K. Sniderman, University of Toronto, Canada 6.57A, 6.58A, 6.59A, 6.60A Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2002:170 (Plate 5.3) 6.66ABCD Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2002:174 (Plate 5.55) 6.72A Courtesy of D. Armstrong, University of Toronto, Canada 6.78F Courtesy of E. Becker, University of Toronto, Canada 6.81A, B Courtesy of E. Becker, University of Toronto, Canada 6.82B Courtesy of D. Armstrong, University of Toronto, Canada 6.89L Courtesy of D. Armstrong, University of Toronto, Canada 6.90B-D Courtesy of D. Salonen, University of Toronto, Canada 6.91C-E Courtesy of D. Salonen, University of Toronto, Canada 6.92A-C Courtesy of D. Salonen, University of Toronto, Canada 6.93 B Courtesy of R. Leekam, University of Toronto and West End Diagnostic Imaging, Canada Table 6.5 Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2002:113,136,132 (Plates 4.4, 4.31, 4.24) Table 6.8 Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2002:170,171,173,179 (Plates 5.3, 5.4, 5.6, and Fig. 5.1) Table 6.13 3&4 Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2002:127 (Plate 5.5) CHAPTER 7 7.1B, E&F Courtesy of Dr. D. Armstrong, University of Toronto, Canada 7.7A, B Courtesy of Dr. E. Becker, University of Toronto, Canada 7.29A-C Courtesy of Dr. D. Armstrong, University of Toronto, Canada 7.30A&B Courtesy of I. Verschuur, Joint Department of Medical Imaging, UHN/Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada 7.33C Courtesy of Dr. W. Kucharczyk, University of Toronto, Canada 7.35C Courtesy of Dr. W. Kucharczyk, University of Toronto, Canada 7.38A Courtesy of J.R. Buncic, University of Toronto, Canada 7.46 CTs and MRIs from Langland OE, Langlais RP, Preece JW. Principles of Dental Imaging, 2002:278 (Figs. 11.32A, B; 11.33A, B). 7.53A Langland OE, Langlais RP, Preece JW. Principles of Dental Imaging, 2002:334 (Fig. 14.1). 7.53B Courtesy of M.J. Phatoah, University of Toronto, Canada. 7.54E Courtesy of Dr. B. Libgott, Division of Anatomy/Department of Surgery, University of Toronto, Ontario, Canada 7.55B, C Woelfel JB, Scheid RC. Dental Anatomy: Its Relevance to Dentistry. 6th ed, 2002:86,46 (Figs. 3.5, 1.29). 7.64B Courtesy of D. Armstrong, University of Toronto, Canada 7.64C Courtesy of E. Becker, University of Toronto, Canada

    7.65C Courtesy of E. Becker, University of Toronto, Canada 7.67D Courtesy of Dr. E. Becker, University of Toronto, Canada 7.71D Courtesy of Welch Allen, Inc. Skaneateles Falls, NY. (Appeared in Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 4th ed, 1999:966 (Fig. 8.2) 7.81B Courtesy of W. Kucharczyk, University of Toronto, Canada 7.81C, D Courtesy of W. Kucharczyk, University of Toronto, Canada 7.82B Courtesy of Dr. W. Kucharczyk, University of Toronto, Canada 7.83A-E All photos courtesy of The Visible Human Project; National Library of Medicine; Visible Man 1107 and 1168. 7.86-7.89, 7.91, 7.92B, C, 7.93 Colorized from photographs provided courtesy of Dr. C.G. Smith, which appears in Smith CG. Serial Dissections of the Human Brain. Baltimore: Urban & Schwarzenber, Inc. and Toronto: Gage Publishing Ltd., 1981 (© Carlton G. Smith) 7.90A-F MRIs courtesy of Dr. D. Armstrong, University of Toronto, Canada 7.94A-E MRIs courtesy of Dr. D. Armstrong, University of Toronto, Canada 7.95A-F MRIs courtesy of Dr. D. Armstrong, University of Toronto, Canada 7.96A-C MRIs courtesy of Dr. D. Armstrong, University of Toronto, Canada Table 7.9 Illustrations from Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2002:76,74,79 (Figs.3.17, 3.15, 3.19). Table 7.12 (bottom left illustration) Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment, 2002:80 (Fig. 3.22). CHAPTER 8 8.4B Courtesy of J. Heslin, University of Toronto, Canada 8.18B Modified from Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2003:92 (Fig. 3.40) 8.25B From Liebgott B. The Anatomical Basis of Dentistry. Philadelphia, PA: Mosby, 1982. 8.31A Rohen JW, Yokochi C, Lutjen-DrecollE, Romrell LJ. Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body. 5th ed, 2002. 8.31C Courtesy of Dr. D. Salonen, University of Toronto, Canada. 8.34A-C Courtesy of Dr. D. Salonen, University of Toronto, Canada; 8.36B Courtesy of Dr. E. Becker, University of Toronto, Canada 8.37 Photo courtesy of Acuson Corporation, Mt. View, California Table 8.3 Modified from Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2003:90,91 (Figs. 3.36, 3.48) Table 8.4 Modified from Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2003:88 (Fig. 3.34) Table 8.5B Courtesy of Dr. D. Armstrong, University of Toronto, Canada Table 8.7 Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2003:101,128 (Figs. 3.53, 4.17) Table 8.8A-D Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2003:96,100,104 (Figs. 3.48, 3.52, 3.56) CHAPTER 9 9.6A-F Courtesy of Dr. W. Kucharczyk, University of Toronto, Canada 9.7A-C Photos courtesy of Dr. W. Kucharczyk, University of Toronto, Canada

    GRANTS_fm_new

    12/4/07

    12:21 PM

    Page xvi

    references Photograph of Dr. J. C. B. Grant courtesy of Dr. C. G. Smith.

    Chapter 2

    REFERENCES

    (Fig. 2.49) Couinaud C. Lobes et segments hepatiques: Note sur l’architecture anatomique et chirurgicale du foie. Presse Med 1954;62:709.

    Tribute to Dr. Grant 1. Robinson C. Canadian Medical Lives: J.C. Boileau Grant: Anatomist Extraordinary. Markham, Ontario, Canada: Associated Medical Services Inc./Fithzenry & Whiteside, 1993. 2. Grant JCB. A Method of Anatomy, Descriptive and Deductive. Baltimore: Williams & Wilkins Co., 1937. (11th edition, J. Basmajian and C. Slonecker, 1989) 3. Grant JCB. Grant’s Atlas of Anatomy. Baltimore: Williams & Wilkins Co., 1943 (10th Edition, A. Agur and L. Ming, 1999) 4. Grant JCB, Cates HA. Grant’s Dissector (A Handbook for Dissectors). Baltimore: Williams & Wilkins Co., 1940 (12th edition, E.K. Sauerland, 1999)

    (Fig. 2.49) Healy JE, Schroy PC. Anatomy of the biliary ducts within the human liver: Analysis of the pvailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts. Arch Surg 1953;66:599. (Fig. 2.89B) Campbell M. Ureteral reduplication (double ureter). Urology. Vol.1. Philadelphia: WB Saunders, 1954:309. Chapter 3 (Fig. 3.43A) Oelrich TM. The urethral sphincter muscle in the male. Am J Anat 1980;158:229. (Fig. 3.43B) Oelrich TM. The striated urogenital sphincter muscle in the female. Anat Rec 1983;205:223. Chapter 4

    Chapter 1 (Fig. 1.51) Anson BH. The aortic arch and its branches. Cardiology. New York: McGraw-Hill, vol 1: 1963.

    xvi

    (Fig. 4.48A) Jit I, Charnakia VM. The vertebral level of the termination of the spinal cord. J Anat Soc India 1959;8:93.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:28 PM

    Page 1

    C H A P T E R

    1

    Thorax

    I

    Pectoral Region 2

    I

    Breast 4

    I

    Bony Thorax and Joints 10

    I

    Thoracic Wall 17

    I

    Thoracic Contents 25

    I

    Pleural Cavities 28

    I

    Mediastinum 29

    I

    Lungs and Pleura 30

    I

    Bronchi and Bronchopulmonary Segments 36

    I

    Innervation and Lymphatic Drainage of Lungs 42

    I

    External Heart 44

    I

    Coronary Vessels 52

    I

    Internal Heart and Valves 56

    I

    Conduction System of Heart 64

    I

    Pericardial Sac 65

    I

    Superior Mediastinum and Great Vessels 66

    I

    Diaphragm 73

    I

    Posterior Thorax 74

    I

    Overview of Autonomic Innervation 84

    I

    Overview of Lymphatic Drainage of Thorax 86

    I

    Sectional Anatomy and Imaging 88

    1

    97070_CH_01

    2

    11/15/07

    1:28 PM

    Page 2

    PECTORAL REGION

    1 / Thorax

    Suprasternal (jugular) notch Clavicular head of pectoralis major

    Clavicle

    Deltoid

    Anterior axillary fold Sternum

    Posterior axillary fold Axillary fossa

    Sternocostal head of pectoralis major

    Xiphoid process

    Serratus anterior External oblique

    Anterior View Rectus abdominis

    1.1

    Linea alba

    Surface anatomy of male pectoral region

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:28 PM

    Page 3

    PECTORAL REGION

    1 / Thorax

    3

    Supraclavicular nerves (C3 and C4)

    Clavicle Platysma Clavipectoral (deltopectoral) triangle Cephalic vein Skin Clavicular head Pectoralis major

    Pectoral fascia covering pectoralis major Sternocostal head Intercostobrachial nerve (T2) Subcutaneous tissue

    Lateral mammary and posterior branches of lateral pectoral cutaneous nerves (T3 to T6) (from intercostal nerves) Lateral mammary branches of lateral pectoral cutaneous branches of intercostal nerves

    Medial mammary branches of anterior pectoral cutaneous branches of intercostal nerves

    Serratus anterior

    Costal cartilage of 6th rib External oblique Anterior View

    1.11.2

    Superficial dissection, male pectoral region

    * The platysma muscle, which descends to the 2nd or 3rd rib, is cut short on the right side of the specimen; together with the supraclavicular nerves, it is reflected on the left side. * The thin pectoral fascia covers the pectoralis major. * The clavicle lies deep to the subcutaneous tissue and the platysma muscle. * The cephalic vein passes deeply in the clavipectoral (deltopectoral) triangle to join the axillary vein. * Supraclavicular (C3 and C4) and upper thoracic nerves (T2 to T6) supply cutaneous innervation to the pectoral region. * The clavipectoral (deltopectoral) triangle, bounded by the clavicle superiorly, the deltoid muscle laterally, and the clavicular head of the pectoralis major muscle medially, underlies a surface depssion called the infraclavicular fossa.

    97070_CH_01

    4

    11/15/07

    1:28 PM

    Page 4

    1 / Thorax

    BREAST

    Clavicle

    Clavicle Pectoral fascia

    Deltoid Cephalic vein

    Subcutaneous tissue

    Pectoralis major Latissimus dorsi Pectoralis major

    Suspensory ligaments of breast Lactiferous duct Lactiferous sinus Axillary process (tail) of breast Fat Areola Serratus anterior

    Anterior View

    1.3

    Superficial dissection, female pectoral region

    * On the specimen’s right side, the skin is removed; on the left side, the breast is sagittally sectioned. * The breast extends from the 2nd to the 6th ribs. The axillary process (tail) of the breast consists of glandular tissue projecting toward the axilla. * The region of loose connective tissue between the pectoral fascia and the deep surface of the breast, the retromammary bursa, permits the breast to move on the deep fascia. * Interference with the lymphatic drainage by cancer may cause lymphedema (edema, excess fluid in the subcutaneous tissue), which in turn may result in deviation of the nipple and a leathery, thickened appearance of the breast skin. Prominent (puffy) skin between dimpled pores may develop, which gives the skin an orange-peel appearance (peau d’orange sign). Larger dimples may form if pulled by cancerous invasion of the suspensory ligaments of the breast.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:28 PM

    Page 5

    1 / Thorax

    5

    BREAST

    Areas from which fat has been removed

    Suspensory ligament of breast Lobules of fat Suspensory ligament of breast

    Lactiferous ducts Nipple

    A. Anterior View

    Subcutaneous tissue

    Retromammary space (bursa)

    Suspensory ligaments of breast Glandular tissue within stroma

    1.4

    Female mammary gland

    Lactiferous duct

    Nipple

    Lactiferous sinus

    Fat

    B. Sagittal Section of Breast

    97070_CH_01

    6

    11/15/07

    1:28 PM

    Page 6

    1 / Thorax

    BREAST

    L

    P

    Orientation for Part A

    C

    Orientation for Part B

    B. Lateral View

    A. Superior View

    Structures in Part C: 1 4 5

    2

    4

    6

    3

    4 5

    5

    7

    8

    9

    7

    10 12

    8

    6

    11 7

    7

    6 8

    8

    7

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 7

    Nipple Lactiferous ducts Suspensory ligaments Left ventricle Right atrium Right lung Left lung Liver Inferior vena cava Esophagus Descending aorta T9 vertebra Corresponding rib numbers

    C. Inferior View

    1.5

    Imaging of breast

    A. Galactogram. Contrast has been injected into a lactiferous duct, outlining the branching pattern of its tributaries. Note the psence of a ductal cyst (C). B. Normal mammogram. Observe the connective tissue network of the breast. The stroma is radiopaque

    and changes with age and during lactation. Pectoralis major muscle (P) and an axillary lymph node (L) can also be seen. C. Axial computed tomographic (CT) scan at the level of the female breasts (T9 level).

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:28 PM

    Page 7

    1 / Thorax

    BREAST

    7

    Lateral mammary branch of lateral pectoral cutaneous branch of intercostal nerve T4

    Intercostobrachial nerves (T2 and T3)

    Pectoralis major

    Long thoracic nerve

    Nipple

    Serratus anterior

    Latissimus dorsi

    External oblique Posterior branches of lateral abdominal cutaneous nerves

    Anterior branches of lateral abdominal cutaneous nerves (T7, T8)

    A. Anterolateral View

    C5 T1

    C5

    C8

    T1 T2 T3

    T4

    T5 T6 T7 T9

    B. Anterolateral View

    T8

    1.6

    Bed of breast

    A. Muscles comprising bed of breast and cutaneous nerves. B. Dermatomes extending across bed of breast. Local anesthesia of an intercostal space (intercostal nerve block) is produced by injecting a local anesthetic agent around the intercostal nerves between the paravertebral line and the area of required anesthesia. Because any particular area of skin usually receives innervation from two adjacent nerves, considerable overlapping of contiguous dermatomes occurs. Therefore, complete loss of sensation usually does not occur unless two or more intercostal nerves are anesthetized.

    97070_CH_01

    8

    11/15/07

    1:28 PM

    Page 8

    1 / Thorax

    BREAST

    Axillary artery Lateral thoracic artery

    Clavicle

    Lateral mammary branches of lateral thoracic artery

    Subclavian artery

    Internal thoracic artery

    Perforating branches of internal thoracic artery

    Lateral mammary branches of lateral cutaneous branches of posterior intercostal arteries

    Medial mammary branches Anterior View

    1.7

    Arterial supply of the breast

    Arteries enter the breast from its superomedial and superolateral aspects; vessels also penetrate the deep surface of the breast. The blood supply is from the medial mammary branches of the internal thoracic artery, lateral mammary branches from the lateral thoracic artery, and lateral mammary branches of lateral cutaneous branches of the posterior intercostal arteries. The arteries branch profusely and anastomose with each other.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:28 PM

    Page 9

    1 / Thorax

    BREAST

    9

    Supraclavicular lymph nodes Subclavian lymphatic trunk Infraclavicular lymph nodes

    *Apical lymph node

    Jugular lymphatic trunk Left internal jugular vein

    Lymphatic vessel

    Right lymphatic duct

    *Central lymph nodes

    Bronchomediastinal lymphatic trunk

    Interpectoral lymph nodes

    *Humeral (lateral) lymph nodes

    *Pectoral (anterior) lymph nodes Parasternal lymph node

    *Subscapular (posterior) lymph nodes

    Subareolar lymphatic plexus

    *Axillary lymph nodes

    Anterior View

    1.8

    Lymphatic drainage of breast

    97070_CH_01

    10

    11/15/07

    1:28 PM

    Page 10

    1 / Thorax

    BONY THORAX AND JOINTS

    Jugular notch 1st thoracic vertebra

    Sternocostal synchondrosis of 1st rib

    Ribs:

    Clavicle

    1st

    2nd Scapula 3rd Manubrium 4th

    Manubriosternal joint (sternal angle)

    5th

    Body

    of sternum

    Xiphisternal joint

    6th

    Xiphoid process 7th Costochondral joint 8th Costal cartilage 9th

    8th rib 8th intercostal space

    10th 12th 11th

    Body of 12th thoracic vertebra

    Costal margin

    10th rib

    Infrasternal angle

    A. Anterior View

    1.9

    Bony thorax

    * The skeleton of the thorax consists of 12 thoracic vertebrae, 12 pairs of ribs and costal cartilages, and the sternum. * Anteriorly, forming the costal margin, the superior seven costal cartilages articulate with the sternum; the 8th, 9th, and 10th cartilages articulate with the cartilage above; the 11th and 12th are “floating” ribs, i.e., their cartilages do not articulate anteriorly. * The clavicle lies over the anterosuperior aspect of the 1st rib, making it difficult to palpate. * The 2nd rib is easy to locate because its costal cartilage articulates with the sternum at the sternal angle, located at the junction of the manubrium and body of the sternum. * The 3rd to 10th ribs can be palpated in sequence inferolaterally from the 2nd rib; the fused costal cartilages of the 7th to 10th ribs form the costal arch (margin), and the tips of the 11th and 12th ribs can be palpated posterolaterally.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:28 PM

    Page 11

    1 / Thorax

    BONY THORAX AND JOINTS

    1st thoracic vertebra

    Clavicle 1st rib

    Ribs: 1st

    Spine of scapula

    2nd

    3rd Scapula 4th

    5th Inferior angle of scapula

    7th rib

    6th

    Angle of the 9th rib

    7th

    8th

    9th intercostal space

    9th Floating (free) ribs (11 – 12)

    10th

    12th

    B. Posterior View

    1.91.9

    Spinous process of 1st lumbar vertebra

    11th

    Bony thorax (continued)

    * The superior thoracic aperture (thoracic inlet) is the doorway between the thoracic cavity and the neck region; it is bounded by the 1st thoracic vertebra, the 1st ribs and their cartilages, and the manubrium of the sternum. * Each rib articulates posteriorly with the vertebral column. * Posteriorly, all ribs angle inferiorly; anteriorly, the 3rd to 10th costal cartilages angle superiorly. * The scapula is suspended from the clavicle and crosses the 2nd to 7th ribs. * When clinicians refer to the superior thoracic aperture as the thoracic “outlet,” they are emphasizing the important nerves and arteries that pass through this aperture into the lower neck and upper limb. Hence, various types of thoracic outlet syndromes exist, such as the costoclavicular syndrome-pallor and coldness of the skin of the upper limb and diminished radial pulse-resulting from compssion of the subclavian artery between the clavicle and the 1st rib.

    11

    97070_CH_01

    12

    11/15/07

    1:28 PM

    Page 12

    1 / Thorax

    BONY THORAX AND JOINTS

    Cut edges of fibrous layer of joint capsule

    Jugular (suprasternal) notch

    Clavicular notch

    Synovial membrane

    1st costal cartilage

    Articular cavities of sternoclavicular joint

    Clavicular notch Costal notches: 1st

    Articular disc Manubrium

    Anterior sternoclavicular ligament

    Manubriosternal joint (sternal angle)

    Costal notches: 2nd

    Interclavicular ligament

    Manubrium

    Clavicle Sternal angle Body (sternebrae):

    2nd Costoclavicular ligament

    1st 3rd

    1st costal cartilage

    Body of sternum

    3rd 2nd

    Manubrium

    B. Anterior View

    4th

    4th

    3rd

    Transverse ridge

    5th

    5th Xiphisternal joint

    6th 7th

    4th

    6th

    1st costal cartilage

    7th

    Xiphisternal joint

    Manubrium

    Xiphoid process Xiphoid process Manubriosternal joint

    C. Lateral View

    A. Anterior View Intra-articular ligament

    3rd costal cartilage covered with perichondrium

    Sternocostal joints Body of sternum

    Interchondral joint

    7th costal cartilage

    Anterior sternocostal radiate ligaments

    Anterior costoxiphoid ligament

    Interchondral ligament Xiphoid process

    D. Anterior View

    1.10

    Sternum and associated joints

    A. Parts of the anterior aspect of the sternum. B. Sternoclavicular joint. C. Features of the lateral aspect of the sternum. D. Sternocostal, manubriosternal, and interchondral joints. On the right side of the specimen, the cortex of the sternum and the external surface of the costal cartilages have been shaved away.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:28 PM

    Page 13

    1 / Thorax

    BONY THORAX AND JOINTS

    1st rib

    Single facet on head

    Grooves for: subclavian vein subclavian artery 2nd rib Scalene tubercle

    1st rib

    Superior facet Inferior facet

    Costal angle

    Head

    Neck

    6th rib

    B. Superior View

    Crest of neck Shaft: Internal surface

    Crest of head

    Tubercle

    Tubercle

    Head

    Neck

    Articular part Nonarticular part

    Shaft: External surface 8th rib

    2nd rib

    Costal groove Site of articulation with costal cartilage

    Tubercle for serratus anterior

    Head Single facet on head

    11th rib

    Neck Tubercle

    C. Superior View

    A. Posterior View 12th rib

    1.11

    Ribs

    A. “Typical” (6th and 8th) and “atypical” (1st and 2nd, 11th and 12th) ribs. B. First rib. C. Second rib.

    13

    97070_CH_01

    11/15/07

    14

    1:28 PM

    Page 14

    1 / Thorax

    BONY THORAX AND JOINTS

    Superior articular facet

    Superior costal (demi-) facet

    Transverse costal facet for tubercle of 6th rib

    T6 Joints of head of rib

    Transverse process Rib rotates

    6th rib Vertebral body

    Transverse process of T7

    T7

    Costotransverse joint

    T6

    Inferior costal (demi-) facet

    Axis of rotation T7 7th rib

    A. Lateral View

    Spinous process of T7 Rib glides Superior articular facet

    Transverse costal facet for tubercle of 6th rib

    T6

    T9

    T10

    Crest of head Vertebral body T7

    Spinous process of T6

    C. Lateral View

    Tubercle of 7th rib 7th rib

    B. Posterolateral View

    1.12

    Costovertebral articulations

    A and B. Articulating structures * The costovertebral articulations include the joints of the head of the rib with two adjacent vertebral bodies and the tubercle of the rib with the transverse process of a vertebra. * There are two articular facets on the head of the rib: a larger, inferior costal facet for articulation with the vertebral body of its own number, and a smaller, superior costal facet for articulation with the vertebral body of the vertebra superior to the rib. * The crest of the head of the rib separates the superior and inferior costal facets.

    * The smooth articular part of the tubercle of the rib, the transverse costal facet, articulates with the transverse process of the same numbered vertebra at the costotransverse joint. C. Movements at the costotransverse joints: At the 1st to 7th costotransverse joints, the ribs rotate, increasing the anteroposterior diameter of the thorax; at the 8th, 9th, and 10th, they glide, increasing the transverse diameter of the upper abdomen.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:28 PM

    Page 15

    1 / Thorax

    BONY THORAX AND JOINTS

    ANTERIOR

    15

    POSTERIOR

    Anterior longitudinal ligament Radiate ligament of head of rib

    Superior costotransverse ligament

    Intra-articular ligament

    Plane of section for B

    A. Lateral View

    POSTERIOR Lateral costotransverse ligament

    Superior articulating process Transverse process Costotransverse joint

    Costotransverse ligament

    Rib

    Radiate ligament of head of rib

    Joint of head of rib Vertebral body

    B. Superior View ANTERIOR

    1.13

    Ligaments of costovertebral articulations

    A. * The radiate ligament joins the head of the rib to two vertebral bodies and the interposed intervertebral disc. * The superior costotransverse ligament joins the crest of the neck of the rib to the transverse process above. * The intra-articular ligament joins the crest of the head of the rib to the intervertebral disc. B. * The vertebral body, transverse processes, superior articulating processes, and posterior elements of the articulating ribs have

    been transversely sectioned to visualize the joint surfaces and ligaments. * The costotransverse ligament joins the posterior aspect of the neck of the rib to the adjacent transverse process. * The lateral costotransverse ligament joins the nonarticulating part of the tubercle of the rib to the tip (apex) of the transverse process. * The articular surfaces of the synovial plane costovertebral joints are colored blue.

    97070_CH_01

    11/15/07

    16

    1:28 PM

    Page 16

    1 / Thorax

    BONY THORAX AND JOINTS

    Vertebral arch

    Transverse foramen Elements Transverse of transverse Costal process

    Cervical ribs

    CERVICAL VERTEBRA Vertebral body D. Superior View

    A. Superior View

    Sternal foramen

    E. Anterior View

    B. Anterior View

    In about 10% of adults (30-80 years) 1st 21st year± 2nd 3rd

    14th year±

    7th year±

    4th Commonly after middle life

    C. Superior View

    1.14

    F. Anterior View

    Rib and sternum anomalies

    A. Cervical ribs. This is an enlarged costal element of the 7th cervical vertebra. (Compare with diagrammatic cervical vertebra in D.) Cervical ribs can be unilateral or bilateral, and large and palpable or detectable only radiologically. It can be asymptomatic or, through pssure on the most inferior root of the brachial plexus, can produce sensory and motor changes over the distribution of

    the ulnar nerve. B. Bifid rib. The superior component of this 3rd rib is supernumerary and articulated with the lateral aspect of the 1st sternebra. The inferior component articulated at the junction of the 1st and 2nd sternebrae. C. Bicipital rib. In this specimen, there has been partial fusion of the first two thoracic ribs. E. Sternal foramen. F. Ossification of sternum.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:28 PM

    Page 17

    1 / Thorax

    T H O R A C I C WA L L

    Transverse process Superior costotransverse ligament

    17

    Anterior ramus of thoracic nerve Posterior ramus Spinal ganglion

    External intercostal Innermost intercostal Radiate ligament of head of rib

    Subcostales

    Internal intercostal membrane

    Posterior intercostal vein artery Anterior longitudinal ligament

    Intercostal nerve

    Collateral branches of intercostal vessels and nerve Rami communicantes Anterior View

    1.15

    Sympathetic trunk

    Splanchnic nerve

    Vertebral ends of internal aspect of intercostal spaces

    * Portions of the innermost intercostal muscle that bridge two intercostal spaces are called subcostales muscles. * The internal intercostal membrane, in the middle space, is continuous medially with the superior costotransverse ligament. * Note the order of the structures in the most inferior space: posterior intercostal vein and artery, and intercostal nerve; note also their collateral branches. * The anterior ramus crosses anterior to the superior costotransverse ligament; the posterior ramus is posterior to it. * The intercostal nerves attach to the sympathetic trunk by rami communicantes; the splanchnic nerve is a visceral branch of the trunk.

    97070_CH_01

    18

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 18

    1 / Thorax

    T H O R A C I C WA L L

    Longissimus Iliocostalis

    Levatores costarum

    7th rib Angle of 8th rib Posterior ramus of thoracic nerve

    Posterior intercostal vessels and intercostal nerve, posterior to transparent parietal pleura covering the lung Collateral branch of intercostal nerve Lateral costotransverse ligament Innermost intercostal

    Internal intercostal Semispinalis Tip of transverse process Posterior View

    Internal intercostal membrane of the 10th intercostal space

    1.16

    External intercostal

    Vertebral ends of external aspect of inferior intercostal spaces

    * The iliocostalis and longissimus muscles have been removed, exposing the levatores costarum muscle. Of the five intercostal spaces shown, the superior two (6th and 7th) are intact. In the 8th and 10th spaces, varying portions of the external intercostal muscle have been removed to reveal the underlying internal intercostal membrane, which is continuous with the internal intercostal muscle. In the 9th space, the levatores costarum muscle has been removed to show the posterior intercostal vessels and intercostal nerve. * The intercostal vessels and nerve disappear laterally between the internal and innermost intercostal muscles. * The intercostal nerve is the most inferior of the neurovascular trio (posterior intercostal vein and artery and intercostal nerve) and the least sheltered in the intercostal groove; a collateral branch arises near the angle of the rib. * Sometimes it is necessary to insert a hypodermic needle through an intercostal space into the pleural cavity (See Fig. 1.24) to obtain a sample of pleural fluid or to remove blood or pus (thoracocentesis). To avoid damage to the intercostal nerve and vessels, the needle is inserted superior to the rib, high enough to avoid the collateral branches.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 19

    1 / Thorax

    T H O R A C I C WA L L

    Lateral cutaneous branch of intercostal nerve

    External intercostal 9th rib Internal intercostal

    Innermost intercostal

    Internal intercostal Rectus abdominis

    10th intercostal nerve

    Transversus abdominis

    Internal oblique

    External oblique Anterior View

    1.17

    Anterior ends of inferior intercostal spaces

    * The fibers of the external intercostal and external oblique muscles run inferomedially. * The internal intercostal and internal oblique muscles are in continuity at the ends of the 9th, 10th, and 11th intercostal spaces. * The intercostal nerves lie deep to the internal intercostal muscle but superficial to the innermost intercostal muscle; anteriorly, these nerves lie superficial to the transversus thoracis or transversus abdominis muscles. * Intercostal nerves run parallel to the ribs and costal cartilages; on reaching the abdominal wall, nerves T7 and T8 continue superiorly, T9 continues nearly horizontally, and T10 continues inferomedially toward the umbilicus. These nerves provide cutaneous innervation in overlapping segmental bands.

    19

    97070_CH_01

    20

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 20

    1 / Thorax

    T H O R A C I C WA L L

    Posterior ramus

    Posterior branch of posterior intercostal artery

    Anterior ramus (intercostal nerve) Internal intercostal membrane

    Posterior intercostal artery

    External intercostal Lateral pectoral cutaneous branch

    Parietal pleura (cut edge) Aorta Sympathetic trunk Lateral pectoral cutaneous branch

    Rami communicantes Internal intercostal

    Innermost intercostal Common membrane of innermost intercostal and transversus thoracis Transversus thoracis

    External intercostal membrane Transverse Section

    Anterior intercostal artery

    Anterior pectoral cutaneous branch

    Internal thoracic artery Anterior perforating branch

    1.18

    Contents of intercostal space, transverse section

    * The diagram is simplified by showing nerves on the right and arteries on the left. * The three musculomembranous layers are the external intercostal muscle and membrane, internal intercostal muscle and membrane, and the innermost intercostal muscle, transversus thoracis muscle, and the membrane connecting them. * The intercostal nerves are the anterior rami of spinal nerves T1 to T11; the anterior ramus of T12 is the subcostal nerve. * Posterior intercostal arteries are branches of the aorta (the superior two spaces are supplied from the superior intercostal branch of the costocervical trunk); the anterior intercostal arteries are branches of the internal thoracic artery or its branch, the musculophrenic artery. * The posterior rami innervate the deep back muscles and skin adjacent to the vertebral column.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 21

    1 / Thorax

    T H O R A C I C WA L L Ribs: 1

    21

    Ribs: 1

    2 3 4

    2

    Serratus posterior superior

    1

    2

    3 4

    5

    S t e r n u m

    6 7

    Innermost intercostal

    8 9

    3

    5 4

    6

    Transversus thoracis

    5

    7 8

    6

    9

    7

    10

    10 11

    8

    12

    11

    Serratus posterior inferior

    9 10

    Subcostales

    12

    External intercostal

    Anterior View

    Levatores costarum

    Posterior View Manubrium

    External intercostal membrane

    Muscles removed

    Body of sternum

    External intercostal

    Internal intercostal Internal intercostal

    Lateral View

    TABLE 1.1 MUSCLES OF THORACIC WALL Muscle

    Superior attachment

    Inferior attachment

    Innervation

    External intercostal Internal intercostal

    Actiona Elevate ribs

    Inferior border of ribs

    Depss ribs

    Superior border of ribs below

    Innermost intercostal

    Probably elevate ribs Intercostal nerve

    Transversus thoracis

    Posterior surface of lower sternum

    Internal surface of costal cartilages 2-6

    Depss ribs

    Subcostales

    Internal surface of lower ribs near their angles

    Superior borders of 2nd or 3rd ribs below

    Levatores costarum

    Transverse processes of T7-T11

    Subjacent ribs between tubercle and angle

    Posterior rami of C8-T11 nerves

    Serratus posterior superior

    Nuchal ligament, spinous processes of C7-T3

    Superior borders of 2nd-4th ribs

    Second to fifth intercostal nerves

    Serratus posterior inferior

    Spinous processes of T11-L2

    Inferior borders of 8th-12th ribs near their angles

    Anterior rami of T9-T12 nerves

    Elevate ribs

    Depss ribs

    a All intercostal muscles keep intercostal spaces rigid, thereby pventing them from bulging out during expiration and from being drawn in during inspiration. Role of inpidual intercostal muscles and accessory muscles of respiration in moving the ribs is difficult to interpt despite many electromyographic studies.

    97070_CH_01

    22

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 22

    1 / Thorax

    T H O R A C I C WA L L

    Sternocleidomastoid Scalene

    Subclavius

    Posterior Middle Anterior

    Axillary vein Axillary artery Brachial plexus Pectoralis minor

    Subclavian vein Sternothyroid Sternohyoid 1st intercostal nerve Parasternal lymph node 2nd intercostal nerve

    Pectoralis major

    vein Internal thoracic artery 3rd costal cartilage External intercostal 4th rib Internal intercostal deep to external intercostal membrane Anterior intercostal

    Tendon of long head of biceps brachii Common origin of coracobrachialis and short head of biceps brachii

    artery vein Serratus anterior

    Transversus thoracis

    Pectoralis major

    External oblique Rectus abdominis 8th costal cartilage

    Anterior View

    1.19

    External aspect of thoracic wall

    * H-shaped cuts were made through the perichondrium of the 3rd and 4th costal cartilages to shell out segments of cartilage. * The internal thoracic (internal mammary) vessels run inferiorly deep to the costal cartilages and just lateral to the edge of the sternum, providing anterior intercostal branches. * The parasternal lymph nodes (green) receive lymphatic vessels from the anterior parts of intercostal spaces, the costal pleura and diaphragm, and the medial part of the breast. * The subclavian vessels are “sandwiched” between the 1st rib and clavicle and are “padded” by the subclavius.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 23

    1 / Thorax

    T H O R A C I C WA L L

    Subclavian artery Anterior scalene 1st rib

    Brachiocephalic vein

    Sternohyoid Sternothyroid

    Internal thoracic vein Internal thoracic artery

    2nd rib

    2nd intercostal nerve Anterior intercostal vein Anterior intercostal artery Internal intercostal Sternum

    Transversus thoracis

    Diaphragm

    Transversus abdominis Posterior View

    1.20

    Internal aspect of the anterior thoracic wall

    * The inferior portions of the internal thoracic vessels are covered posteriorly by the transversus thoracis muscle; the superior portions are in contact with the parietal pleura (removed). * The transversus thoracis muscle is continuous with the transversus abdominis muscle; these form the innermost layer of the three flat muscles of the thoracoabdominal wall. * The internal thoracic (internal mammary) artery arises from the subclavian artery and is accompanied by two venae comitantes up to the 2nd costal cartilage in this specimen and, superior to this, by the single internal thoracic vein, which drains into the brachiocephalic vein.

    23

    97070_CH_01

    24

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 24

    1 / Thorax

    T H O R A C I C WA L L

    Sternal head Clavicular head

    Posterior Scalene Middle Anterior

    Sternocleidomastoid

    1st rib Manubrium of sternum Clavicle 2nd rib

    External intercostal

    Serratus posterior superior

    Interchondral part of internal intercostal Costal cartilage Interosseous part of internal intercostal

    Central tendon of diaphragm

    Rectus abdominis Diaphragm

    External oblique

    Vertebral attachment of diaphragm

    Internal oblique Costal margin

    Transversus abdominis

    TABLE 1.2 MUSCLES OF RESPIRATION Inspiration Normal (Quiet)

    Active (Forced)

    Expiration Major

    Diaphragm (active contraction)

    Passive (elastic) recoil of lungs and thoracic cage

    Minor

    Tonic contraction of external intercostals and interchondral portion of internal intercostals to resist negative pssure

    Tonic contraction of muscles of anterolateral abdominal walls (rectus abdominis, external and internal obliques, transversus abdominis) to antagonize diaphragm by maintaining intra-abdominal pssure

    In addition to the above, active contraction of

    In addition to the above, active contraction of

    Sternocleidomastoid, descending (superior) trapezius, pectoralis minor, and scalenes, to elevate and fix upper rib cage

    Muscles of anterolateral abdominal wall (antagonizing diaphragm by increasing intra-abdominal pssure and by pulling inferiorly and fixing inferior costal margin): rectus abdominis, external and internal obliques, and transversus abdominis Internal intercostal (interosseous part) and serratus posterior inferiora to depss ribs

    External intercostals, interchondral portion of internal intercostals, subcostales, levatores costarum, and serratus posterior superiora to elevate ribs

    a Recent studies indicate that the serratus posterior superior and inferior muscles may serve primarily as organs of proprioception rather than motion.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 25

    1 / Thorax

    THORACIC CONTENTS

    25

    Right vagus nerve Trachea

    Right subclavian artery

    Apex of left lung Superior lobe of left lung Right phrenic nerve Left vagus nerve Arch of aorta Superior lobe of right lung Left phrenic nerve Costal surface of lung

    Root of lung Parietal layer of serous pericardium Fibrous pericardium and mediastinal part of parietal pleura

    Horizontal fissure Middle lobe of right lung

    Mediastinal surface of lung

    Oblique fissure

    Oblique fissure Inferior lobe of left lung

    Inferior lobe of right lung

    Sternocostal surface of heart covered with visceral layer of serous pericardium Diaphragm

    Anterior View

    1.21

    Thoracic contents in situ

    * The fibrous pericardium, lined by the parietal layer of serous pericardium, is removed anteriorly to expose the heart and great vessels. * The right lung has three lobes; the superior lobe is separated from the middle lobe by the horizontal fissure, and the middle lobe is separated from the inferior lobe by the oblique fissure. The left lung has two lobes, superior and inferior, separated by the oblique fissure. * The anterior border of the left lung is reflected laterally to visualize the phrenic nerve passing anterior to the root of the lung and the vagus nerve lying anterior to the arch of the aorta and then passing posterior to the root of the lung. * As the right vagus nerve passes anterior to the right subclavian artery, it gives rise to the recurrent branch and then pides to contribute fibers to the esophageal, cardiac, and pulmonary plexuses.

    97070_CH_01

    11/15/07

    26

    1:29 PM

    Page 26

    1 / Thorax

    THORACIC CONTENTS

    Neck of 1st rib Right common carotid artery

    Apex of left lung

    Right internal jugular vein

    1st rib

    Right subclavian artery Arch of aorta

    Right subclavian vein

    Left pulmonary artery

    Pulmonary trunk

    4th rib Right atrium

    Cardiac notch of left lung Apex of heart 6th rib Lingula

    Diaphragm

    8th rib

    Line of (parietal) pleural reflection

    Costochondral junction Right crus of diaphragm

    1.22

    Left crus of diaphragm

    10th rib

    Topography of the lungs and mediastinum

    * The mediastinum is located between the pleural cavities and is occupied by the heart and the tissues anterior, posterior, and superior to the heart. * The apex of the lungs is at the level of the neck of the 1st rib, and the inferior border of the lungs is at the 6th rib in the left midclavicular line and the 8th rib at the lateral aspect of the bony thorax at the midaxillary line. * The cardiac notch of the left lung and the deviation of the parietal pleura is away from the median plane toward the left side in the region of the cardiac notch.

    * The inferior reflection of parietal pleura is at the 8th costochondral junction in the midclavicular line, at the 10th rib in the midaxillary line. * The apex of the heart is in the 5th intercostal space at the left midclavicular line. * The right atrium forms the right border of the heart and extends just beyond the lateral margin of the sternum. * The branches of the great vessels pass through the superior thoracic aperture.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 27

    1 / Thorax

    THORACIC CONTENTS

    27

    Clavicle 1st rib Coracoid process

    Superior vena cava

    Arch of aorta Left pulmonary artery

    Ascending aorta

    Pulmonary trunk Left auricle Right atrium

    Left ventricle Right dome of diaphragm Apex of heart Left dome of diaphragm

    Inferior vena cava Costodiaphragmatic recess

    Posteroanterior View Superior vena cava Ascending aorta Right atrium Inferior vena cava Diaphragm

    1.23

    Arch of aorta Pulmonary trunk Left auricle Left ventricle Apex of heart

    Radiograph of chest

    * The right dome of the diaphragm is higher than the left dome due primarily to the large underlying liver. * The convex right mediastinal border of the heart is formed by the right atrium; above this, the superior vena cava and ascending aorta produce less convex borders. * The left border of the mediastinal silhouette is formed by the arch of the aorta, pulmonary trunk, left auricle (normally not prominent), and left ventricle. * Follow the 1st rib to where it curves laterally and then medially to cross the clavicle.

    * Any structure in the mediastinum may contribute to pathological widening of the mediastinal silhouette. It is often observed after trauma resulting from a head-on collision, for example, which produces hemorrhage into the mediastinum from lacerated great vessels such as the aorta or SVC. Frequently, malignant lymphoma (cancer of lymphatic tissue) produces massive enlargement of mediastinal lymph nodes and widening of the mediastinum. Enlargement (hypertrophy) of the heart (occurring with congestive heart failure) is a common cause of widening of the inferior mediastinum.

    97070_CH_01

    11/15/07

    28

    1:29 PM

    Page 28

    1 / Thorax

    P L E U R A L C AV I T I E S

    COLLAPSED LUNG

    INFLATED LUNG

    *Cervical part Nasal cavity

    Pleural cavity

    Pharyngeal opening of pharyngotympanic tube

    Palate Nasal part

    Tongue

    *Costal

    Pharynx

    Oral part

    Visceral pleura

    Epiglottis

    part

    Root of lung

    Laryngeal part Larynx

    Trachea

    *Mediastinal part Parietal pleura Left main bronchus

    Right main bronchus Superior lobe

    B. Anterior View

    *Diaphragmatic *Parts of

    part

    parietal pleura

    Superior (upper) lobe

    Right lung Middle lobe

    Inferior (lower) lobe

    Left lung

    *Cervical part (cupula)

    Inferior lobe

    Pleural cavity

    *Costal part Mediastinum Diaphragm

    *Mediastinal

    Costodiaphragmatic recess

    part

    A. Anterior View Left lung

    Diaphragm

    Apex of heart

    Right lung

    *Diaphragmatic part Costodiaphragmatic recess

    *Parts of parietal pleura C. Coronal Section

    1.24

    Respiratory system

    A. Overview. B. Pleural cavity and pleura. C. Coronal section through heart and lungs. * The lungs invaginate a continuous membranous pleural sac; the visceral (pulmonary) pleura covers the lungs, and the parietal pleura lines the thoracic cavity; the visceral and parietal pleurae are continuous around the root of the lung. * The parietal pleura can be pided regionally into the costal, diaphragmatic, mediastinal, and cervical parts; note the costodiaphragmatic recess.

    * The pleural cavity is a potential space between the visceral and parietal pleurae that contains a thin layer of fluid. If a sufficient amount of air enters the pleural cavity, the surface tension adhering visceral to parietal pleura (lung to thoracic wall) is broken, and the lung collapses because of its inherent elasticity (elastic recoil). When a lung collapses, the pleural cavity-normally a potential space-becomes a real space (B) and may contain air (pneumothorax), blood (hemothorax), etc.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 29

    1 / Thorax

    MEDIASTINUM

    Superior mediastinum

    29

    T2 Anterior

    T3 Manubrium

    T4

    Transverse thoracic plane T5

    Middle

    Inferior mediastinum

    T6

    Anterior mediastinum

    Posterior mediastinum

    T7

    Posterior T8

    Diaphragm Xiphoid process

    T9

    Middle mediastinum

    T10 T11

    B. Transverse Section, Inferior View

    A. Left Lateral View T12

    Esophagus

    Left brachiocephalic vein

    Pulmonary artery Left lung

    Transverse pericardial sinus Oblique pericardial sinus

    Sternum

    Brachiocephalic trunk

    Trachea

    Right ventricle

    Pericardial cavity

    Arch of aorta Pleural cavity

    Left ventricle

    Right atrium

    Pleural cavity

    Left atrium

    Aortic valve

    Left atrium

    Costomediastinal recess

    Sternum

    Right lung

    Right atrium

    Left lung

    Pericardial cavity

    C.

    Oblique pericardial sinus Left pulmonary vein Esophagus

    Right pulmonary vein

    Central tendon of diaphragm

    Azygos vein

    Thoracic duct

    Aorta

    Transverse Section, Inferior View

    Median Section, Right Lateral View Key for C. Pericardium Fibrous pericardium Serous pericardium: Parietal layer of serous pericardium (lines fibrous pericardium) Visceral layer of serous pericardium (outermost layer of heart wall) Thin film of fluid in pericardial cavity between visceral and parietal layers allows the heart to move freely within the pericardial sac. Heart Epicardium (visceral layer of serous pericardium) Myocardium Endocardium

    Pleurae Visceral pleura Parietal pleura: Mediastinal Costal

    1.25

    Mediastinum and pericardium

    A and B. Subpisions of mediastinum. C. Layers of pericardium and heart.

    97070_CH_01

    30

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 30

    1 / Thorax

    LUNGS AND PLEURA

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    A. Anterior View

    T1

    T6

    T12

    B. Posterior View

    1.26

    Extent of parietal pleura and lungs

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 31

    1 / Thorax

    LUNGS AND PLEURA

    1

    1 2

    2

    3

    3

    4

    4

    5

    5

    6

    6

    7

    7

    8

    8

    9 9 10 10

    11

    11

    12

    12

    C. Right Lateral View

    D. Left Lateral View

    1.26

    Extent of parietal pleura and lungs (continued)

    TABLE 1.3 SURFACE MARKINGS OF PARIETAL PLEURA (BLUE) Level

    Left Pleura

    Right Pleura

    Apex

    About 4 cm superior to middle of clavicle

    About 4 cm superior to middle of clavicle

    4th costal cartilage

    Midline (anteriorly)

    Midline (anteriorly)

    6th costal cartilage

    Lateral margin of sternum

    Midline (anteriorly)

    8th costal cartilage

    Midclavicular line

    Midclavicular line

    10th rib

    Midaxillary line

    Midaxillary line

    11th rib

    Line of inferior angle of scapula

    Line of inferior angle of scapula

    12th rib

    Lateral border of erector spinae to T12 spinous process (slightly lower level than right pleura)

    Lateral border of erector spinae to T12 spinous process

    SURFACE MARKINGS OF LUNGS COVERED WITH VISCERAL PLEURA (PINK) Level

    Left Lung

    Right Lung

    Apex

    About 4 cm superior to middle of clavicle

    About 4 cm superior to middle of clavicle

    2nd costal cartilage

    Midline (anteriorly)

    Midline (anteriorly)

    4th costal cartilage

    Lateral margin of sternum

    Lateral margin of sternum

    6th costal cartilage

    Follows 4th costal cartilage, turns inferiorly to 6th costal cartilage in the midclavicular line (cardiac notch)

    Midclavicular line

    8th rib

    Midaxillary line

    Midaxillary line

    10th rib

    Line of inferior angle of scapula to T10 spinous process

    Line of inferior angle of scapula to T10 spinous process

    31

    97070_CH_01

    32

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 32

    1 / Thorax

    LUNGS AND PLEURA

    Apex

    Anterior border

    Apex

    Superior lobe

    Superior lobe Oblique fissure Oblique fissure Horizontal fissure Inferior lobe Middle lobe

    Cardiac notch

    Inferior lobe

    RIGHT LUNG

    LEFT LUNG

    A. Lateral View

    Posterior border Superior lobe Superior lobe

    Oblique fissure Oblique fissure

    Middle lobe Inferior lobe

    Inferior lobe

    LEFT LUNG

    RIGHT LUNG

    B. Posterior View

    1.27

    Lungs

    The right lung usually has three lobes, and the left lung, two lobes. The oblique and horizontal fissures of the right lung and the oblique fissure of the left lung may be incomplete or absent in some specimens.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 33

    1 / Thorax

    LUNGS AND PLEURA

    33

    Apical1 Posterior1

    Apical1 Posterior1

    Apicoposterior1

    Superior3 Anterior

    Right main bronchus

    Superior3 Left pulmonary veins

    Anterior1

    Superior lingular1 Left main bronchus

    Lateral2

    Inferior lingular1

    Right pulmonary veins

    Medial2 Anterior3

    Anteromedial basal3 Anterior basal3

    basal

    ANTERIOR

    POSTERIOR

    ANTERIOR

    Medial basal3

    Medial basal3 Lateral basal3

    Lateral basal3 Posterior basal3

    Posterior basal3

    A. Right Lung

    B. Left Lung

    Medial views

    Apical1

    Posterior1

    Apical1 Posterior1 Right pulmonary artery

    Apicoposterior1 Right main bronchus

    Left main bronchus Anterior1

    Anterior1 Superior3

    Superior lingular1

    Superior3 Lateral2 Inferior lingular1 Posterior basal3 Anteromedial basal3 Medial2

    Posterior basal3

    Medial basal3

    C.

    3 Right Lung Anterior basal

    1.28

    Medial basal3

    Lateral basal3

    D. Left Lung

    Lateral

    basal3

    Anterior basal3

    Bronchi, pulmonary veins, and pulmonary arteries

    A and C. Right lungs. B and D. Left lungs. Superscripts indicate segmental bronchi to the 1superior lobe, 2middle lobe, and 3inferior lobe. The pulmonary veins and arteries of fresh lungs were filled with latex, the bronchi were inflated with air. The tissues sur-

    rounding the bronchi and vessels were removed. Obstruction of a pulmonary artery by a blood clot (embolism) results in partial or complete obstruction of blood flow to the lung.

    97070_CH_01

    34

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 34

    1 / Thorax

    LUNGS AND PLEURA

    Apex

    Tracheal area

    Esophageal area

    Groove for brachiocephalic vein

    Groove for arch of azygos vein

    Groove for 1st rib

    Oblique fissure

    Pleural sleeve Right main bronchus piding into superior lobar and intermediate bronchus Groove for superior vena cava Pulmonary artery Bronchial vessels Cardiac impssion

    Pulmonary vein

    Anterior border Groove for esophagus Horizontal fissure Pulmonary ligament Middle lobe

    Groove for inferior vena cava

    Oblique fissure Diaphragmatic surface Medial View Inferior border

    1.29

    Mediastinal (medial) surface and hilum of right lung

    The embalmed lung shows impssions of the structures with which it comes into contact, clearly demarcated as surface features; the base is contoured by the domes of the diaphragm; the costal surface bears the impssions of the ribs; distended vessels leave their mark, but nerves do not. The oblique fissure is incomplete here.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 35

    1 / Thorax

    LUNGS AND PLEURA

    Apex Area for trachea and esophagus

    Groove for left subclavian artery

    Groove for arch of aorta

    Groove for 1st rib

    Oblique fissure

    Pleural sleeve Pulmonary artery Bronchopulmonary (hilar) lymph node Bronchial artery Left main bronchus Anterior border Pulmonary veins

    Cardiac impssion Groove for descending aorta

    Pulmonary ligament Cardiac notch Area for esophagus Lingula

    Diaphragmatic surface

    Oblique fissure

    Inferior border Medial View

    1.30

    Mediastinal (medial) surface and hilum of left lung

    Note the site of contact with esophagus, between the descending aorta and the inferior end of the pulmonary ligament. In the right and left roots, the artery is superior, the bronchus is posterior, one vein is anterior, and the other is inferior; in the right root, the bronchus to the superior lobe (also called the eparterial bronchus) is the most superior structure.

    35

    97070_CH_01

    36

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 36

    1 / Thorax

    B R O N C H I A N D B R O N C H O P U L M O N A RY S E G M E N T S

    RIGHT

    LEFT

    Apical Posterior Apical

    Apicoposterior

    Anterior

    Superior lobe Posterior

    Superior lobe

    Anterior

    Superior lingular Inferior lingular Superior

    Lateral Middle lobe Medial Superior

    Anterior basal Anteromedial Medial basal basal

    Anterior basal Inferior lobe

    Medial basal Lateral basal

    A. Anterior View

    Lateral basal

    Posterior basal

    RIGHT LUNG

    Posterior basal

    LEFT LUNG

    B. Anterior View

    LEFT LUNG

    C. Posterior View

    1.31

    Inferior lobe

    Segmental bronchi and bronchopulmonary segments

    A. There are 10 tertiary or segmental bronchi on the right, and 8 on the left. Note that on the left, the apical and posterior bronchi arise from a single stem, as do the anterior basal and medial basal. B to F. A bronchopulmonary segment consists of a tertiary bronchus, pulmonary vein and artery, and the portion of lung they serve. These structures are surgically separable to allow segmental resection of the lung. To ppare these specimens, the tertiary bronchi of fresh lungs were isolated within the hilum and injected with latex of various colors. Minor variations in the branching of the bronchi result in variations in the surface patterns.

    RIGHT LUNG

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:29 PM

    1 / Thorax

    Page 37

    B R O N C H I A N D B R O N C H O P U L M O N A RY S E G M E N T S

    RIGHT LUNG

    37

    Anterior

    Lateral

    Medial

    Posterior Medial View

    Lateral View

    Inferior View

    LEFT LUNG

    Anterior

    Lateral

    Medial

    Posterior

    D. Lateral View

    1.31

    F. Inferior View

    E. Medial View

    Segmental bronchi and bronchopulmonary segments (continued)

    Knowledge of the anatomy of the bronchopulmonary segments is essential for pcise interptations of diagnostic images of the lungs and for surgical resection (removal) of diseased segments. During the treatment of lung cancer, the surgeon may remove a whole lung (pneumonectomy), a lobe (lobectomy), or one or more bronchopulmonary segments (segmentectomy). Knowledge and

    understanding of the bronchopulmonary segments and their relationship to the bronchial tree are also essential for planning drainage and clearance techniques used in physical therapy for enhancing drainage from specific areas (e.g., in patients with pneumonia or cystic fibrosis).

    97070_CH_01

    11/15/07

    38

    1:29 PM

    Page 38

    1 / Thorax

    B R O N C H I A N D B R O N C H O P U L M O N A RY S E G M E N T S

    Trachea

    Left main bronchus Right main bronchus Left superior lobar bronchus Right superior lobar bronchus Left inferior lobar bronchus

    Intermediate bronchus Right middle lobar bronchus Right lower lobar bronchus

    Carina

    Anterior View

    Segmental bronchi:

    1.32

    Trachea and bronchi in situ

    * The segmental (tertiary) bronchi are color coded. * The trachea bifurcates into right and left main (primary) bronchi; the right main bronchus is shorter, wider, and more vertical than the left. Therefore, it is more likely that foreign objects will become lodged in the right main bronchus. * The right main bronchus gives off the right superior lobe bronchus (eparterial bronchus) before entering the hilum (hilus) of the lung; after entering the hilum, the right middle and inferior lobar bronchi branch off. * The left main bronchus pides into the left superior and left inferior lobar bronchi; the lobar bronchi further pide into segmental (tertiary) bronchi. * When examining the bronchi with a bronchoscope-an endoscope for inspecting the interior of the tracheobronchial tree for diagnostic purposes-one can observe a ridge, the carina, between the orifices of the main bronchi. If the tracheobronchial lymph nodes in the angle between the main bronchi are enlarged because cancer cells have metastasized from a bronchogenic carcinoma, for example, the carina is distorted, widened posteriorly, and immobile.

    RIGHT LUNG Superior Lobe

    LEFT LUNG Superior Lobe

    Apical

    Apical

    Posterior

    Posterior

    Anterior

    Anterior

    Middle Lobe Lateral Medial

    Inferior Lobe

    Apicoposterior

    Superior lingular Inferior lingular

    Inferior Lobe Superior

    Superior

    Anterior basal

    Anterior basal

    Medial basal

    Medial basal

    Lateral basal

    Lateral basal

    Posterior basal

    Posterior basal

    Anteromedial basal

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 39

    1 / Thorax

    B R O N C H I A N D B R O N C H O P U L M O N A RY S E G M E N T S

    39

    1st rib

    Clavicle

    Apex of right lung

    Trachea

    Catheter in trachea

    Arch of aorta Apical segmental bronchus Apicoposterior segmental bronchus

    Right superior lobar bronchus Intermediate bronchus

    Left superior lobar bronchus

    Right middle lobar bronchus Left inferior lobar bronchus

    Right inferior lobar bronchus

    Gas bubble in fundus of stomach Right dome of diaphragm

    A. Slightly Oblique Anteroposterior View

    1.33

    Bronchograms

    A. Bronchogram of tracheobronchial tree. Because the right bronchus is wider and shorter and runs more vertically than the left bronchus, aspirated foreign bodies are more likely to enter and lodge in it or one of its branches. A potential hazard encountered by dentists is an aspirated foreign body, such as a piece of tooth, filling material, or a small instrument. Such objects are also most likely to enter the right main bronchus.

    97070_CH_01

    40

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 40

    1 / Thorax

    B R O N C H I A N D B R O N C H O P U L M O N A RY S E G M E N T S

    Apical Anterior segmental bronchus (to superior lobe)

    Posterior

    Segmental bronchi to superior lobe

    Intermediate bronchus Lateral

    Superior segmental bronchus

    Segmental bronchi to middle lobe Medial

    Posterior basal Lateral basal

    Anterior basal segmental bronchus (to inferior lobe)

    Segmental bronchi to inferior lobe

    Medial basal

    B. Right Segmental Bronchi, Right Lateral View

    Trachea

    Apicoposterior segmental bronchus (to superior lobe)

    Manubrium

    Anterior Segmental bronchi Superior lingular to superior lobe

    Superior Posterior basal Segmental bronchi to inferior lobe

    Inferior lingular

    Lateral basal Heart Anterior medial basal segmental bronchus (to inferior lobe)

    Diaphragm

    C. Left Segmental Bronchi, Left Lateral View

    1.33

    Bronchograms (continued)

    B. Right lateral bronchogram, showing segmental bronchi. C. Left lateral bronchogram, showing segmental bronchi.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 41

    1 / Thorax

    B R O N C H I A N D B R O N C H O P U L M O N A RY S E G M E N T S

    Trachea

    Superior lobe of right lung

    41

    Superior lobe of left lung Apical segmental bronchus Ligamentum arteriosum

    Apical Left pulmonary artery

    Segmental Posterior bronchi

    Anterior segmental bronchus Left superior pulmonary vein

    Anterior Right pulmonary artery

    Superior lingular segmental bronchus Middle lobar bronchus Segmental bronchi

    Lateral Inferior lingular segmental bronchus Medial

    Right superior pulmonary vein

    Lingula Superior vena cava

    Middle lobe of right lung

    Pulmonary trunk

    Ascending aorta

    Anterior View

    1.34

    Pulmonary artery, lungs retracted (inferior lobes not included)

    The middle lobe of the right lung is drained by the right superior pulmonary vein. Azygos

    Aorta Trachea

    Left main bronchus

    Right superior lobar bronchus

    PT SVC

    Left pulmonary artery LPA Left superior lobar bronchus

    Middle lobar bronchus

    RPA

    LSPV RSPV LA

    Pulmonary trunk

    LIPV

    Left inferior lobar bronchus

    RIPV

    Right inferior lobar bronchus

    Anterior View

    1.35

    Relationship of bronchi and pulmonary arteries

    Posterior View

    1.36

    3-D volume reconstruction (3DVR) of pulmonary arteries and veins and left atrium

    The pulmonary trunk (PT) pides into a longer right pulmonary artery (RPA) and shorter left pulmonary artery (LPA); the left superior (LSPV) and inferior (LIPV) and the right superior (RSPV) and inferior (RIPV) pulmonary veins drain into the left atrium (LA). Superior vena cava (SVC).

    97070_CH_01

    42

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 42

    1 / Thorax

    I N N E RVAT I O N A N D LY M P H AT I C D R A I N A G E O F L U N G S

    Right vagus nerve Right phrenic nerve

    Left vagus nerve Left phrenic nerve

    Cervical cardiac branches (vagosympathetic)

    Right recurrent laryngeal nerve Left recurrent laryngeal nerve

    Pulmonary plexus Pulmonary trunk

    Left vagus nerve

    Right vagus nerve

    Esophageal plexus

    Anterior View

    1.37

    Innervation of lungs

    * The pulmonary plexuses, located anterior and posterior to the roots of the lungs, receive sympathetic contributions from the right and left sympathetic trunks (2nd to 5th thoracic ganglia, not shown) and parasympathetic contributions from the right and left vagus nerves; cell bodies of postsynaptic parasympathetic neurons are in the pulmonary plexuses and along the branches of the pulmonary tree. * The right and left vagus nerves continue inferiorly from the posterior pulmonary plexus to contribute fibers to the esophageal plexus. * The phrenic nerves pass anterior to the root of the lung on their way to the diaphragm. * The visceral pleura is insensitive to pain because its innervation is autonomic. The autonomic nerves reach the visceral pleura in company with the bronchial vessels. The visceral pleura receives no nerves of general sensation. * The parietal pleura is sensitive to pain because it is richly supplied by branches of the somatic intercostal and phrenic nerves. Irritation of the parietal pleura produces local pain and referred pain to the areas sharing innervation by the same segments of the spinal cord.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 43

    1 / Thorax

    I N N E RVAT I O N A N D LY M P H AT I C D R A I N A G E O F L U N G S

    43

    Esophagus Tracheal (paratracheal) node Trachea Inferior deep cervical (scalene) node

    Left internal jugular vein Inferior deep cervical (scalene) node

    Right internal jugular vein Right lymphatic duct Right subclavian lymphatic trunk Right subclavian vein Right bronchomediastinal trunk Superior tracheobronchial node

    Left subclavian lymphatic trunk Thoracic duct Left subclavian vein Left bronchomediastinal trunk Aortic arch node Inferior tracheobronchial (carinal) node

    Bronchopulmonary (hilar) nodes Bronchopulmonary (hilar) nodes

    Pulmonary (intrapulmonary) nodes

    Subpleural lymphatic plexus

    Pulmonary nodes

    Drainage from deep lymphatic plexus

    Interlobular lymphatic vessels

    Anterior View

    1.38

    Lymphatic drainage of lungs

    * Lymphatic vessels originate in the subpleural (superficial) and deep lymphatic plexuses. * The subpleural lymphatic plexus is superficial, lying deep to the visceral pleura, and drains lymph from the surface of the lung to the bronchopulmonary (hilar) nodes. * The deep lymphatic plexus is in the lung and follows the bronchi and pulmonary vessels to the pulmonary, and then bronchopulmonary, nodes located at the root of the lung. * All lymph from the lungs enters the inferior (carinal) and superior tracheobronchial nodes and then continues to the right and left bronchomediastinal trunks to drain into the venous system via the right lymphatic and thoracic ducts; lymph from the left inferior lobe passes largely to the right side. * Lymph from the parietal pleura drains into lymph nodes of the thoracic wall (Fig. 1.74).

    97070_CH_01

    44

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 44

    1 / Thorax

    E X T E R N A L H E A RT

    A

    P

    T

    M

    Anterior View

    1.39

    Surface markings of the heart, heart valves, and their auscultation areas

    * The location of each heart valve in situ is indicated by a colored oval and the area of auscultation of the valve is indicated as a circle of the same color containing the first letter of the valve name: the tricuspid valve (T) is green, the mitral valve (M) is purple, the pulmonary valve (P) is pink and the aortic valve (A) is blue. * The auscultation areas are sites where the sounds of each of the heart’s valves can be heard most distinctly through a stethoscope. * The aortic (A) and pulmonary (P) auscultation areas are in the 2nd intercostal space to the right and left of the sternal border; the tricuspid area (T) is near the left sternal border in the 5th or 6th intercostal space; the mitral valve (M) is heard best near the apex of the heart in the 5th intercostal space in the midclavicular line.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 45

    1 / Thorax

    E X T E R N A L H E A RT

    1

    2

    3

    4

    5 6 7 8 9 10

    Anterior View

    1.40

    Surface markings of the heart, lungs, and diaphragm

    * Outlined are the heart (red), lungs (green), parietal pleura (blue), and diaphragm (purple). * The superior border of the heart is repsented by a slightly oblique line joining the 3rd costal cartilages; the convex right side of the heart projects lateral to the sternum and inferiorly, lying at the 6th or 7th costochondral junction; the inferior border of the heart lying superior to the central tendon of the diaphragm and sloping slightly inferiorly to the apex at the 5th interspace at the midclavicular line. * The right dome of the diaphragm is higher than the left because of the large size of the liver inferior to the dome; during expiration the right dome reaches as high as the 5th rib and the left dome ascends to the 5th intercostal space. * The left pleural cavity is smaller than the right because of the projection of the heart to the left side.

    45

    97070_CH_01

    46

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 46

    1 / Thorax

    E X T E R N A L H E A RT

    Left common carotid artery Left subclavian artery Brachiocephalic trunk Left brachiocephalic vein Right brachiocephalic vein

    Arch of aorta Ligamentum arteriosum

    Superior vena cava (1) Left pulmonary artery Pulmonary trunk (13)

    Right pulmonary arteries

    Superior Ascending aorta (2) Right pulmonary veins

    Inferior Superior

    Left pulmonary veins

    Left coronary artery

    Inferior Left auricle (12) Right auricle (3) Circumflex branch (11)

    Right coronary artery (4)

    Great cardiac vein

    Anterior cardiac veins

    Left marginal artery

    Right border of heart

    Anterior interventricular artery (10)

    Right atrium (5) Coronary (atrioventricular) sulcus (6)

    Left ventricle (9)

    Right ventricle (7) Right marginal artery Left border of heart

    Small cardiac vein Inferior vena cava (8)

    Apex of heart

    A. Anterior View Inferior border of heart

    13

    2

    1

    12 11

    3

    4 6

    4

    8

    B. Anterior View

    9 7

    5

    1.41

    10

    Heart and great vessels

    A. * The right border of the heart, formed by the right atrium, is slightly convex and almost in line with the superior vena cava. * The inferior border is formed primarily by the right ventricle and part of the left ventricle. * The left border is formed primarily by the left ventricle and part of the left auricle. B. * 3-D volume reconstruction of heart and coronary vessels. Numbers refer to structures in A.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:29 PM

    Page 47

    1 / Thorax

    E X T E R N A L H E A RT

    47

    Left common carotid artery Brachiocephalic trunk

    Left subclavian artery

    Arch of aorta Arch of azygos vein Ligamentum arteriosum

    Superior vena cava

    Left pulmonary artery (1) Right pulmonary artery (15) Left pulmonary veins

    Superior (2) Inferior (3) Superior (14)

    Left auricle (4) Inferior (13)

    Right pulmonary veins

    Left atrium (5) Right atrium (12)

    Great cardiac vein

    Coronary sinus (11)

    Circumflex branch (6)

    Inferior vena cava

    Oblique vein of left atrium

    Small cardiac vein

    Left posterior ventricular vein

    Right coronary artery (10) Middle cardiac vein (9) Posterior interventricular artery (8)

    Left ventricle (7)

    Right ventricle

    Anterior interventricular artery

    C. Posteroinferior View

    15 1 14

    2

    13

    3 5 4

    1.41 6

    12

    11

    7 9 8

    D. Posteroinferior View

    10

    Heart and great vessels (continued)

    C. * Most of the left atrium and left ventricle are visible in this posteroinferior view. * The right and left pulmonary veins open into the left atrium. * The right and left pulmonary arteries are just superior and parallel to the pulmonary veins. * The arch of the aorta is arched in two planes: superiorly and to the left. * The azygos vein arches over the right pulmonary vessels (and bronchus). D. * 3-D volume reconstruction of heart and coronary vessels. Numbers refer to structures in C.

    97070_CH_01

    11/15/07

    48

    1:29 PM

    Page 48

    1 / Thorax

    E X T E R N A L H E A RT

    Right vagus nerve

    Right common carotid artery

    Right internal jugular vein Right phrenic nerve

    Trachea

    Left common carotid artery Left vagus nerve Left internal jugular vein Left phrenic nerve

    Right subclavian vein Left subclavian vein Brachiocephalic trunk Left brachiocephalic vein Right brachiocephalic vein Manubrium Right phrenic nerve Internal thoracic artery Superior vena cava

    Manubriosternal joint

    2nd costal cartilage Root of lung Internal thoracic artery

    Left phrenic nerve

    Left lung

    Right phrenic nerve

    Pericardium

    Body of sternum Right dome of diaphragm Left dome of diaphragm Left phrenic nerve

    Xiphisternal joint 7th costal cartilage Xiphoid process Anterior View

    1.42

    Pericardium in relation to sternum

    * The pericardium lies posterior to the body of the sternum, extending from just superior to the sternal angle to the level of the xiphisternal joint; approximately two thirds lies to the left of the median plane. * The heart lies between the sternum and the anterior mediastinum anteriorly and the vertebral column and the posterior

    mediastinum posteriorly; in cardiac compssion, the sternum is depssed 4 to 5 cm, forcing blood out of the heart and into the great vessels. * Internal thoracic arteries arise from the subclavian arteries and descend posterior to the costal cartilages, running lateral to the sternum and anterior to the pleura.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 49

    1 / Thorax

    E X T E R N A L H E A RT

    Brachiocephalic trunk Cervical cardiac branch (vagosympathetic)

    49

    Left common carotid artery Left vagus nerve Left subclavian artery

    Right brachiocephalic vein

    Inferior cervical cardiac branch Arch of aorta Arch of azygos vein

    Left recurrent laryngeal nerve Ligamentum arteriosum

    Superior vena cava

    Left pulmonary artery Ascending aorta

    Anterior pulmonary plexus Pulmonary trunk

    Pericardium (cut edge)

    Arrow traversing transverse pericardial sinus

    Arrow traversing transverse pericardial sinus

    Left auricle

    Right auricle

    Anterior interventricular branch of left coronary artery (left anterior descending branch)

    Sulcus terminalis (terminal groove)

    Right coronary artery

    Great cardiac vein

    Right atrium Right ventricle

    Anterior cardiac veins Left ventricle Pericardium (cut edge)

    Diaphragm Anterior View

    1.43

    Sternocostal (anterior) surface of heart and great vessels in situ

    * The right ventricle forms most of the sternocostal surface. * The entire right auricle and much of the right atrium are visible anteriorly, but only a small portion of the left auricle is visible; the auricles, like a closing claw, grasp the origins of the pulmonary trunk and ascending aorta from a posterior approach. * The ligamentum arteriosum passes from the origin of the left pulmonary artery to the arch of the aorta. * The right coronary artery courses in the anterior atrioventricular groove, and the anterior interventricular branch of the left

    coronary artery (anterior descending branch) courses in the anterior interventricular groove. * The left vagus nerve passes lateral to the arch of the aorta and then posterior to the root of the lung; the left recurrent laryngeal nerve passes inferior to the arch of the aorta posterior to the ligamentum arteriosum. * The great cardiac vein ascends beside the anterior interventricular branch of the left coronary artery to drain into the coronary sinus posteriorly.

    97070_CH_01

    11/15/07

    50

    1:30 PM

    Page 50

    1 / Thorax

    E X T E R N A L H E A RT

    Aorta

    Pulmonary trunk

    Superior vena cava

    Arrow traversing transverse pericardial sinus Oblique vein of left atrium

    Right pulmonary veins entering the left atrium

    Left pulmonary veins entering the left atrium

    Right atrium

    Great cardiac vein Interatrial sulcus

    Visceral layer of serous pericardium

    Anterior wall of oblique pericardial sinus

    Circumflex branch of left coronary artery Inferior vena cava Left ventricle Right coronary artery Small cardiac vein Coronary sinus (deep to visceral layer of serous pericardium)

    Middle cardiac vein

    Right ventricle Posterior interventricular branch

    A. Posterior View

    1.44

    Heart and pericardium

    * This heart (A) was removed from the interior of the pericardial sac (B). * The entire base, or posterior surface, and part of the diaphragmatic or inferior surface of the heart are in view. * The superior vena cava and larger inferior vena cava join the superior and inferior aspects of the right atrium. * The left atrium forms the greater part of the base (posterior surface) of the heart. * The left coronary artery in this specimen is dominant, since it supplies the posterior interventricular branch. * Most branches of cardiac veins cross branches of the coronary arteries superficially. * The visceral layer of serous pericardium (epicardium) covers the surface of the heart and reflects onto the great vessels; from around the great vessels, the serous pericardium reflects to line the internal aspect of the fibrous pericardium as the parietal

    layer of serous pericardium. The fibrous pericardium and the parietal layer of serous pericardium form the pericardial sac that encases the heart. * Note the cut edges of the reflections of serous pericardia around the arterial vessels (the pulmonary trunk and aorta) and venous vessels (the superior and inferior venae cavae and the pulmonary veins). * The transverse pericardial sinus is especially important to cardiac surgeons. After the pericardial sac has been opened anteriorly, a finger can be passed through the transverse pericardial sinus posterior to the aorta and pulmonary trunk. By passing a surgical clamp or placing a ligature around these vessels, inserting the tubes of a coronary bypass machine, and then tightening the ligature, surgeons can stop or pert the circulation of blood in these large arteries while performing cardiac surgery.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 51

    1 / Thorax

    E X T E R N A L H E A RT

    Superior vena cava

    51

    Ligamentum arteriosum

    Pulmonary trunk

    Ascending aorta

    Right pulmonary veins

    Arrow traversing transverse pericardial sinus

    Left pulmonary veins

    Posterior wall of oblique pericardial sinus Parietal layer of serous pericardium Pericardial sac

    Inferior vena cava

    Fibrous pericardium

    B. Anterior View

    1.44

    Heart and pericardium (continued)

    * Interior of pericardial sac. Eight vessels were severed to excise the heart: superior and inferior venae cavae, four pulmonary veins, and two pulmonary arteries. * The oblique sinus is bounded anteriorly by the visceral layer of serous pericardium covering the left atrium (Fig. 1.44A), posteriorly by the parietal layer of serous pericardium lining the fibrous pericardium, and superiorly and laterally by the reflection of serous pericardium around the four pulmonary veins and the superior and inferior venae cavae (Fig. 1.44B).

    * The transverse sinus is bounded anteriorly by the serous pericardium covering the posterior aspect of the pulmonary trunk and aorta, and posteriorly by the visceral pericardium covering the atria (A). * Cardiac tamponade (heart compssion) is due to critically increased volume of fluid outside the heart but inside the pericardial cavity; e.g., due to stab wounds or from perforation of a weakened area of the heart muscle after heart attack (hemopericardium).

    97070_CH_01

    11/15/07

    52

    1:30 PM

    Page 52

    1 / Thorax

    C O R O N A RY V E S S E L S

    Arch of aorta

    Sinuatrial nodal branch Site of sinuatrial node

    Pulmonary trunk Left coronary artery

    Right atrial branch Circumflex branch Right coronary artery

    Anterior interventricular (left anterior descending) branch Left marginal branch Atrioventricular nodal branch Lateral (diagonal) branch of anterior interventricular artery Posterior interventricular (posterior descending) branch

    Right marginal branch

    A. Anterior View

    1.45

    Coronary arteries

    * The right coronary artery travels in the coronary sulcus to reach the posterior surface of the heart, where it anastomoses with the circumflex branch of the left coronary artery. Early in its course, it gives off the right atrial branch, which supplies the sinuatrial (SA) node via the sinuatrial nodal artery; major branches are a marginal branch supplying much of the anterior wall of the right ventricle, an atrioventricular (AV) nodal artery given off near the posterior border of the interventricular septum, and a posterior interventricular artery in the interventricular groove that anastomoses with the anterior interventricular artery, a branch of the left coronary artery. * The left coronary artery pides into a circumflex branch that passes posteriorly to anastomose with the right coronary on the posterior aspect of the heart and an anterior descending branch in the interventricular groove; the origin of the SA nodal artery is variable and may be a branch of the left coronary artery. * The interventricular septum receives its blood supply from septal branches of the two interventricular (descending) branches: typically the anterior two thirds from the left coronary, and the posterior one third from the right (see Fig. 1.48A).

    Arch of aorta

    Superior vena cava Left pulmonary artery Sinuatrial nodal branch Left coronary artery Circumflex branch

    Right pulmonary veins Right atrial branch Right coronary artery

    Site of AV node Atrioventricular nodal branch Anterior interventricular branch

    Crux of heart

    Right marginal branch

    B. Posterior View

    Posterior interventricular branch

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 53

    1 / Thorax

    C O R O N A RY V E S S E L S

    53

    Oblique vein of left atrium Great cardiac vein

    Coronary artery Cardiac vein Fibrous layer *Serous layer Pericardium

    Middle cardiac vein

    Anterior cardiac veins

    Pericardial cavity Epicardium (visceral layer of serous pericardium) Subendocardial fat

    Coronary sinus

    Myocardium

    Endocardium

    Small cardiac vein

    Smallest cardiac veins (venae cordis minimae)

    B

    A. Anterior View

    LA Great cardiac vein (4)

    4

    RA

    1

    LV 3

    2

    Left marginal vein

    Oblique vein of left atrium

    Left posterior ventricular vein Coronary sinius (1)

    RV Small cardiac vein (2) Middle cardiac vein (3)

    C. Posteroinferior View

    1.46

    D. Posteroinferior View

    Cardiac veins

    A. Anterior aspect. B. Smallest cardiac veins. C. 3-D volume reconstruction. Numbers refer to veins in D. Left atrium (LA). Right atrium (RA). Left ventricle (LV); right ventricle (RV). D. Posteroinferior aspect. The coronary sinus is the major venous drainage vessel of the heart; it is located posteriorly in the atrioventricular (coronary) groove and drains into the right atrium. The great, middle, and small cardiac veins; the oblique vein of the left atrium; and the

    posterior vein of the left ventricle are the principal vessels draining into the coronary sinus. The anterior cardiac veins drain directly into the right atrium. The smallest cardiac veins (venae cordis minimae) drain the myocardium directly into the atria and ventricles (B). In B, the asterisk (*) indicates the parietal layer of serous pericardium (epicardium). The cardiac veins accompany the coronary arteries and their branches.

    97070_CH_01

    11/15/07

    54

    1:30 PM

    Page 54

    1 / Thorax

    C O R O N A RY V E S S E L S

    Catheter

    Sinuatrial nodal branch

    Right coronary artery

    A Posterior interventricular branch (posterior descending artery)

    B. Left Anterior Oblique View

    Catheter

    Left coronary artery Circumflex branch

    Anterior interventricular branch (left anterior descending artery-LAD)

    C

    D. Left Anterior Oblique View

    1.47

    Coronary arteriograms with orientation drawings

    Right (A and B) and left (C and D) coronary arteriograms. Coronary artery disease (CAD) is one of the leading causes of death. CAD has many causes, all of which result in a reduced blood supply to the vital myocardial tissue. The three most common sites of coronary artery occlusion and the percentage of

    occlusions involving each artery are the (1) Anterior interventricular (clinically referred to as LAD) branch of the left coronary artery (LCA) (40-50%); (2) Right coronary artery (RCA), (30-40%); (3) Circumflex branch of the LCA (15-20%).

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 55

    1 / Thorax

    C O R O N A RY V E S S E L S

    55

    Aortic sinus (C) above valve cusp Left coronary artery (LC) Right coronary artery (RC) Circumflex branch

    AR

    Anterior interventricular branch

    AA Level of sections

    Right marginal artery

    LCA C

    A

    C

    Posterior interventricular branch

    RCA

    Sternocostal (anterior) surface Atrioventricular bundle in interventricular septum

    Myocardium supplied by: Right coronary artery

    L

    R

    Left coronary artery Inferior View Diaphragmatic (posteroinferior) surface Right coronary artery

    B. Anteroposterior View

    Aortic valve Left coronary artery

    C

    E

    D

    R

    L

    R

    L

    R

    L

    Anterior Views of Heart with Transverse Section of Ventricles Viewed Inferiorly

    1.48

    Coronary circulation

    A. In most cases, the right and left coronary arteries share equally in the blood supply to the heart. The dotted line indicates the plane of the cross-section demonstrating the parts of the myocardium supplied by the right and left coronary arteries. B. Aortic angiogram. Observe arch of aorta (AR), ascending aorta

    (AA), cusp of aortic valve (C), left coronary artery (LCA), and right coronary artery (RCA). C. Dominant left coronary artery (about 15% of hearts). The posterior interventicular branch comes off the circumflex branch. D. Single coronary artery. E. Circumflex branch emerging from the right coronary sinus.

    97070_CH_01

    11/15/07

    56

    1:30 PM

    Page 56

    1 / Thorax

    I N T E R N A L H E A RT A N D VA LV E S

    Superior vena cava (SVC)

    Sinus venarum (smooth thin part of wall) Opening of coronary sinus (CS)

    Pectinate muscles (rough part of wall) SVC Limbus fossae ovalis (border of oval fossa) Oval fossa Oval fossa CS Crista terminalis

    IVC

    Valve of coronary sinus Valve of inferior vena cava

    B

    Inferior vena cava (IVC) Right atrioventricular orifice

    A. Anterior View

    1.49

    Right atrium

    A. Interior of right atrium. The anterior wall of the right atrium is reflected. B. Blood flow into atrium from the superior and inferior vena cavae. * The smooth part of the atrial wall is formed by the absorption of the right horn of the sinus venosus, and the rough part is formed from the primitive atrium. * Crista terminalis, the valve of the inferior vena cava, and the valve of the coronary sinus separate the smooth part from the rough part. * The pectinate muscle passes anteriorly from the crista terminalis; the crista underlies the sulcus terminalis (not shown), a groove visible externally on the posterolateral surface of the right atrium between the superior and inferior venae cavae. * The superior and inferior venae cavae and the coronary sinus open onto the smooth part of the right atrium; the anterior cardiac veins and venae cordis minimae (not visible) also open into the atrium.

    * The floor of the fossa is the remnant of the fetal septum primum; the crescent-shaped ridge (limbus fossae ovalis) partially surrounding the fossa is the remnant of the septum secundum. * In B, the inflow from the superior vena cava is directed toward the tricuspid orifice, whereas blood from the inferior vena cava is directed toward the fossa ovalis. * A congenital anomaly of the interatrial septum, usually incomplete closure of the oval foramen, is an atrial septal defect (ASD). A probe-size patency is psent in the superior part of the oval fossa in 15-25% of adults (Moore and Persaud, 2003). These small openings, by themselves, cause no hemodynamic abnormalities. Large ASDs allow oxygenated blood from the lungs to be shunted from the left atrium through the ASD into the right atrium, causing enlargement of the right atrium and ventricle and dilation of the pulmonary trunk.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 57

    1 / Thorax

    I N T E R N A L H E A RT A N D VA LV E S

    57

    Pulmonary trunk Right Anterior Cusps of pulmonary valve Left

    Aorta Superior vena cava

    Conus arteriosus (infundibulum) Supraventricular crest Subpericardial fat Septal papillary muscles

    Right atrium

    Interventricular septum

    Tendinous cords

    Trabeculae carneae Anterior cusp Of tricuspid valve

    Posterior papillary muscle Septomarginal trabecula (moderator band)

    Septal cusp

    Posterior cusp

    Anterior papillary muscle

    To lungs

    Pulmonary valve SVC

    A. Anterior View

    Conus arteriosus

    Right ventricle

    IVC

    B

    1.50

    From right atrium via right atrioventricular orifice

    Right ventricle

    A. Interior of right ventricle. B. Blood flow through right heart. * The entrance to this chamber, the right atrioventricular or tricuspid orifice, is situated posteriorly; the exit, the orifice of the pulmonary trunk, is superior. * The outflow portion of the chamber inferior to the pulmonary orifice (conus arteriosus or infundibulum) has a smooth, funnel-shaped wall; the remainder of the ventricle is rough with fleshy trabeculae. * There are three types of trabeculae: mere ridges, bridges attached only at each end, and fingerlike projections called papillary muscles. The anterior papillary muscle rises from the anterior wall, the posterior (papillary muscle) from the posterior wall, and a series of small septal papillae from the septal wall.

    * The septomarginal trabecula, here thick, extends from the septum to the base of the anterior papillary muscle. * The membranous part of the interventricular septum develops separately from the muscular part and has a complex embryological origin (Moore and Persaud, 2003). Consequently, this part is the common site of ventricular septal defects (VSDs), although defects also occur in the muscular part, VSDs rank first on all lists of cardiac defects. The size of the defect varies from 1 to 25 mm. A VSD causes a left-to-right shunt of blood through the defect. A large shunt increases pulmonary blood flow, which causes severe pulmonary disease (hypertension, or increased blood pssure) and may cause cardiac failure.

    97070_CH_01

    58

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 58

    1 / Thorax

    I N T E R N A L H E A RT A N D VA LV E S

    Right pulmonary veins Superior

    Left superior pulmonary vein

    Inferior

    Interatrial septum Left inferior pulmonary vein Left atrium Oval fossa

    Myocardium Left auricle Great cardiac vein

    Posterior cusp of mitral valve Anterior cusp of mitral valve

    Tendinous cords From left lung Papillary muscles

    From right lung From left lung

    Papillary muscles Trabeculae carneae

    Left atrium entered via pulmonary veins

    Interventricular septum Left ventricle

    A. Left Lateral View Apex of heart Left atrioventricular orifice Aorta

    To aortic vestibule

    Pulmonary trunk Superior vena cava Left superior pulmonary vein Left inferior pulmonary vein

    Right superior pulmonary vein

    B

    Left ventricle

    Right inferior pulmonary vein

    1.51 Location of interatrial septum

    Inferior vena cava

    Location of interventricular septum Lines of incision: Figure 1.51 A & B Figure 1.52 A & B

    Left atrium and left ventricle

    A. Interior of left heart. B. Blood flow through the left heart. * A diagonal cut was made from the base of the heart to the apex, passing between the superior and inferior pulmonary veins and through the posterior cusp of the mitral valve, followed by retraction (spading) of the left heart wall on each side of the incision. * The entrances (pulmonary veins) to the left atrium are posterior, and the exit (left atrioventricular or mitral orifice) is anterior. * The left side of the oval fossa is also seen on the left side of the interatrial septum, although the left side is not usually as distinct as the right side is within the right atrium. * Except for that of the auricle, the atrial wall is smooth.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 59

    1 / Thorax

    I N T E R N A L H E A RT A N D VA LV E S

    59

    Aorta (A) Pulmonary trunk

    Posterior cusp of aortic valve

    Orifice of right coronary artery Right aortic sinus

    Orifice of left coronary artery

    Fibrous ring

    Right cusp of aortic valve (RC)

    Left cusp of aortic valve (LC)

    Interventricular septum, membranous part

    Anterior cusp of mitral valve Tendinous cords

    Interventricular septum, muscular part Right ventricle

    Anterior papillary muscle (AP)

    Posterior papillary muscle Left atrioventricular orifice Trabeculae carneae Left ventricle (LV)

    Apex of heart

    A. Left Anterior Oblique View

    To systemic circulation

    SVC

    A Ascending aorta

    LC RC

    Aortic valve LV Right atrium

    AP Aortic vestibule

    Left ventricle

    C B. Anterior View

    1.52

    From left atrium via left atrioventricular orifice

    Left ventricle

    A cut was made from the apex along the left margin of the heart, passing posterior to the pulmonary trunk, to open the aortic vestibule and ascending aorta. A. Interior of left ventricle. B. Coronal CT angiogram. Letters refer to structures in A. C. Blood flow through the left ventricle. * The chamber has a conical shape. * The entrance (left atrioventricular, bicuspid, or mitral orifice) is situated posteriorly, and the exit (aortic orifice) is superior.

    * The left ventricular wall is thin and muscular near the apex, thick and muscular superiorly, and thin and fibrous (nonelastic) at the aortic orifice. * Two large papillary muscles, the anterior from the anterior wall and the posterior from the posterior wall, control the adjacent halves of two cusps of the mitral valve with tendinous cords (chordae tendineae). * The anterior cusp of the mitral valve lies between the inlet (mitral orifice) and the outlet (aortic orifice).

    97070_CH_01

    11/15/07

    60

    1:30 PM

    Page 60

    1 / Thorax

    I N T E R N A L H E A RT A N D VA LV E S

    Oblique pericardial sinus Left atrium Transverse pericardial sinus Superior left pulmonary vein Right pulmonary veins Left cusps (L)

    Superior vena cava

    Posterior cusp of aortic valve (P)

    Left auricle

    Left ventricle Right atrium

    Right auricle Anterior cusp of pulmonary valve (A) Right ventricle Superior View Right cusp of pulmonary valve (R)

    Right cusp of aortic valve (R)

    1.53

    Excised heart

    * The ventricles are positioned anteriorly and to the left, the atria posteriorly and to the right. * The roots of the aorta and pulmonary artery, which conduct blood from the ventricles, are placed anterior to the atria and their incoming blood vessels (the superior vena cava and pulmonary veins). * The aorta and pulmonary artery are enclosed within a common tube of serous pericardium and partly embraced by the auricles of the atria.

    * The transverse pericardial sinus curves posterior to the enclosed stems of the aorta and pulmonary trunk and anterior to the superior vena cava and upper limits of the atria. * The three cusps of the aortic and pulmonary valves-and the names of the cusps-have a developmental origin, as explained in Figure 1.54.

    Truncus arteriosus P R

    R

    L

    R

    L

    L A

    A

    A

    B

    Left coronary artery

    Aortic valve

    P

    Right coronary artery

    P

    L

    R

    C

    R Right L

    Left

    L

    A

    Anterior

    A

    P

    Posterior

    R

    Pulmonary valve

    Semilunar cusps:

    Serous pericardium

    Superior Views

    1.54

    Pulmonary and aortic valve names

    The names of these cusps have a developmental origin: the truncus arteriosus with four cusps (A) splits to form two valves, each with three cusps (B). The heart undergoes partial rotation to the left on its axis, resulting in the arrangement of cusps shown in C and in Figure 1.53.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 61

    1 / Thorax

    I N T E R N A L H E A RT A N D VA LV E S

    Ao

    PA

    61

    Ao

    PA as

    rs

    ls

    2. 1. Ao

    PA as

    rs

    ds Arch of aorta

    3. PA

    Pulmonary trunk

    Ao ls rs

    ds

    4.

    Fibrous coronet of pulmonary valve

    as

    Left fibrous trigone PA

    Membranous interatrial septum

    ls rs

    ds

    Left fibrous ring (of mitral valve)

    as Ao

    B. Posteroinferior View

    pg2 pg1

    Tunnel for AV bundle Membranous atrioventricular septum Right fibrous ring (of tricuspid valve)

    Ao ds

    rs

    Membranous part of interventricular septum

    Right fibrous trigone

    5.

    PA

    Fibrous coronet of aortic valve

    as

    ls apm

    6.

    Basal spiral

    ppm

    Apical spiral

    A. Anterior View

    1.55

    Arrangement of the myocardium and the fibrous skeleton of the heart.

    A. The helical (double spiral) arrangement of the myocardium. (Modified from Torrent-Guasp et al., 2001). 1. When the superficial myocardium is incised along the anterior interventricular groove (dashed red line) and peeled back starting at its origin from the fibrous ring of the pulmonary artery (PA), the thick double spirals of the ventricular myocardial band are revealed 2. A band of nearly horizontal fibers forms an outer basal spiral (dark brown) that comprises the outer wall of the right ventricle (right segment; rs) and an external layer of the outer wall of the left ventricle (left segment; Ls). 3. When the left ventricle is rotated to bring the interventricular septum anteriorly, it can be seen that the myocardium then abruptly turns more vertically, descending to the apex (descending segment; ds) and then ascends (ascending segment; as) to insert onto the fibrous ring of the aorta (Ao). The ds and as form the deeper apical spiral (light brown), which com-

    prises the internal layer of the outer wall of the left ventricle, while the crisscrossing as and ds fibers make up the interventricular septum. Thus the septum, like the outer wall of the left ventricle, is also double layered. 4 and 5. The ventricular myocardial band is progressively unwrapped. 6. The myocardium is completely uncoiled, and its segments are identified. The sequential contraction of the myocardial band enables the ventricles to function as parallel sucking and propelling pumps; on contraction, the ventricles do not merely collapse inward but rather wring themselves out. apm, anterior papillary muscles; pg1 and pg2, posterior interventricular groove; ppm, posterior papillary muscles. B. The isolated fibrous skeleton is composed of four fibrous rings (or two rings and two “coronets”), each encircling a valve; two trigones; and the membranous portions of the interatrial, interventricular, and atrioventricular septa.

    97070_CH_01

    11/15/07

    62

    1:30 PM

    Page 62

    1 / Thorax

    I N T E R N A L H E A RT A N D VA LV E S

    From upper body

    To head and upper limbs

    Aorta

    To lung

    Left atrium From lung via pulmonary veins

    Superior vena cava

    Mitral valve Aortic vestibule Right atrium

    Left ventricle

    Conus arteriosus

    Aortic valve Right ventricle Tricuspid valve

    Inferior vena cava

    Descending aorta

    (A)

    (B)

    Beginning of diastole upon closure of aortic and pulmonary valves

    (C)

    Opening of atrioventricular valves during early moments of diastole

    From lower trunk and limbs

    (D)

    To lower trunk and limbs

    Atrial contraction during final moments of diastole

    (E)

    Closure of atrioventricular valves (tricuspid and mitral) very soon after systole begins

    (F)

    Opening of aortic and pulmonary valves during systole

    Anterior views

    1.56

    Cardiac cycle

    The cardiac cycle describes the complete movement of the heart or heartbeat and includes the period from the beginning of one heartbeat to the beginning of the next one. The cycle consists of diastole (ventricular relaxation and filling) and systole (ventricular contraction and emptying). The right heart (blue side) is the pump for the pulmonary circuit; the left heart (red side) is the pump for the systemic circuit. Disorders involving the valves of the heart disturb the pumping efficiency of the heart. Valvular heart disease produces either stenosis (narrowing) or insufficiency. Valvular stenosis is the failure of a valve to open fully, slowing blood flow from a chamber. Valvular

    insufficiency, or regurgitation, on the other hand, is failure of the valve to close completely, usually owing to nodule formation on (or scarring and contraction of) the cusps so that the edges do not meet or align. This allows a variable amount of blood (depending on the severity) to flow back into the chamber it was just ejected from. Both stenosis and insufficiency result in an increased workload for the heart. Because valvular diseases are mechanical problems, damaged or defective cardiac valves are often replaced surgically in a procedure called valvuloplasty. Most commonly, artificial valve prostheses made of synthetic materials are used in these valve replacement procedures, but xenografted valves (valves transplanted from other species, such as pigs) are also used.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 63

    1 / Thorax

    63

    I N T E R N A L H E A RT A N D VA LV E S

    Left coronary artery

    Right coronary artery

    Nodule Posterior cusp

    Lunule P R

    Lunule

    Nodule

    Posterior cusp (P)

    Aortic sinus

    L R

    Right coronary artery Right cusp (R)

    P

    Left coronary artery

    Right coronary artery

    L Left coronary artery

    Left cusp (L)

    A. Left Posterior Oblique View of Aortic Valve

    B. Superior Views of Aortic Valve (Arrows indicate direction of blood flow)

    Membranous septum, atrioventricular part

    Septal cusp

    Membranous septum, interventricular part (behind valve)

    Posterior cusp

    Anterior cusp Tendinous cords Anterior papillary muscle (sectioned)

    Anterior papillary muscle (sectioned) Septal band of septomarginal trabecula Posterior papillary muscle

    Septal papillary muscle

    C. Anterior View of Tricuspid Valve

    Anterior cusp Posterior cusp Tendinous cords

    *

    * Anterior papillary muscle (sectioned)

    Anterior papillary muscle (sectioned)

    D. Anterior View of Mitral Valve

    1.57

    Posterior papillary muscle

    * Commissural cusps

    Valves of the heart

    A and B. Semilunar valves. C and D. Atrioventricular valves. In (A), as in Figure 1.52A, the anulus of the aortic valve has been incised between the right and left cusps and spad open. Each cusp of the semilunar valves bears a nodule in the midpoint of its free edge, flanked by thin connective tissue areas (lunules). When the ventricles relax to fill (diastole), backflow of blood from aortic recoil or pulmonary resistance fills the sinus (space between cusp and dilated part of the aortic or pulmonary wall), causing the nod-

    ules and lunules to meet centrally, closing the valve (B). Filling of the coronary arteries occurs during diastole (when ventricular walls are relaxed) as backflow “inflates” the cusps to close the valve. Tendinous cords pass from the tips of the papillary muscles to the free margins and ventricular surfaces of the cusps of the tricuspid (C) and mitral (D) valves. Each papillary muscle or muscle group controls the adjacent sides of two cusps, resisting valve prolapse during systole.

    97070_CH_01

    11/15/07

    64

    1:30 PM

    Page 64

    1 / Thorax

    C O N D U C T I O N S Y S T E M O F H E A RT

    Superior vena cava

    LV Left pulmonary veins

    RV x

    Sinuatrial node RA Atrioventricular node Right atrium

    LA

    Left atrium

    Opening of coronary sinus Atrioventricular bundle traversing membranous part of interventricular septum

    Right and left bundle branches

    Crux of heart

    B. Echocardiogram, Apical Four-chamber View RV Right ventricle LV Left ventricle x Crux of heart RA Right atrium LA Left atrium

    Muscular part of interventricular septum

    Wall of right ventricle Wall of left ventricle Anterior papillary muscle Septomarginal trabecula (moderator band)

    Subendocardial branches (Purkinje fibers)

    A. Anterior View

    1.58

    Conduction system of heart, coronal section

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 65

    1 / Thorax

    PERICARDIAL SAC

    Aorta

    Superior vena cava

    Pulmonary trunk

    Left pulmonary veins Right pulmonary veins

    Descending (thoracic) aorta Esophageal arteries Esophagus Right lung Left vagus nerve Esophagus Left lung Inferior vena cava

    Esophageal plexus Parietal layer of serous pericardium fused to central tendon of diaphragm Fibrous pericardium

    Anterior View

    1.59

    Posterior relationships of heart and pericardium

    Posterior relationships. The fibrous and parietal layers of serous pericardium have been removed from posterior and lateral to the oblique sinus. The esophagus in this specimen is deflected to the right; it usually lies in contact with the aorta. Compare with Figure 1.44.

    65

    97070_CH_01

    11/15/07

    66

    1:30 PM

    Page 66

    1 / Thorax

    S U P E R I O R M E D I A S T I N U M A N D G R E AT V E S S E L S

    Esophagus (E)

    Trachea Right common carotid artery

    Left subclavian artery

    Right subclavian artery

    Left common carotid artery

    Brachiocephalic artery

    Cervical pleura

    Right brachiocephalic vein

    Left brachiocephalic vein (LB)

    Inferior thyroid veins

    1st rib

    Thymus

    Internal thoracic vein and artery

    Internal thoracic artery

    Fibrous pericardium (cut edge)

    Anterior View

    1.60

    Superior mediastinum I: superficial dissection

    The sternum and ribs have been excised and the pleurae removed. It is unusual in an adult to see such a discrete thymus, which is impssive during puberty but subsequently regresses and is largely replaced by fat and fibrous tissue.

    E

    E

    E T

    T

    R B

    T AR

    AR

    RP

    AA

    AZ

    A

    1.61

    E RBR AA

    T

    LB

    S V C AA

    TY

    E

    T

    B

    LP

    D

    AA LBR

    L

    TA

    C

    L

    E

    TA

    Relations of great vessels and trachea

    Observe, from superficial to deep: (A) Thymus (TY); (B) the right (RB) and left (LB) brachiocephalic veins form the superior vena cava (SVC) and receive the arch of the azygos vein (AZ) posteriorly; (C) the ascending aorta (AA) and arch of the aorta (AR) arch

    over the right pulmonary artery and left main bronchus; (D) the pulmonary arteries (RP and LP); and (E) the tracheobronchial lymph nodes (L) at the tracheal bifurcation (T).

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 67

    1 / Thorax

    67

    S U P E R I O R M E D I A S T I N U M A N D G R E AT V E S S E L S

    Right common carotid artery

    Recurrent laryngeal nerves

    E

    Esophagus (E)

    T

    Left vagus nerve Right vagus nerve

    R B

    Left subclavian artery

    S V C AA

    Right subclavian artery Phrenic nerve

    Trachea Phrenic nerve Internal thoracic artery

    LB

    AR

    Left common carotid artery Cervical pleura

    Brachiocephalic artery Right brachiocephalic vein (RB)

    Left brachiocephalic vein (LB) Left superior intercostal vein

    1st rib

    Left vagus nerve

    Arch of aorta (AR)

    Left recurrent laryngeal nerve Cardiac nerves Ligamentum arteriosum Pulmonary plexus

    Superior vena cava (SVC)

    Pericardium (cut edge) Phrenic nerve Ascending aorta (AA)

    Anterior View

    1.62

    Superior mediastinum II: root of neck

    The thymus gland has been removed. Right vagus nerve

    Left vagus nerve

    Right recurrent laryngeal nerve

    Right vagus nerve Right recurrent laryngeal nerve

    Right 4th aortic arch

    Left 4th aortic arch

    Right 5th aortic arch (degenerated)

    Left recurrent laryngeal nerve

    Right subclavian artery (from right 4th aortic arch) Trachea

    Right 6th aortic arch (distal half degenerates)

    Left 6th aortic arch

    Foregut

    Esophagus

    Dorsal aorta

    A

    1.63

    Anterior Views

    Left recurrent laryngeal nerve

    Arch of aorta (from left 4th aortic arch) Ligamentum arteriosum (from left 6th aortic arch)

    Left pulmonary artery

    Descending aorta

    B

    Relationship of recurrent laryngeal nerve to the aortic arches

    A. Six weeks. B. Child.

    Left vagus nerve

    97070_CH_01

    68

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 68

    1 / Thorax

    S U P E R I O R M E D I A S T I N U M A N D G R E AT V E S S E L S

    Trachea (T)

    E T

    AA

    Right recurrent laryngeal nerve

    Brachiocephalic trunk

    Right vagus nerve

    Left recurrent laryngeal nerve

    Esophagus (E) Left vagus nerve

    RP

    Right subclavian artery

    LP

    Left subclavian artery Cervical pleura Cervical cardiac nerves (also carrying sympathetic fibers)

    TA Cervical cardiac nerves

    1st rib

    Arch of azygos vein

    Arch of aorta

    Ligamentum arteriosum

    Cardiac plexus

    Lymph nodes

    Anterior pulmonary plexus

    Right lung

    Left pulmonary artery (LP)

    Right pulmonary artery (RP)

    Pulmonary trunk (PT)

    Left lung Superior and inferior right pulmonary veins

    Superior and inferior left pulmonary veins

    Esophagus

    Thoracic aorta (TA)

    Left vagus nerve

    A. Anterior View Middle cervical cardiac nerve

    Trachea

    Right vagus nerve

    Middle cervical ganglion Cervicothoracic (stellate) ganglion (inferior cervical and 1st thoracic ganglia)

    Inferior cervical cardiac nerve 3rd thoracic sympathetic ganglion

    2nd thoracic sympathetic ganglion

    Thoracic cardiac branch

    Right recurrent laryngeal nerve

    Recurrent cardiac branch

    Trachea

    Left vagus nerve Superior cervical cardiac branch Left recurrent laryngeal nerve Inferior cervical cardiac branch

    Thoracic cardiac branch

    Cardiac plexus

    Cardiac plexus

    Pulmonary trunk

    Esophagus

    Pulmonary trunk

    Esophagus Thoracic aorta

    Thoracic aorta

    B

    Anterior Views

    1.64

    C

    Superior mediastinum III: cardiac plexus and pulmonary arteries

    A. Dissection. B. Sympathetic and (C) parasympathetic contribution to the cardiac plexus. Yellow, sympathetic; blue, parasympathetic; green, mixed sympathetic and parasympathetic nerves.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 69

    1 / Thorax

    69

    S U P E R I O R M E D I A S T I N U M A N D G R E AT V E S S E L S

    E RBR T

    Longus colli

    AA LBR

    Esophagus (E) Cervical pleura

    Thoracic duct TA

    Trachea (T) Left vagus nerve

    1st rib

    Left recurrent laryngeal nerve

    Arch of aorta (AA) Arch of azygos vein

    Ligamentum arteriosum

    Left recurrent laryngeal nerve

    Bronchial artery

    Left main bronchus (LBR)

    Right main bronchus (RBR)

    Intrapulmonary bronchi

    Right lung

    Esophagus Left lung

    Thoracic aorta (TA) Anterior View

    1.65

    Superior mediastinum IV: tracheal bifurcation and bronchi

    * Note the four parallel structures: the trachea, esophagus, left recurrent laryngeal nerve, and thoracic duct. The esophagus bulges to the left of the trachea, the recurrent nerve lies in the angle between the trachea and esophagus, and the duct is at the left side of the esophagus. The trachea bifurcates at the level of the sternal angle. * The arch of the aorta passes posterior to the left of these four structures as it arches over the left main bronchus; the arch of the azygos vein passes anterior to their right as it arches over the right main bronchus. * The right main bronchus is (1) more vertical, (2) of greater caliber, and (3) shorter than the left main bronchus.

    * The recurrent laryngeal nerves supply all the intrinsic muscles of the larynx, except one. Consequently, any investigative procedure or disease process in the superior mediastinum may involve these nerves and affect the voice. Because the left recurrent laryngeal nerve hooks around the arch of the aorta and ascends between the trachea and the esophagus, it may be involved when there is a bronchial or esophageal carcinoma, enlargement of mediastinal lymph nodes, or an aneurysm of the arch of the aorta.

    97070_CH_01

    11/15/07

    70

    1:30 PM

    Page 70

    1 / Thorax

    S U P E R I O R M E D I A S T I N U M A N D G R E AT V E S S E L S

    Right common carotid artery (RC)

    Left common carotid artery (LC)

    Right subclavian artery (RS) R C

    Thyrocervical trunk RS

    Brachiocephalic trunk (BT)

    L C

    Left subclavian artery (LS) Arch of aorta (AR)

    LS

    Internal thoracic artery BT Descending aorta (DA)

    AR

    Ascending aorta (AA) AA

    DA

    A B. Left Anterior Oblique View

    1.66

    Branches of aortic arch

    A. Aortic arch. B. Aortic angiogram. Observe the ascending aorta (AA), the arch of the aorta (AR), the descending aorta (DA), the brachiocephalic (BT) trunk (artery) branching into the right subclavian (RS) and right common carotid (RC) arteries, and the left subclavian (LS) and left common carotid (LC) arteries arising directly from the aorta. RC LC

    RC

    RC RS BT

    LC

    RS

    LS BT AR

    LS

    LS

    BT RC

    BT

    Coarctation

    Ligamentum arteriosum

    RC RS

    LC

    RS Left vertebral artery

    LC

    DA LS

    RS LC

    AA BT

    LS

    BT

    E

    A

    C

    B

    1.67

    D

    Variations in origins of branches of aortic arch

    The most common pattern (65%) is shown in Figure 1.66. Less common variations include (A and B) left common carotid artery originating from the brachiocephalic trunk (27%); (C) each of the four arteries originating independently from the arch of the aorta (2.5%); (D) right and left brachiocephalic trunks originating from the arch of the aorta (1.2%); (E) Coarctation of aorta. In coarctation of the aorta, the arch or descending aorta has an abnormal nar-

    rowing (stenosis) that diminishes the caliber of the aortic lumen, producing an obstruction to blood flow. The most common site is near the ligamentum arteriosum. When the coarctation is inferior to this site (postuctal coarctation), a good collateral circulation usually develops between the proximal and distal parts of the aorta through the intercostal and internal thoracic arteries.

    97070_CH_01

    11/20/07

    2:49 PM

    Page 71

    1 / Thorax

    S U P E R I O R M E D I A S T I N U M A N D G R E AT V E S S E L S

    71

    Esophagus (E) Trachea (T) Common carotid artery (C)

    C S A

    Subclavian artery (S) Arch of aorta (A)

    B Right common carotid artery

    Bronchus (B)

    Left common carotid artery

    Right subclavian artery

    Frog E T

    C

    Left subclavian artery

    Double arch of aorta

    C

    S

    S

    Location of esophagus and trachea

    A

    Descending aorta B B

    E T

    C

    S

    C

    S

    B. Anterior View A Bird Retroesophageal right subclavian artery

    Human

    E C

    T

    C

    S

    S

    Right common carotid artery

    A

    Left subclavian artery Left common carotid artery

    B B

    C. Anterior Superior View Variant

    A. Anterior Views

    1.68

    Scheme of varieties of aortic arches

    A. Comparative anatomy. The double aortic arch of the frog; the right aortic arch of the bird; the left aortic arch of the mammal, including man, and a variant. B. Double aortic arch. The right and left aortic arches persist completely, as in the frog. In this rare

    condition, the esophagus and trachea pass through the so-formed “aortic ring.” C. Retroesophageal right subclavian artery. The artery arises as the last branch of the arch of the aorta, passing posterior to the esophagus and trachea.

    97070_CH_01

    72

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 72

    1 / Thorax

    S U P E R I O R M E D I A S T I N U M A N D G R E AT V E S S E L S

    Internal thoracic vein and artery Right brachiocephalic vein

    Sternum

    Phrenic nerve

    Sternal reflection of (parietal) pleurae

    1st intercostal nerve Anterior scalene

    Superior vena cava

    Right recurrent laryngeal nerve 1st

    Subclavian artery

    rib

    Arch of aorta (interior)

    Ansa subclavia Scalenus minimus Anterior ramus C8

    Right vagus nerve

    Inferior trunk of brachial plexus

    Trachea

    Middle scalene Esophagus

    ib dr

    Cervicothoracic (stellate) ganglion

    2n

    Superior intercostal vein

    Anterior ramus T1 Branch of supme intercostal artery

    ib

    dr

    Sympathetic trunk

    3r

    Body of vertebra

    Internal intercostal Intercostal nerve and posterior intercostal vessels

    Parietal pleura (purple)

    Endothoracic fascia (gray)

    Inferior View

    1.69

    Superior mediastinum and roof of pleural cavity

    * The cervical, costal, and mediastinal parietal pleura (purple) and portions of the endothoracic fascia (gray) have been removed from the right side of the specimen to demonstrate structures traversing the superior thoracic aperture. * The first part of the subclavian artery disappears as it crosses the first rib anterior to the anterior scalene muscle. * The ansa subclavian from the sympathetic trunk and right recurrent laryngeal nerve from the vagus are seen looping inferior to the subclavian artery. * The anterior rami of C8 and T1 merge to form the inferior trunk of the brachial plexus, which crosses the first rib posterior to the anterior scalene muscle.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 73

    1 / Thorax

    DIAPHRAGM

    Sternal reflection of left pleura

    Pericardial sac

    73

    Sternal reflection of right pleura

    Costomediastinal recess

    Internal thoracic artery

    Fatpad Transversus thoracis

    Left phrenic nerve

    External oblique

    Right phrenic nerve

    Muscular part of diaphagm

    Inferior vena cava

    Esophagus Central tendon of diaphragm

    Central tendon of diaphragm Diaphragmatic pleura

    Mesoesophagus

    Latissimus dorsi

    Costodiaphragmatic recess

    Serratus posterior inferior

    Costal pleura

    A. Superior View

    Aorta

    Thoracic duct

    Azygos vein

    Greater (thoracic) splanchnic nerve

    Sympathetic trunk Pericardium Esophagus

    1.70

    Diaphragm and pericardial sac

    A. The diaphragmatic pleura is mostly removed. The pericardial sac is situated on the anterior half of the diaphragm; one third is to the right of the median plane, and two thirds to the left. Note also that anterior to the pericardium, the sternal reflection of the left pleural sac approaches but fails to meet that of the right sac in the median plane; and on reaching the vertebral column, the costal pleura becomes the mediastinal pleura. Irritation of the parietal pleura produces local pain and referred pain to the areas sharing innervation by the same segments of the spinal cord. Irritation of the costal and peripheral parts of the diaphragmatic pleura results in local pain and referred pain along the intercostal nerves to the thoracic and abdominal walls. Irritation of the mediastinal and central diaphragmatic areas of the parietal pleura results in pain that is referred to the root of the neck and over the shoulder (C3-C5 dermatomes). B. Between the inferior part of the esophagus and the aorta, the right and left layers of mediastinal pleura form a dorsal mesoesophagus.

    Mesoesophagus Aorta

    Mediastinal pleura

    B. Inferior View

    97070_CH_01

    11/15/07

    74

    1:30 PM

    Page 74

    1 / Thorax

    POSTERIOR THORAX

    Trachea

    Esophagus Vertebral artery

    Right common carotid artery

    Costocervical trunk Thyrocervical trunk

    Right subclavian artery

    Internal thoracic artery

    Brachiocephalic trunk

    Left subclavian artery Left common carotid artery Arch of aorta

    Arch of azygos vein Tracheobronchial lymph node Right main bronchus

    Left main bronchus Left superior lobar bronchus

    Right superior lobar bronchus Intermediate bronchus (to right inferior and middle lobes)

    Left inferior lobar bronchus

    Thoracic aorta Esophagus

    Thoracic duct

    Esophageal hiatus Diaphragm

    Median arcuate ligament Abdominal aorta Cisterna chyli Anterior View Left crus of diaphragm Right crus of diaphragm

    1.71

    Esophagus, trachea, and aorta

    * The anterior relations of the thoracic part of the esophagus from superior to inferior are the trachea (from origin at cricoid cartilage to bifurcation), right and left bronchi, inferior tracheobronchial lymph nodes, pericardium (not shown) and, finally, the diaphragm. * The arch of the aorta passes posterior to the left of these four structures as it arches over the left main bronchus; the arch of the azygos vein passes anterior to their right as it arches over the right main bronchus.

    * The impssions produced in the esophagus by adjacent structures (aorta, left main bronchus) are of clinical interest because of the slower passage of substances at these sites. The impssions indicate where swallowed foreign objects are most likely to lodge and where a stricture may develop after the accidental drinking of a caustic liquid such as lye.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 75

    1 / Thorax

    POSTERIOR THORAX

    75

    Thyroid gland Supme intercostal artery Trachea

    Inferior thyroid artery Trachea

    Arch of aorta Thoracic duct Left bronchial arteries Azygos vein Esophagus Thoracic aorta Posterior intercostal artery

    Right bronchial artery

    Thoracic aorta Esophageal branches of thoracic aorta

    Esophageal branches of thoracic aorta

    Esophageal branch of left inferior phrenic artery

    Esophagus

    Esophageal branch of left inferior phrenic artery

    Esophageal branches of left gastric artery

    A. Right Anterolateral View

    Esophageal branch of left gastric artery

    B. Left Anterolateral View Deep cervical artery Supme intercostal artery

    Supme (1st)

    Costocervical trunk

    2nd

    1st rib 3rd Ligamentum arteriosum 4th Coronary arteries 5th 6th Bronchial arteries 7th Esophageal branches

    1.72

    Arterial supply to trachea and esophagus

    A and B. The continuous anastomotic chain of arteries on the esophagus is formed (a) by branches of the right and left inferior thyroid and right supme intercostal arteries superiorly, (b) by the unpaired median aortic (bronchial and esophageal) branches, and (c) by branches of the left gastric and left inferior phrenic arteries inferiorly. The right bronchial artery usually arises from the superior left bronchial or 3rd right posterior intercostal artery (here the 5th) or from the aorta directly. The unpaired median aortic branches also supply the trachea and bronchi. C. Branches of the thoracic aorta.

    8th 9th

    Posterior intercostal arteries

    10th 11th Superior phrenic arteries Subcostal artery

    C. Anterior View

    Subcostal artery Diaphragm Celiac trunk

    97070_CH_01

    11/15/07

    76

    1:30 PM

    Page 76

    1 / Thorax

    POSTERIOR THORAX

    Left internal jugular vein

    Right internal jugular vein

    Jugular lymphatic trunk

    Jugular lymphatic trunk

    Thoracic duct

    Right lymphatic duct

    Subclavian lymphatic trunk Subclavian lymphatic trunk Left venous angle

    Right venous angle Right subclavian vein

    Left subclavian vein Right bronchomediastinal lymphatic trunk Left brachiocephalic vein

    Right brachiocephalic vein

    Left bronchomediastinal lymphatic trunk Superior vena cava

    Left superior intercostal vein

    Azygos vein Intercostal lymphatic vessel

    Thoracic duct Thoracic aorta Posterior mediastinal lymph node

    Intercostal lymphatic vessel

    Diaphragm

    Inferior vena cava Esophagus Cisterna chyli (chyle cistern) Anterior View

    1.73

    Thoracic duct

    * The descending aorta is located to the left, and the azygos vein slightly to the right of the midline. * The thoracic duct (a) originates from the cisterna chyli at the T12 vertebral level, (b) ascends on the vertebral column between the azygos vein and the descending aorta, (c) passes to the left at the junction of the posterior and superior mediastina, and continues its ascent to the neck, where (d) it arches laterally to enter the venous system near or at the angle of union of the left internal jugular and subclavian veins (left venous angle). * The thoracic duct is commonly plexiform (resembling a network) in the posterior mediastinum.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 77

    1 / Thorax

    POSTERIOR THORAX

    Area draining to right lymphatic duct (pink)

    77

    Blood flow

    Area draining to thoracic duct (gray)

    Arteriole

    Blood flow

    Left internal jugular vein

    Venule

    Lymphatic capillaries

    Superficial cervical nodes Deep cervical nodes

    Tissue cells

    Thoracic duct Left subclavian vein

    Right lymphatic duct Right subclavian vein

    Anterior axillary nodes Posterior mediastinal nodes

    Central and posterior axillary nodes

    Interstitial fluid

    Thoracic duct Superficial lymphatic vessels

    Deep lymphatic vessels Cubital nodes

    Capillary bed

    Cisterna chyli

    Afferent lymphatic vessel to node

    Lumbar (caval/aortic) nodes Iliac nodes

    Lymph flow

    Lymphatic valvule

    Artery To thoracic duct Deep inguinal nodes

    Superficial inguinal nodes

    Lymphatic valvule Vein Efferent lymphatic vessel to vein or to secondary node

    Lymph node

    B. Schematic Illustration

    Popliteal nodes

    Superficial lymphatic vessels

    Deep lymphatic vessels

    1.74 Lymphatic vessels and nodes Superficial Deep

    A. Anterior View

    Lymphatic system

    A. Overview of superficial and deep lymphatics. B. Lymphatic capillaries, vessels, and nodes. Black arrows indicate the flow (leaking of interstitial fluid out of blood vessels and absorption) into the lymphatic capillaries.

    97070_CH_01

    78

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 78

    1 / Thorax

    POSTERIOR THORAX

    Left brachiocephalic vein Right brachiocephalic vein Left superior intercostal vein Arch of aorta

    Superior vena cava

    Azygos vein

    Right posterior intercostal veins

    Accessory hemiazygos vein

    Hemiazygos vein

    Parietal pleura (cut edge) Vertebral body T11

    Diaphragm

    Costodiaphragmatic recess

    Celiac artery Superior mesenteric artery

    Left renal vein Inferior vena cava

    Aorta

    A. Anterior View

    1.75

    Azygos system of veins

    The ascending lumbar veins connect the common iliac veins to the lumbar veins and join the subcostal veins to become the lateral roots of the azygos and hemiazygos veins; the medial roots of the azygos and hemiazygos veins are usually from the inferior vena cava and left renal vein, if psent. Typically the upper four left posterior intercostal veins drain into the left brachiocephalic vein, directly and via the left superior intercostal veins. In A, the hemiazygos, accessory hemiazygos, and left superior intercostals veins are continuous, but commonly they are discontinuous. The hemiazygos vein crosses the vertebral column at approximately T9, and the accessory hemiazygos vein crosses at T8, to enter the azygos vein. In A, there are four cross-connecting channels between the azygos and hemiazygos systems. The azygos vein arches superior to the root of the right lung at T4 to drain into the superior vena cava.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 79

    1 / Thorax

    POSTERIOR THORAX

    79

    Thoracic duct Posterior intercostal veins: 1

    1 2

    2 Left superior intercostal vein

    3

    3 Superior vena cava 4

    4

    5

    5

    6

    6

    7

    7

    Azygos vein

    Oblique vein of left atrium draining into coronary sinus

    Accessory hemiazygos vein 8

    8

    9

    9

    10

    10

    11

    11

    Hemiazygos vein

    Subcostal vein 12 12 Lumbar veins: 1 1

    Left renal vein

    2 2 Inferior vena cava 3 3 Ascending lumbar vein 4 4

    5 Right common iliac vein

    Iliolumbar vein

    Left common iliac vein

    B. Anterior View

    1.75

    Azygos system of veins (continued)

    The azygos, hemiazygos, and accessory hemiazygos veins offer alternate means of venous drainage from the thoracic, abdominal, and back regions when obstruction of the IVC occurs. In some people, an accessory azygos vein parallels the main azygos vein on the right side. Other people have no hemiazygos system of veins. A clinically important variation, although uncommon, is when the azygos system receives all the blood from the IVC, except that

    from the liver. In these people, the azygos system drains nearly all the blood inferior to the diaphragm, except that from the digestive tract. When obstruction of the SVC occurs superior to the entrance of the azygos vein, blood can drain inferiorly into the veins of the abdominal wall and return to the right atrium through the IVC and azygos system of veins.

    97070_CH_01

    80

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 80

    1 / Thorax

    POSTERIOR THORAX

    Longus colli

    Subclavian artery

    Esophagus

    Anterior scalene Clavicle Subclavian vein Brachiocephalic trunk Internal thoracic artery

    Ramus communicans

    Right brachiocephalic vein Right vagus nerve on trachea Sympathetic ganglion

    Left brachiocephalic vein

    Sympathetic trunk (interganglionic branch)

    Internal thoracic vein Phrenic nerve Superior vena cava

    Arch of azygos vein

    Pericardiacophrenic artery Mediastinal part of parietal pleura (cut edge) Pericardial sac Posterior vein intercostal artery

    Bronchus Inferior pulmonary vein

    Intercostal nerve

    Costal part of parietal pleura (cut edge)

    Diaphragm

    Right Lateral View

    Greater splanchnic nerve

    1.76

    Azygos vein

    Esophageal plexus

    Inferior vena cava

    Fatpad

    Mediastinum, right side

    * The costal and mediastinal pleurae have mostly been removed, exposing the underlying structures. Compare with the mediastinal surface of the right lung in Figure 1.29. * The right side of the mediastinum is the “blue side,” dominated by the arch of the azygos vein and the superior vena cava. * Both the trachea and the esophagus are visible from the right side. * The right vagus nerve descends on the medial surface of the trachea, passes medial to the arch of the azygos vein, posterior to the root of the lung, and then enters the esophageal plexus. * The right phrenic nerve passes anterior to the root of the lung lateral to both venae cavae.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:30 PM

    Page 81

    1 / Thorax

    POSTERIOR THORAX

    81

    Supme intercostal artery Ganglion Sympathetic Trunk

    Left subclavian artery

    Vein Artery Posterior intercostal

    Left subclavian vein

    Intercostal nerve Thoracic duct Left common carotid artery Esophagus Internal thoracic artery and vein

    Left superior intercostal vein Arch of aorta Left vagus nerve

    Left brachiocephalic vein

    Left recurrent laryngeal nerve Ligamentum arteriosum Accessory hemizygous vein

    Pericardial sac Mediastinal part of parietal pleura (cut edge)

    Pulmonary artery Bronchi

    Costal part of parietal pleura (cut edge)

    Root of lung

    Pulmonary veins

    Left phrenic nerve Hemiazygos vein

    Rami communicantes

    Sympathetic trunk Diaphragm

    Left Lateral View Fatpad

    Esophagus Descending (thoracic) aorta

    1.77

    Greater splanchnic nerve

    Mediastinum, left side

    * Compare with the mediastinal surface of the left lung in Figure 1.30. * The left side of the mediastinum is the “red side,” dominated by the arch and descending portion of the aorta, the left common carotid and subclavian arteries; the latter obscure the trachea from view. * The thoracic duct can be seen on the left side of the esophagus. * The left vagus nerve passes posterior to the root of the lung, sending its recurrent laryngeal branch around the ligamentum arteriosum inferior, then medial to the aortic arch. * The phrenic nerve passes anterior to the root of the lung and penetrates the diaphragm more anteriorly than on the right side.

    97070_CH_01

    82

    11/15/07

    1:31 PM

    Page 82

    1 / Thorax

    POSTERIOR THORAX

    Brachial plexus Left common carotid artery Anterior scalene

    Brachiocephalic trunk

    Sympathetic ganglion

    Rami communicantes

    Trachea

    Esophagus (cut end) Azygos vein Posterior Vein intercostal Artery

    Thoracic duct

    Intercostal nerve

    Descending thoracic aorta

    Sympathetic trunk (thoracic) Greater splanchnic nerve

    Esophagus (cut end)

    Lesser splanchnic nerve

    Interior vena cava

    Diaphragm

    Celiac artery Superior mesenteric artery

    Right crus of diaphragm Stomach

    A. Right Anterior Oblique View

    1.78

    Structures of posterior mediastinum

    * In this specimen, the parietal pleura is intact on the left side and partially removed on the right side. A portion of the esophagus, between the bifurcation of the trachea and the diaphragm, is also removed. * The thoracic sympathetic trunk is connected to each intercostal nerve by rami communicantes. * The greater splanchnic nerve is formed by fibers from the 5th to 10th thoracic ganglia, and the lesser splanchnic nerve receives fibers from the 10th and 11th thoracic ganglia. Both nerves contain psynaptic and visceral afferent fibers. * The azygos vein ascends anterior to the intercostal vessels and to the right of the thoracic duct and aorta.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:31 PM

    Page 83

    1 / Thorax

    POSTERIOR THORAX

    Superior lobe of right lung Esophagus Sympathetic trunk Thoracic duct Aorta External Intercostal muscles

    Innermost Azygos vein Internal Inferior lobe of right lung

    Posterior Vein Intercostal Artery

    Parietal pleura (cut edge) Ramus communicans

    Intercostal nerve Thoracic duct Hemiazygos vein Azygos vein Greater splanchnic nerve

    Cisterna chyli

    Spinal cord Diaphragm Dural sac

    Posterior ramus

    B. Posterior View

    1.78

    Structures of posterior mediastinum (continued)

    * The thoracic vertebral column and thoracic cage are removed on the right. On the left, the ribs and intercostal musculature are removed posteriorly as far laterally as the angles of the ribs. The parietal pleura is intact on the left side but partially removed on the right to reveal the visceral pleura covering the right lung. * The azygos vein is on the right side, and the hemiazygos vein is on the left, crossing the midline (usually at T9, but higher in this specimen) to join the azygos vein. The accessory hemiazygos vein is absent in this specimen; instead, three most superior posterior intercostal veins drain directly into the azygos vein.

    83

    97070_CH_01

    84

    11/15/07

    1:31 PM

    Page 84

    1 / Thorax

    O V E RV I E W O F A U T O N O M I C I N N E RVAT I O N Trachea

    Esophagus

    Right vagus nerve

    Left vagus nerve

    Right recurrent laryngeal nerve

    Superior cervical cardiac branch Cervicothoracic (stellate) ganglion (inferior cervical and 1st thoracic ganglia)

    Right subclavian artery

    Left recurrent laryngeal nerve Recurrent cardiac branch Inferior cervical cardiac nerve Inferior cervical cardiac nerve Inferior cervical cardiac branch Thoracic cardiac branches Arch of aorta Right sympathetic trunk Aortic plexus (thoracic)

    Cardiac plexus

    Left pulmonary plexus

    Right pulmonary plexus

    Pulmonary trunk Cardiac plexus

    Right atrium

    Left ventricle

    Right ventricle

    A

    Trachea Right vagus nerve Right recurrent laryngeal nerve Right subclavian artery

    Esophagus Left vagus nerve Superior cervical cardiac branch Cervicothoracic (stellate) ganglion (inferior cervical and 1st thoracic ganglia) Inferior cervical cardiac branch

    Recurrent cardiac branch 3rd thoracic sympathetic ganglion Right sympathetic trunk

    Inferior cervical cardiac nerve Left recurrent laryngeal nerve Arch of aorta

    Thoracic cardiac branch Cardiac plexus

    Thoracic cardiac branch

    B

    Right main bronchus

    Aortic plexus (thoracic)

    Left main bronchus Left pulmonary plexus (branches extend into lung)

    Right pulmonary plexus Anterior Views

    1.79

    Overview of autonomic innervation of thorax

    A. Innervation of heart. B. Innervation of trachea and bronchial tree.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:31 PM

    Page 85

    1 / Thorax

    O V E RV I E W O F A U T O N O M I C I N N E RVAT I O N

    Right sympathetic trunk (cervical)

    Right recurrent laryngeal nerve

    Cervicothoracic (stellate) ganglion (inferior cervical and 1st thoracic ganglia) Left vagus nerve

    Left recurrent laryngeal nerve Right vagus nerve

    Arch of aorta

    Aortic plexus (thoracic)

    Esophageal branch

    5th thoracic sympathetic ganglion Esophagus Greater splanchnic nerve

    Esophageal plexus Intercostal nerves

    Left sympathetic trunk (thoracic) Diaphragm

    Anterior vagal trunk Thoracic aorta Posterior vagal trunk Celiac ganglion Greater Splanchnic nerves

    Celiac trunk

    Lesser Least

    Subcostal nerve

    Right sympathetic trunk (lumbar)

    Abdominal aorta

    Right crus of diaphragm

    C. Anterior View

    Sympathetic (motor) and visceral afferent Parasympathetic (motor) and visceral afferent Mixed sympathetic and parasympathetic Somatic

    1.79

    Overview of autonomic innervation of thorax (continued)

    C. Innervation of posterior and superior mediastina.

    85

    97070_CH_01

    86

    11/15/07

    1:31 PM

    Page 86

    1 / Thorax

    O V E RV I E W O F LY M P H AT I C D R A I N A G E O F T H O R A X Areas of thorax (superficial and deep):

    Thymus

    Right internal jugular vein

    Left internal jugular vein

    Right jugular trunk

    Drained by right lymphatic duct

    Thoracic duct

    Right subclavian trunk

    Drained by thoracic duct

    Left subclavian vein

    Right subclavian vein Right lymphatic duct

    Left bronchomediastinal trunk

    Right bronchomediastinal trunk Sternum To parasternal nodes

    Parasternal nodes

    4th costal cartilage Diaphragm

    Axillary nodes

    To superior diaphragmatic nodes

    Xiphoid process

    To axillary nodes Transumbilical plane

    A

    Right bronchomediastinal trunk Right internal jugular vein

    B

    Superior diaphragmatic (phrenic) nodes

    Trachea

    Trachea

    Left internal jugular vein

    Arch of aorta

    Right lymphatic duct

    Thoracic duct

    Right subclavian vein Inferior tracheobronchial (carinal) node

    Right brachiocephalic vein Brachiocephalic node

    Left auricle

    Left brachiocephalic vein

    Anterior mediastinal node

    Bronchopulmonary nodes

    Right main bronchus

    Left subclavian vein

    Brachiocephalic node

    Arch of aorta Left main bronchus

    Bronchopulmonary node

    Left coronary trunk

    Pulmonary trunk

    Pulmonary trunk Right atrium

    Left ventricle

    Left ventricle

    Right atrium

    Right coronary trunk

    Right ventricle

    Right ventricle Inferior vena cava

    C Area drained by left coronary trunk

    Anterior Views

    1.80

    D

    Superior diaphragmatic (phrenic) node

    Area drained by right coronary trunk

    Overview of lymphatic drainage of thorax

    A. Superficial lymphatic drainage. B. Lymphatic drainage of parasternal nodes. C. Lymphatic drainage of left side of heart. D. Lymphatic drainage of right side of heart.

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:31 PM

    Page 87

    1 / Thorax

    O V E RV I E W O F LY M P H AT I C D R A I N A G E O F T H O R A X Left internal jugular vein Deep cervical node

    Esophagus

    Trachea

    Right jugular trunk Right subclavian trunk

    Paraesophageal node Right internal jugular vein Left jugular trunk Deep cervical node Thoracic duct

    Right lymphatic duct

    Lymphatic drainage of esophagus to Jugular trunks Bronchomediastinal trunks Superior diaphragmatic nodes

    Left bronchomediastinal trunk

    Right subclavian vein

    87

    Celiac (abdominal) nodes

    Left subclavian vein

    Right bronchomediastinal trunk

    Node of ligamentum arteriosum

    Paratracheal nodes

    Superior tracheobronchial node Inferior tracheobronchial (carinal) node

    Intrapulmonary nodes

    Bronchopulmonary (hilar) nodes

    Bronchopulmonary (hilar) node

    Intrapulmonary node

    Azygos vein

    Paraesophageal node

    Pulmonary ligament Descending aorta Inferior vena cava To superior diaphragmatic (phrenic) nodes

    Right phrenic nerve

    Left phrenic nerve

    Superior diaphragmatic (phrenic) nodes

    Superior diaphragmatic (phrenic) node

    E. Anterior View

    Fibrous pericardium (cut edge)

    Left internal jugular vein Right bronchomediastinal trunk

    Trachea Right internal jugular vein

    Right subclavian vein

    Left subclavian vein

    Left bronchomediastinal trunk

    Paratracheal node Arch of aorta Inferior tracheobronchial (carinal) nodes

    Superior vena cava Bronchopulmonary nodes

    Bronchopulmonary node

    Left bronchomediastinal trunk

    Right lymphatic duct Right bronchomediastinal trunk

    Thoracic duct

    Superior vena cava Intercostal nodes

    Azygos vein

    Posterior intercostal vein

    Prevertebral nodes

    Prevertebral nodes

    Intercostal node

    Left pulmonary veins

    Left atrium

    Hemiazygos vein

    Diaphragm

    Right atrium Left coronary trunk

    Superior diaphragmatic (phrenic) node Inferior vena cava

    Superior diaphragmatic (phrenic) node

    Superior diaphragmatic (phrenic) node

    Right ventricle

    Left ventricle

    Subcostal vein

    Right coronary trunk

    F. Posteroinferior View

    Area drained by left coronary trunk

    Cisterna chyli

    Area drained by right coronary trunk

    G. Anterior View Lymphatic drainage from abdomen and lower limbs

    1.80

    Overview of lymphatic drainage of thorax (continued)

    E. Lymphatic drainage of lungs, esophagus, and superior surface of diaphragm. F. Lymphatic drainage of posterior and inferior surfaces of heart. G. Lymphatic drainage of posterior mediastinum.

    97070_CH_01

    88

    11/15/07

    1:31 PM

    Page 88

    1 / Thorax

    S E C T I O N A L A N AT O M Y A N D I M A G I N G

    RCC RSV

    LC C

    CI

    LIJ VA

    T

    VA

    E

    LS

    T3

    RL

    LL SC

    DM

    SP

    A

    TH

    ST

    PC M

    RBC

    LCC

    T

    RL

    LS

    E

    LL

    T4 SC

    DM

    DM

    B IT S

    PT

    AA SVC RL

    LPA RPA LM RM

    E DA

    AZ T7 SC

    DM

    C

    DM

    LPV

    LL

    AA

    Ascending aorta

    AI

    Anterior interventricular artery

    AZ

    Azygos vein

    CA

    Cusp of aortic valve

    CI

    Confluence of internal jugular vein

    DA

    Descending aorta

    DM

    Deep back muscles

    E

    Esophagus

    HR

    Head of rib

    HZ

    Hemiazygos vein

    IT

    Internal thoracic vessels

    IVS

    Interventricular septum

    LA

    Left atrium

    LC

    Left coronary artery

    LCC

    Left common carotid artery

    LIJ

    Left internal jugular vein

    LL

    Left lung

    LM

    Left main bronchus

    LPA

    Left pulmonary artery

    LPV

    Left pulmonary vein

    LS

    Left subclavian artery

    LV

    Left vertebral artery

    M

    Manubrium

    P

    Pericardium

    PC

    Pectoralis major

    PI

    Pulmonary infundibulum

    PM

    Papillary muscle

    PT

    Pulmonary trunk

    RA

    Right atrium

    RBC

    Right brachiocephalic vein

    RCC

    Right common carotid artery

    RL

    Right lung

    RM

    Right middle lobar bronchus

    RPA

    Right pulmonary artery

    RPV

    Right pulmonary vein

    RSV

    Right subclavian vein

    RV

    Right vertebral artery

    S

    Sternum

    SC

    Spinal cord

    SP

    Spinous process

    ST

    Sternoclavicular joint

    SVC

    Superior vena cava

    T3-T10

    Vertebral body

    T

    Trachea

    TH

    Thymus

    VA

    Vertebral artery

    1.81

    Transverse (axial) MRIs of the thorax (A-F)

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:31 PM

    Page 89

    1 / Thorax

    S E C T I O N A L A N AT O M Y A N D I M A G I N G

    S

    S IT

    PI

    PT

    RA

    CA AA

    RA

    SVC AI

    RPV

    LC LA

    LA

    E RPV

    DA

    DA

    AZ T8

    RL

    LPV

    E

    T9

    LL

    RL

    LL

    SC

    SC

    DM

    DM

    D

    DM

    E

    P S RV IVS

    A B

    RA

    LV PM C D E

    LA AZ

    E

    DA

    RL

    LL HZ

    T10 HR SC

    DM

    F

    1.81

    Transverse (axial) MRIs of the thorax (continued)

    F

    89

    97070_CH_01

    90

    11/15/07

    1:31 PM

    Page 90

    1 / Thorax

    S E C T I O N A L A N AT O M Y A N D I M A G I N G

    C B A

    AR

    RL

    PT

    LL

    AA LU

    LV

    RD RA

    CD

    LD CD

    A RCC

    T

    RBC BT

    LCC

    RL

    RL

    LL

    LL AR LPA PT SVC LA

    RD LV AZ LD RD

    RA

    DA LD

    IVC

    B

    C

    AA

    Ascending aorta

    IVC

    Inferior vena cava

    LU

    Left auricle

    RD

    Right dome of diaphragm

    AR

    Arch of aorta

    AZ

    Azygos vein

    LA

    Left atrium

    LV

    Left ventricle

    RL

    Right lung

    LCC

    Left common carotid artery

    PT

    Pulmonary trunk

    RV

    BT

    Right ventricle

    Brachiocephalic trunk

    LD

    Left dome of diaphragm

    RA

    Right atrium

    SVC

    Superior vena cava

    CD

    Costodiaphragmatic recess

    LL

    Left lung

    RBC

    Right brachiocephalic vein

    T

    Trachea

    DA

    Descending aorta

    LPA

    Left pulmonary artery

    RCC

    Right common carotid artery

    V

    Vertebral body

    1.82

    Coronal MRIs of the thorax

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:31 PM

    Page 91

    1 / Thorax

    S E C T I O N A L A N AT O M Y A N D I M A G I N G

    RL

    AR

    Arch of aorta

    AA

    Ascending aorta

    DA

    Descending aorta

    F

    Fat

    IVC

    Inferior vena cava

    LA

    Left atrium

    LBC

    Left brachiocephalic vein

    LCC

    Left common carotid artery

    RL RM

    S V C

    RPA LA

    RA

    P

    LL

    Left lung

    LS

    Left subclavian artery

    LV

    Left ventricle

    P

    Pericardium

    RA

    Right atrium

    RL

    Right lung

    RM

    Right main bronchus

    RPA

    Right pulmonary artery

    RV

    Right ventricle

    SVC

    Superior vena cava

    I V C

    F

    A

    A

    LL LCC LS

    LBC AR

    RPA AA LA

    RV LV

    D A

    B

    1.83

    Sagittal MRIs of the thorax

    B

    91

    97070_CH_01

    11/15/07

    92

    1:31 PM

    Page 92

    1 / Thorax

    S E C T I O N A L A N AT O M Y A N D I M A G I N G

    SRPV

    SRPV

    PT

    AA

    PT

    AA

    SVC

    SVC RPA

    SLPV

    RPA

    SLPV

    LPA

    LPA

    A ST

    ST

    AA

    AA

    SVC

    SVC

    RPV

    RPV RPA

    LPV RPA

    SLPV

    LPV

    LPA

    DA V

    DA

    V

    B ST

    ST

    Ascending aorta

    AZ

    Azygos vein

    DA

    Descending aorta

    E

    Esophagus

    ILPV

    Inferior left pulmonary vein

    IRPV Inferior right pulmonary vein

    PT

    PT

    AA

    IS

    Interventricular septum

    LA

    Left atrium

    LCA

    Left coronary artery

    LPA

    Left pulmonary artery

    LPV

    Left pulmonary vein

    LV

    Left ventricle

    MV

    Mitral valve

    PT

    Pulmonary trunk

    RA

    Right atrium

    RCA

    Right coronary artery

    RPA

    Right pulmonary artery

    RPV

    Right pulmonary vein

    RV

    Right ventricle

    SLPV Superior left pulmonary vein SRPV Superior right pulmonary vein RV

    RA

    RV RA

    AA

    Superior vena cava

    V

    Vertebra

    ST

    Sternum

    AA

    LCA SRPV SLPV

    LA

    SVC

    SRPV LA

    LPA DA V

    DA V

    C

    1.84 Transverse or horizontal (axial) 3-D volume reconstructions (on left side of page) and CT angiograms of the thorax (A-F) (continued)

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:31 PM

    Page 93

    1 / Thorax

    93

    S E C T I O N A L A N AT O M Y A N D I M A G I N G

    ST

    ST

    RCA RV

    RCA

    RV RA

    RA LCA

    AA

    LV

    AA

    SRPV

    SRPV SLPV

    LA

    LA

    SLPV

    LPA ILPV

    ILPV

    DA

    DA

    V

    V

    D

    ST

    ST

    RV

    RV

    A B

    RA

    RA

    MV

    LV

    LV

    C D

    MV LA

    E

    LA

    F

    IRPV

    IRPV ILPV DA

    DA

    V

    E

    V

    ST

    RV

    RV

    RCA

    RCA LV

    RA

    RA

    LV

    LA LA DA

    LPV DA

    V

    F

    V

    1.84

    (continued)

    97070_CH_01

    11/15/07

    1:31 PM

    Page 94

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:39 PM

    Page 95

    C H A P T E R

    2 1

    abdomen Thorax

    I

    Overview 96

    I

    Anterolateral Abdominal Wall 98

    I

    Inguinal Region 106

    I

    Testis 116

    I

    Peritoneum and Peritoneal Cavity 118

    I

    Digestive System 128

    I

    Stomach 129

    I

    Pancreas, Duodenum, and Spleen 131

    I

    Intestines 136

    I

    Liver and Gallbladder 146

    I

    Biliary Ducts 156

    I

    Portal Venous System 160

    I

    Posterior Abdominal Wall 162

    I

    Kidneys 164

    I

    Lumbar Plexus 172

    I

    Diaphragm 174

    I

    Abdominal Aorta and Inferior Vena Cava 175

    I

    Autonomic Innervation 176

    I

    Lymphatic Drainage 182

    I

    Sectional Anatomy and Imaging 186

    95

    97070_CH_02

    96

    11/15/07

    1:39 PM

    Page 96

    2 / Abdomen

    O V E RV I E W

    Apex of right lung

    Clavicle

    Left lung

    Horizontal fissure of right lung

    Right dome of diaphragm Cardiac notch of left lung Apex of heart Liver Pylorus of stomach

    Spleen Outline of pancreas

    Fundus of gallbladder Stomach

    Outline of duodenum

    Ascending colon

    Transverse colon Jejunum Small intestine Ileum

    Cecum Anterior superior iliac spine

    Descending colon

    Urinary bladder

    2.1

    Abdominal and thoracic viscera in situ

    A. Anterior View

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:39 PM

    Page 97

    2 / Abdomen

    O V E RV I E W

    97

    Scapula Oblique fissure of left lung Oblique fissure of right lung

    Right dome of diaphragm Left suprarenal gland

    Liver Spleen

    Right suprarenal gland

    Left kidney Outline of pancreas

    Right kidney Ascending colon

    Descending colon Ureter Small intestine Cecum

    Appendix

    Sigmoid colon Rectum Urinary bladder KEY for A and B:

    B. Posterior View

    2.1

    Abdominal and thoracic viscera in situ (continued)

    Esophagus/stomach Parietal pleura Diaphragm Pancreas Duodenum Spleen

    97070_CH_02

    98

    11/15/07

    1:39 PM

    Page 98

    2 / Abdomen

    A N T E R O L AT E R A L A B D O M I N A L WA L L

    Location of xiphoid process

    Serratus anterior

    Tendinous intersections of rectus abdominis

    External oblique Linea semilunaris

    Location of linea alba

    Umbilicus Rectus abdominis

    Location of anterior superior iliac spine

    Location of linea alba

    Location of inguinal ligament

    Location of pubic symphysis

    A. Anterior View

    2.2

    Surface anatomy

    A. Surface features. * The umbilicus is where the umbilical cord entered into the fetus and indicates the level of the T10 dermatome, typically at the level of the IV disc between the L3 and L4 vertebrae. * The linea alba is a subcutaneous fibrous band extending from the xiphoid process to the pubic symphysis that is demarcated by a midline vertical skin groove as far inferiorly as the umbilicus.

    * Curved skin grooves, the linea semilunaris, demarcate the lateral borders of the rectus abdominis muscle and rectus sheath. * Three transverse skin grooves overlie the tendinous intersections of the rectus abdominis muscle. * The site of the inguinal ligament is indicated by a skin crease, the inguinal groove, just inferior and parallel to the ligament, marking the pision between the anterolateral abdominal wall and the thigh.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:39 PM

    Page 99

    2 / Abdomen

    A N T E R O L AT E R A L A B D O M I N A L WA L L

    C2

    C3 C5 C6

    C4 C5 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12

    S2

    L1 S3

    L2 S3 S4

    B. Lateral View

    2.2

    Surface anatomy (continued)

    B. Dermatomes. The thoracoabdominal (T7-T11) nerves run between the external and internal oblique muscles to supply sensory innervation to the overlying skin. The T10 nerve supplies the region of the umbilicus. The subcostal nerve (T12) runs along the inferior border of the 12th rib to supply the skin over the anterior superior iliac spine and hip. The iliohypogastric nerve (L1) innervates the skin over the iliac crest and hypogastric region and the ilioinguinal nerve (L1), the skin of the medial aspect of the thigh, the scrotum or labium majus and mons pubis.

    99

    97070_CH_02

    100

    11/15/07

    1:39 PM

    Page 100

    2 / Abdomen

    A N T E R O L AT E R A L A B D O M I N A L WA L L

    Intercostobrachial nerves (T2) Pectoralis major

    Long thoracic nerve

    Nipple

    Serratus anterior

    Latissimus dorsi

    Posterior branches of lateral abdominal cutaneous branches of thoracoabdominal nerves

    Anterior branches of lateral abdominal cutaneous branches (T6, T7, T8)

    External oblique

    Aponeurosis of external oblique (part of anterior wall of rectus sheath) Umbilicus Lateral cutaneous branch of iliohypogastric nerve Lateral cutaneous branch of subcostal nerve (T12) Anterior superior iliac spine

    A. Lateral View

    2.3

    Anterolateral abdominal wall, superficial dissection

    The muscular portion of the external oblique muscle interdigitates with slips of the serratus anterior muscle, and the aponeurotic portion contributes to the anterior wall of the rectus sheath. The anterior and posterior branches of the lateral abdominal cutaneous branches of the thoracoabdominal nerves course superficially in the subcutaneous tissue. * Umbilical hernias are usually small protrusions of extraperitoneal fat and/or peritoneum and omentum and sometimes bowel. They result from increased intraabdominal pssure in

    the psence of weakness or incomplete closure of the anterior abdominal wall after ligation of the umbilical cord at birth, or may be acquired later, most commonly in women and obese people. * The lines along which the fibers of the abdominal aponeurosis interlace (see Fig. 2.6A, B & D) are also potential sites of herniation. These gaps may be congenital, the result of the stresses of obesity and aging, or the consequence of surgical or traumatic wounds.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:39 PM

    Page 101

    2 / Abdomen

    A N T E R O L AT E R A L A B D O M I N A L WA L L

    Musculophrenic artery

    101

    Anterior abdominal cutaneous branches

    Superior epigastric artery Posterior layer of rectus sheath

    Thoracoabdominal nerves (T7-T11)

    10th posterior intercostal artery Lateral abdominal cutaneous branches

    11th posterior intercostal artery Subcostal artery External oblique Transversus abdominis

    Lateral cutaneous branch of subcostal nerve (T12)

    Inferior epigastric artery

    Iliohypogastric nerve (L1)

    Deep circumflex iliac artery

    Anterior superior iliac spine

    Internal oblique

    Superficial epigastric artery Ilioinguinal nerve (L1)

    Superficial circumflex iliac artery

    Inguinal ligament

    External iliac artery Transversalis fascia Femoral artery Cremasteric artery Anterior view

    2.4

    Arteries and nerves of anterolateral abdominal wall

    The skin and muscles of the anterolateral abdominal wall are supplied mainly by the: * Thoracoabdominal nerves: distal, abdominal parts of the anterior rami of the inferior six thoracic spinal nerves (T7-T11), which have muscular branches and anterior and lateral abdominal cutaneous branches. The anterior abdominal cutaneous branches pierce the rectus sheath a short distance from the median plane, after the rectus abdominis muscle has been supplied. Spinal nerves T7-T9 supply the skin superior to the umbilicus; T10 innervates the skin around the umbilicus. * Subcostal nerve: large anterior ramus of spinal nerve T12. * Iliohypogastric and ilioinguinal nerves: terminal branches of the anterior ramus of spinal nerve L1.

    * Spinal nerve T11, plus the cutaneous branches of the subcostal (T12), iliohypogastric, and ilioinguinal (L1) nerves: supply the skin inferior to the umbilicus. The blood vessels of the anterolateral abdominal wall are the: * Superior epigastric vessels and branches of the musculophrenic vessels from the internal thoracic vessels. * Inferior epigastric and deep circumflex iliac vessels from the external iliac vessels. * Superficial circumflex iliac and superficial epigastric vessels from the femoral artery and great saphenous vein. * Posterior intercostal vessels in the 11th intercostal space and anterior branches of subcostal vessels.

    97070_CH_02

    102

    11/15/07

    1:39 PM

    Page 102

    2 / Abdomen

    A N T E R O L AT E R A L A B D O M I N A L WA L L

    Serratus anterior

    5th costal cartilage Anterior layer of rectus sheath

    Anterior layer of rectus sheath

    Rectus abdominis

    Linea alba External oblique External oblique

    Lateral abdominal cutaneous branches

    Tendinous intersection

    Anterior abdominal cutaneous branches

    Anterior superior iliac spine

    Fatty layer of subcutaneous tissue Superficial circumflex iliac artery and vein Superficial epigastric artery and vein Superficial inguinal ring External pudendal artery

    Aponeurosis of external oblique Membranous deep layer of subcutaneous tissue Intercrural fibers Medial and lateral crura Ilioinguinal nerve Spermatic cord

    Great saphenous vein

    A. Anterior View

    2.5

    Anterior abdominal wall

    A. Superficial dissection demonstrating the relationship of the cutaneous nerves and superficial vessels to the musculoaponeurotic structures. The anterior wall of the left rectus sheath is reflected, revealing the rectus abdominis muscle, segmented by tendinous intersections. * After the T7 to T12 spinal nerves supply the muscles, their anterior abdominal cutaneous branches emerge from the rectus abdominis muscle and pierce the anterior wall of its sheath. * The three superficial inguinal branches of the femoral artery (superficial circumflex iliac artery, superficial epigastric artery,

    and external pudendal artery) and the great saphenous vein lie in the fatty layer of subcutaneous tissue. * The fibers of the external oblique aponeurosis separate into medial and lateral crura which, with the intercrural fibers that unite them, form the superficial inguinal ring. The spermatic cord of the male (shown here), or round ligament of the female, exit the inguinal canal through the superficial inguinal ring along with the ilioinguinal nerve.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:39 PM

    Page 103

    2 / Abdomen

    A N T E R O L AT E R A L A B D O M I N A L WA L L

    103

    Pectoralis major Serratus anterior

    Rectus abdominis

    7th costal cartilage Superior epigastric artery Anterior layer of rectus sheath Posterior wall of rectus sheath

    Linea alba Transversus abdominis Anterior abdominal branches of anterior rami External oblique (cut edges) Internal oblique (cut edges) Internal oblique Anterior superior iliac spine (ASIS) Transversalis fascia

    Arcuate line Inferior epigastric artery

    Iliohypogastric nerve Ilioinguinal nerve Opened inguinal canal Saphenous opening

    Rectus abdominis

    Conjoint tendon Coverings of spermatic cord

    Great saphenous vein

    B. Anterior View

    2.5

    Anterior abdominal wall (continued)

    B. Deep dissection. On the right side of the specimen, most of the external oblique muscle is excised. On the left, the internal oblique muscle is pided and the rectus abdominis muscle is excised, revealing the posterior wall of the rectus sheath. * The fibers of the internal oblique muscle run horizontally at the level of the anterior superior iliac spine (ASIS), obliquely upward superior to the ASIS, and obliquely downward inferior to the ASIS. * The arcuate line is at the level of the ASIS; inferior to the line, only transversalis fascia lies posterior to the rectus abdominis muscle.

    * Initially, the anterior abdominal branches of the anterior rami course between the internal oblique and transversus abdominis muscles. * The anastomosis between the superior and inferior epigastric arteries indirectly unites the subclavian artery of the upper limb to the external iliac arteries of the lower limb. The anastomosis can become functionally patent in response to slowly developing occlusion of the aorta.

    97070_CH_02

    104

    11/15/07

    1:39 PM

    Page 104

    2 / Abdomen

    A N T E R O L AT E R A L A B D O M I N A L WA L L

    7

    7

    External oblique (A)

    Rectus sheath (anterior layer)

    8

    9

    10

    10

    7

    8

    9

    9

    65

    7

    8

    8

    10

    A

    A

    11

    L1 L2

    B Internal oblique (B)

    10

    9

    Transversus abdominis (C)

    L3 B

    Rectus abdominis (D)

    A

    Iliac crest

    A

    Tendinous intersection

    Inguinal ligament

    Femur

    TABLE 2.1 PRINCIPAL MUSCLES OF ANTEROLATERAL ABDOMINAL WALL Innervation

    Action(s)

    Thoracoabdominal nerves (T7-T11) and subcostal nerve

    Compsses and supports abdominal viscerab; flexes and rotates trunk

    Musclesa

    Origin

    Insertion

    External oblique (A)

    External surfaces of 5th-12th ribs

    Linea alba, pubic tubercle, and anterior half of iliac crest

    Internal oblique (B)

    Thoracolumbar fascia, anterior two thirds of iliac crest

    Inferior borders of 10th-12th ribs, linea alba, and pubis via conjoint tendon

    Transversus abdominis (C)

    Internal surfaces of 7th-12th costal cartilages, thoracolumbar fascia, iliac crest, and lateral third of inguinal ligament

    Linea alba with aponeurosis of internal Thoracoabdominal (T7-T11), subcostal oblique, pubic crest, and pecten and first lumbar nerves pubis via conjoint tendon

    Compsses and supports abdominal viscerab

    Rectus abdominis (D)

    Pubic symphysis and pubic crest

    Xiphoid process and 5th-7th costal cartilages

    Flexes trunk (lumbar vertebrae) and compsses abdominal viscerab; stabilizes and controls tilt of pelvis (antilordosis)

    Thoracoabdominal nerves and anterior rami of inferior thoracic nerves

    aApproximately 80% of people have a pyramidal muscle, which is located in the rectus sheath anterior to the most inferior part of the rectus abdominis. It extends from the pubic crest of the hip bone to the linea alba. This small muscle draws down on the linea alba. bIn so doing, these muscles act as antagonists of the diaphragm to produce expiration.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:39 PM

    Page 105

    2 / Abdomen

    A N T E R O L AT E R A L A B D O M I N A L WA L L

    105

    D Aponeurosis of right external oblique

    C

    Aponeurosis of left external oblique

    Right external oblique

    E

    Left external oblique Linea alba Anterior View Showing Location of Sections C-E Umbilical ring Fatty layer of subcutaneous tissue (Camper fascia)

    External oblique Internal oblique

    A. Anterior View

    Transversus abdominis

    Skin

    Transversalis fascia Membranous layer of subcutaneous tissue (Scarpa fascia) Aponeurosis of external oblique

    Extraperitoneal fat Parietal peritoneum

    Aponeurosis of internal oblique

    External oblique

    Investing (deep) fascia: Deep Intermediate Superficial

    Linea alba

    C. Longitudinal Section

    Transversus abdominis Internal oblique External oblique

    Parietal peritoneum Extraperitoneal fat

    Rectus abdominis Internal oblique

    D. B. Anterior View

    Transversalis fascia Aponeurosis of transversus abdominis Aponeurosis of internal oblique

    Skin

    Superficial fatty layer of subcutaneous tissue

    Aponeurosis of external oblique Rectus sheath Linea alba

    2.62.6

    Structure of the anterolateral abdominal wall

    A. Interdigitation of the aponeuroses of the right and left external oblique muscles. B. Interdigitation of the aponeuroses of the contralateral external and internal oblique muscles. C-E. Layers of the abdominal wall and the rectus sheath.

    Membranous layer of subcutaneous tissue

    E.

    Transverse Sections

    97070_CH_02

    11/15/07

    106

    1:39 PM

    Page 106

    2 / Abdomen

    INGUINAL REGION

    Linea alba

    External oblique

    Aponeurosis of external oblique Anterior superior iliac spine

    Intercrural fibers

    Inguinal ligament

    Medial crus

    Lateral crus

    Superficial inguinal ring

    Acetabular labrum

    Lacunar ligament Pubic symphysis

    Reflected ligament

    A. Anterior View

    Pubic tubercle Pubic crest

    External oblique Aponeurosis of external oblique Potential space deep to membranous layer Anterior superior iliac spine

    Umbilicus Skin Plane of section in part C

    Inguinal ligament

    Membranous layer of subcutaneous tissue (Scarpa fascia)

    Continuity with fascia lata

    Fatty superficial layer of subcutaneous tissue (Camper fascia) Aponeurosis of external oblique Spermatic cord “Gutter” (floor of inguinal canal) Inguinal ligament

    Fascia lata Skin

    B. Anterior View

    2.7

    Continuity with superficial fascia of penis (cut) Spermatic cord Continuity with dartos tunic of scrotum (cut) Attachment to posterior edge of perineal membrane

    Superior ramus of pubis Fascia lata Subcutaneous tissue of thigh

    C. Sagittal Section

    Inguinal region of male-I

    A. Formations of the aponeurosis of the external oblique muscle. B and C. Membranous (deep) layer of subcutaneous tissue. Inferior to the umbilicus, the subcutaneous tissue is composed of two layers: a superficial fatty layer and a deep membranous layer. Laterally, the membranous layer fuses with the fascia lata of the thigh about a finger’s breadth inferior to the inguinal ligament. Medially, it fuses with the linea alba and pubic symphysis in the

    midline, and inferiorly, it continues as the membranous layer of the subcutaneous tissue of the perineum and penis and the dartos fascia of the scrotum. The inferior margin of the external oblique aponeurosis is thickened and turned internally forming the inguinal ligament. The superior surface of the in-turning inguinal ligament forms a shallow trough or “gutter” that is the floor of the inguinal canal.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:39 PM

    Page 107

    2 / Abdomen

    INGUINAL REGION

    107

    External oblique

    Internal oblique

    Linea alba Iliohypogastric nerve Anterior layer of rectus sheath

    Conjoint tendon Ilioinguinal nerve Fundiform ligament of penis Aponeurosis of external oblique Reflected ligament Inguinal ligament Cremaster

    Medial crus

    Saphenous opening

    Lateral crus

    Inguinal lymph nodes Superficial inguinal ring

    A. Anterior View Spermatic cord (cut ends) External oblique Internal oblique

    Aponeurosis of internal oblique Aponeurosis of external oblique (cut edges)

    2.8

    Cremaster

    Inguinal region of male-II

    A. Internal oblique and cremaster muscle. Part of the aponeurosis of the external oblique muscle is cut away, and the spermatic cord is cut short. B. Schematic illustration. * The cremaster muscle covers the spermatic cord. * The reflected ligament is formed by aponeurotic fibers of the external oblique muscle and lies anterior to the conjoint tendon. The conjoint tendon is formed by the fusion of the aponeurosis of the internal oblique and transversus abdominis muscles. * The cutaneous branches of the iliohypogastric and ilioinguinal nerves (L1) course between the internal and external oblique muscles and must be avoided when an appendectomy incision is made in this region.

    Spermatic cord

    B. Anterior View

    97070_CH_02

    108

    11/15/07

    1:39 PM

    Page 108

    2 / Abdomen

    INGUINAL REGION

    Areolar tissue Internal oblique

    Iliohypogastric nerve Branches of deep circumflex iliac artery and vein Transversus abdominis Aponeurosis of external oblique (cut edge) Ilioinguinal nerve Internal oblique Aponeurosis of internal oblique

    Transversalis fascia

    Inferior epigastric artery and veins

    Aponeurosis of external oblique

    Transversalis fascia

    Cremaster

    Conjoint tendon Deep inguinal ring

    Pubic tubercle Cremasteric artery Cremasteric vein

    Internal spermatic fascia covering spermatic cord

    Anterior View

    2.9 2.9

    Inguinal region of male-III

    The internal oblique muscle is reflected, and the spermatic cord is retracted. * The internal oblique muscle portion of the conjoint tendon is attached to the pubic crest, and the transversus abdominis portion to the pectineal line. * The iliohypogastric and ilioinguinal nerves (L1) supply the internal oblique and transversus abdominis muscles. * The transversalis fascia is evaginated to form the tubular internal spermatic fascia. The mouth of the tube, called the deep inguinal ring, is situated lateral to the inferior epigastric vessels. TABLE 2.2 STRUCTURES FORMING THE INGUINAL CANAL Boundaries

    Lateral Third

    Middle Third

    Medial Third

    Posterior wall

    Transversalis fascia including deep inguinal ring

    Transversalis fascia

    Transversalis fascia Conjoint tendon

    Anterior wall

    Aponeurosis of external oblique Internal oblique

    Aponeurosis of external oblique

    Aponeurosis of external oblique Superficial inguinal ring

    Roof

    Arching fibers of internal oblique and transversus abdominis

    Floor

    Inguinal ligament

    Inguinal ligament

    Inguinal ligament Lacunar ligament

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:39 PM

    Page 109

    2 / Abdomen

    INGUINAL REGION

    109

    Transversus abdominis and aponeurosis

    Internal oblique Testicular vessels Spermatic cord Ductus deferens

    Anterior superior iliac spine

    Transversus abdominis

    Transversus abdominis

    Inguinal ligament

    Location of deep inguinal ring Transversalis fascia Extraperitoneal fat Inferior epigastric artery Inferior epigastric vein Femoral branch of genitofemoral nerve Pubic branch Deep circumflex iliac vein Deep circumflex iliac artery External iliac artery

    Conjoint tendon

    External iliac vein Pubic tubercle Cremasteric artery

    Femoral artery Femoral vein

    Deep inguinal lymph nodes

    A. Anterior View External oblique Internal oblique Aponeurosis of internal oblique (cut edges)

    Aponeurosis of external oblique (cut edge) Transversus abdominis and aponeurosis Spermatic cord

    2.10

    Inguinal region of male-IV

    A. The inguinal part of the transversus abdominis muscle and transversalis fascia is partially cut away, the spermatic cord is excised, and the ductus deferens is retracted. B. Schematic illustration. * The deep inguinal ring is located superior to the inguinal ligament at the midpoint between the anterior superior iliac spine and pubic tubercle. * The external iliac artery has two branches, the deep circumflex iliac and inferior epigastric arteries. Note also the cremasteric artery and pubic branch arising from the latter.

    Transversalis fascia Conjoint tendon Inguinal ligament Pubic tubercle

    B. Anterior View

    97070_CH_02

    110

    11/15/07

    1:39 PM

    Page 110

    2 / Abdomen

    INGUINAL REGION

    Anterior superior iliac spine

    Fatty layer of subcutaneous tissue

    Membranous layer of subcutaneous tissue Intercrural fibers Ilioinguinal nerve Superficial inguinal ring Medial crus of aponeurosis of exterior oblique Fat-pad Pubic tubercle

    Artery of round ligament

    Labium majus

    Site of inguinal ligament

    Pudendal cleft

    Lateral crus of aponeurosis of exterior oblique

    Genital branch of genitofemoral nerve

    Round ligament of uterus

    A. Anterior View

    2.11

    Inguinal canal of female

    Progressive dissections of the female inguinal canal (A-D). * In A, the superficial inguinal ring is small. Passing through the superficial inguinal ring are the round ligament of the uterus, a closely applied fat-pad, the genital branch of the genitofemoral nerve, and the artery of the round ligament of the uterus. The ilioinguinal nerve may also pass through the ring. * The cremaster muscle does not extend beyond the superficial inguinal ring (B). * The round ligament breaks up into strands as it leaves the inguinal canal and approaches the labium majus (C). * The external iliac artery and vein are exposed deep to the inguinal canal by excising the transversalis fascia (D).

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:40 PM

    Page 111

    2 / Abdomen

    INGUINAL REGION

    Membranous layer of subcutaneous tissue

    Aponeurosis of external oblique Internal oblique Ilioinguinal nerve

    Cremaster

    Fat-pad

    Aponeurosis of external oblique

    Strands of round ligament

    B Internal oblique

    Deep inguinal ring Transversalis fascia Round ligament of uterus Strands of round ligament Genital branch of genitofemoral nerve Anterior Views

    C

    Inferior epigastric artery and veins

    Internal oblique Transversus abdominis Transversalis fascia (cut)

    Deep circumflex iliac artery and vein

    Conjoint tendon Pubic tubercle

    External iliac artery and vein

    D

    111

    97070_CH_02

    112

    11/15/07

    1:40 PM

    Page 112

    2 / Abdomen

    INGUINAL REGION

    External oblique (cut edges)

    12th thoracic nerve Inferior epigastric artery Iliohypogastric nerve

    Internal oblique Posterior layer of rectus sheath Iliohypogastric nerve

    Ilioinguinal nerve Fascia lata

    Internal oblique Transversus abdominis Ascending branch of deep circumflex iliac artery Genital branch of genitofemoral nerve to cremaster Deep inguinal ring Inferior epigastric artery

    Femoral branches of genitofemoral nerve Edge of saphenous opening Femoral sheath Genital branch of genitofemoral nerve to scrotal wall Great saphenous vein

    Genital branch of genitofemoral nerve to cremaster Cremasteric artery Conjoint tendon Internal spermatic fascia Cremaster External spermatic fascia

    A. Anterior View

    Internal oblique (reflected) Aponeurosis of external oblique (cut edge)

    Internal oblique and aponeurosis

    Transversus abdominis Arch of transversus abdominis Transversalis fascia Internal spermatic fascia Cremaster and fascia

    Conjoint tendon Cremaster Suspensory ligament of penis

    External spermatic fascia

    Cremaster and fascia Internal spermatic fascia Tunica vaginalis (parietal layer) Epididymis (head)

    B. Anterior View

    Tunica vaginalis (visceral layer) covering testis

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:40 PM

    Page 113

    2 / Abdomen

    INGUINAL REGION

    Testicular veins

    113

    Testicular artery Ductus deferens

    Internal spermatic fascia Cremaster (muscle) within cremasteric fascia

    Spermatic cord

    External spermatic fascia Testicular artery Lobules of epididymis Pampiniform plexus of veins

    Ductus deferens

    Efferent ductules of testis

    Epididymis External spermatic fascia Cremaster and fascia

    Tunica vaginalis (parietal layer)

    Internal spermatic fascia

    Tunica vaginalis (visceral layer) covering testis

    C. Lateral View

    D. Anterior View

    Subcutaneous tissue (superficial fascia) Skin

    External oblique External spermatic fascia Internal oblique Cremaster muscle & cremasteric fascia

    Ductus deferens Testicular vessels

    Spermatic cord

    Transversus abdominis Transversalis fascia Internal spermatic fascia Parietal peritoneum Tunica vaginalis (parietal and visceral layers)

    Epididymis Layers of tunica vaginalis

    Parietal Visceral

    Cavity of tunica vaginalis

    Testis

    Skin Dartos muscle and fascia

    E. Schematic Illustration

    2.12

    Inguinal canal, spermatic cord, and testis

    A. Dissection of inguinal canal. B. Dissection of inguinal region and coverings of the spermatic cord and testis. C-E. Coverings of spermatic cord and testis.

    Scrotum

    97070_CH_02

    11/15/07

    114

    1:40 PM

    Page 114

    2 / Abdomen

    INGUINAL REGION

    Female

    Male Kidney Primordial testis (in extraperitoneal connective tissue)

    Primordial ovaries

    Ureter Ductus deferens

    Paramesonephric duct

    Gubernaculum

    A. 7th week

    Upper gubernaculum (becomes ovarian ligament)

    Developing kidney

    Lower gubernaculum (becomes round ligament of uterus)

    Mesonephric duct Anterior View

    Peritoneum Site of deep inguinal ring Testis passing through inguinal canal

    Anterior View

    D. 2nd month

    Processus vaginalis Gubernaculum

    B. 7th month

    Kidney Pubic symphysis

    Peritoneum

    Ureter

    Sagittal Section to Right of Midline Ovary Round ligament of uterus

    Ligament of ovary Testicular vessels Ductus deferens Labia majora

    Spermatic cord

    Anterior View

    E. 15th week C. 9th month

    2.13

    Anterior View

    The inguinal canals in females are narrower than those in males, and the canals in infants of both sexes are shorter and much less oblique than in adults. For a complete description of the embryology of the inguinal region, see Moore and Persaud (2003). The fetal testes descend from the dorsal abdominal wall in the superior lumbar region to the deep inguinal rings during the 9th-12th fetal weeks. This movement probably results from growth of the vertebral column and pelvis. The male gubernaculum, attached to the caudal pole of the testis and accompanied by an outpouching of peritoneum, the processus vaginalis, projects into the scrotum. The testis descends posterior to the processus vaginalis. The inferior remnant of the processus vaginalis forms the tunica vaginalis covering the testis. The ductus deferens, tes-

    ticular vessels, nerves, and lymphatics accompany the testis. The final descent of the testis usually occurs before or shortly after birth. The fetal ovaries also descend from the dorsal abdominal wall in the superior lumbar region during the 12th week but pass into the lesser pelvis. The female gubernaculum attaches to the caudal pole of the ovary and projects into the labia majora, attaching en route to the uterus; the part passing from the uterus to the ovary forms the ovarian ligament, and the remainder of it becomes the round ligament of the uterus. Because of the attachment of the ovarian ligaments to the uterus, the ovaries do not descend to the inguinal region; however, the round ligament passes through the inguinal canal and attaches to the subcutaneous tissue of the labium majus.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:40 PM

    Page 115

    2 / Abdomen

    INGUINAL REGION

    Inferior epigastric vessels

    Lateral umbilical fold Extraperitoneal fat

    Medial umbilical fold Median umbilical fold

    Herniating bowel passes LATERAL to inferior epigastric vessels to enter deep inguinal ring

    Deep inguinal ring

    Hernial sac

    Superficial inguinal ring

    Inguinal Hernia

    Anterior layer of rectus sheath

    Loop of bowel inside spermatic cord

    Skin

    A. Indirect (congenital)

    External oblique External spermatic fascia

    Rectus abdominis Pyramidalis

    Skin Subcutaneous tissue (superficial fascia)

    Scrotum

    115

    Dartos muscle and fascia

    Internal oblique Cremaster muscle & cremasteric fascia Transversus abdominis Transversalis fascia Internal spermatic fascia Parietal peritoneum Tunica vaginalis

    Testis

    Inferior epigastric vessels

    Inferior epigastric vessels

    Medial inguinal fossa (inguinal triangle) Medial umbilical fold

    Hernial sac Vestige of processus vaginalis

    Herniating bowel passes MEDIAL to inferior epigastric vessels, pushing through peritoneum and transversalis fascia in medial inguinal fossa (inguinal triangle) to enter inguinal canal

    Superficial inguinal ring

    B. Direct (acquired) Inguinal Hernia

    Superficial inguinal ring

    C. Direct (acquired) Inguinal Hernia Extending through Superficial Inguinal Ring

    2.14

    Inguinal hernias

    An inguinal hernia is a protrusion of parietal peritoneum and viscera, such as the small intestine, through the abdominal wall in the inguinal region. There are two major categories of inguinal hernia: indirect and direct. More than two-thirds are indirect hernias, most commonly occurring in males. Characteristicsa Direct (Acquired) Indirect (Congenital) Predisposing factors

    Patency of processus vaginalis (complete or at least of superior part) in younger persons, the great majority of whom are males

    Frequency

    Less common (1/3 to 1/4 of inguinal hernias)

    More common (2/3 to 3/4 of inguinal hernias)

    Coverings at exit from abdominal cavity (A and B)

    Peritoneum plus transversalis fascia (lies outside inner one or two fascial coverings of cord)

    Peritoneum of persistent processus vaginalis plus all three fascial coverings of cord/round ligament

    Course (C)

    Usually traverses only medial third of inguinal canal, external and parallel to vestige of processus vaginalis

    Traverses inguinal canal (entire canal if it is sufficient size) within processus vaginalis

    Exit from anterior abdominal wall

    Via superficial ring, lateral to cord; rarely enters scrotum

    Via superficial ring inside cord, commonly passing into scrotum/labium majus

    aLetters in parentheses refer to the p parts.

    97070_CH_02

    116

    11/15/07

    1:40 PM

    Page 116

    2 / Abdomen

    TESTIS

    Superficial (external) inguinal ring

    External spermatic fascia Testicular artery Ilioinguinal nerve

    Cremaster Genitofemoral nerve

    Suspensory ligament of penis

    Ductus deferens Deep dorsal vein of penis

    Pampiniform plexus of veins

    Dorsal artery and nerve of penis

    Epididymis External spermatic fascia Testis

    Glans penis

    A. Anterior View

    Spermatic cord

    2.15

    Epididymis:

    Appendices of epididymis

    Head Appendix of testis

    Body

    Testis covered by visceral layer of tunica vaginalis

    Sinus Tail

    B. Anterior View

    Parietal layer of tunica vaginalis (cut edge) Gubernacular remnant

    Spermatic cord, testis, and epididymis

    A. Dissection of spermatic cord. The subcutaneous tissue (dartos fascia) covering the penis has been removed and the deep fascia rendered transparent to demonstrate the median deep dorsal vein and the bilateral dorsal arteries and nerves of the penis. On the specimen’s right, the coverings of the spermatic cord and testis are reflected, and the contents of the cord are separated. The testicular artery has been separated from the pampiniform plexus of veins that surrounds it as it courses parallel to the ductus deferens. Lymphatic vessels and autonomic nerve fibers (not shown) are also psent. B. The tunica vaginalis has been incised longitudinally to expose its cavity, surrounding the testis anteriorly and laterally, and extending between the testis and epididymis at the sinus of the epididymis. The epididymis is located posterolateral to the left testis, i.e., on the right side of the right testis and on the left side of the left testis. The appendices of the testis and epididymis may be observed in some specimens. These structures are small remnants of the embryonic genital (paramesonephric) duct.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:40 PM

    Page 117

    2 / Abdomen

    TESTIS

    117

    Cremasteric arteries

    Testicular artery

    Thoracic duct

    Artery of ductus deferens

    Cisterna chyli Aorta

    Ductus deferens Left testicular artery

    Preaortic nodes

    Right testicular artery Epididymis Lumbar (caval/aortic) nodes Right common iliac artery Tunica vaginalis (cut edges) Superficial inguinal nodes

    A. Posterior View Common iliac nodes

    Femoral artery External iliac nodes

    Ductus deferens Head of epididymis Efferent ductules

    Rete testis

    Visceral layer Parietal layer

    Testis Tunica vaginalis

    Scrotum

    C. Anterior View Cavity of tunica vaginalis

    Lymphatic drainage of:

    Seminiferous tubule

    Tail Body

    Tunica albuginea

    of epididymis

    B. Longitinal Section of Tunica Vaginalis; Testis Sectioned in Sagittal and Transverse Planes

    2.16

    Blood supply and lymphatic drainage of testis

    A. Blood supply. B. Internal structure. C. Lymphatic drainage. Because the testes descend from the posterior abdominal wall into the scrotum during fetal development, their lymphatic drainage differs from that of the scrotum, which is an outpouching of the abdominal skin. Consequently, cancer of the testis metastasizes initially to the lumbar lymph nodes and cancer of the scrotum metastasizes initially to the superficial inguinal lymph nodes.

    Scrotum Testis

    97070_CH_02

    11/15/07

    118

    1:40 PM

    Page 118

    2 / Abdomen

    P E R I T O N E U M A N D P E R I T O N E A L C AV I T Y

    Round ligament of liver

    Parietal peritoneum (cut edge) Diaphragm

    Falciform ligament Umbilicus

    Paraumbilical vein

    Transversalis fascia

    Costodiaphragmatic recess

    Parietal peritoneum External oblique Internal oblique

    Posterior rectus sheath

    Transversus abdominis

    Arcuate line

    Transversalis fascia (cut edge)

    Rectus abdominis Inferior epigastric vessels

    Parietal peritoneum (cut edge)

    Deep inguinal ring

    Lateral umbilical fold Medial umbilical fold

    Deep circumflex iliac vessels

    Lateral inguinal fossa

    Iliopubic tract

    Median umbilical fold

    Testicular vessels Medial inguinal fossa (inguinal/Hesselbach triangle)

    Femoral nerve

    Iliacus

    Ductus deferens

    Femoral artery Urinary bladder Femoral vein

    Umbilical artery (obliterated distally as medial umbilical ligament)

    Supravesical fossa

    Obturator nerve and vessels Seminal gland Ureter (cut end) Tendinous arch of levator ani Seminal vesicle

    Obturator internus Posterior View

    2.17

    Prostate Levator ani

    Anterior recess of ischioanal fossa

    Posterior aspect of the anterolateral abdominal wall

    Umbilical folds (median, medial, and lateral) are reflections of the parietal peritoneum that are raised from the body wall by underlying structures. The median umbilical fold extends from the urinary bladder to the umbilicus and covers the median umbilical ligament (the remnant of the urachus). The two medial umbilical folds cover the medial umbilical ligaments (occluded remnants of

    the fetal umbilical arteries). Two lateral umbilical folds cover the inferior epigastric vessels. The supravesical fossae are between the median and medial umbilical folds, the medial inguinal fossae (inguinal triangles) are between the medial and lateral umbilical folds, and the lateral inguinal fossae and deep inguinal rings are lateral to the lateral umbilical folds.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:40 PM

    Page 119

    2 / Abdomen

    P E R I T O N E U M A N D P E R I T O N E A L C AV I T Y

    Thoracic duct

    Descending thoracic aorta

    Azygos vein

    Esophagus

    119

    Pericardial sac

    Inferior vena cava

    Diaphragm Left lobe of liver

    Gastrosplenic ligament

    Falciform ligament

    Stomach Costodiaphragmatic recess Right lobe of liver Round ligament of liver (ligamentum teres)

    Gastrocolic ligament

    *The term greater omentum is often used as a synonym for the gastrocolic ligament, but it actually also includes the gastrosplenic and gastrosphrenic ligaments, all of which have a continuous attachment to the greater curvature of the stomach.

    Fundus of gallbladder

    External oblique Internal oblique Transversus abdominis Rectus abdominis

    A. Anterior View

    Lesser omentum Hepatoduodenal ligament

    Hepatogastric ligament Gastrophrenic ligament Gastrosplenic ligament Greater omentum Gastrocolic ligament

    Diaphragm Liver

    Spleen ch

    ma

    Sto

    Right colic (hepatic) flexure Transverse colon Ascending colon

    B. Anterior View

    *

    Phrenicocolic ligament Left colic (splenic) flexure Descending colon

    2.18

    Abdominal contents and peritoneum

    A. Dissection. B. Components of greater and lesser omentum. Arrow, site of omental (epiploic) foramen.

    97070_CH_02

    11/15/07

    120

    1:40 PM

    Page 120

    2 / Abdomen

    P E R I T O N E U M A N D P E R I T O N E A L C AV I T Y

    Diaphragm Bare area of liver Coronary ligament

    Visceral peritoneum investing liver

    Liver Superior recess of omental bursa

    Lesser omentum

    Aorta Omental bursa (lesser sac)

    Visceral peritoneum investing stomach

    Stomach Transverse mesocolon Visceral peritoneum investing transverse colon Parietal peritoneum lining abdominopelvic wall

    Omental (epiploic) foramen Celiac trunk Pancreas Superior mesenteric artery Pancreas Duodenum

    Inferior recess of omental bursa Greater sac

    Mesentery of small intestine Parietal peritoneum

    Greater omentum

    Bare area

    Visceral peritoneum investing small intestine

    Rectouterine pouch

    Uterus Rectum Urinary bladder Symphysis pubis Vagina Greater sac

    Urethra

    Omental bursa (lesser sac) Median Section

    2.19

    Peritoneal formations and bare areas

    Various terms are used to describe the parts of the peritoneum that connect organs with other organs or to the abdominal wall, and to

    describe the compartments and recesses that are formed as a consequence. The arrow passes through the omental (epiploic) foramen.

    Term

    Definition

    Peritoneal ligament

    Double layer of peritoneum that connects an organ with another organ or to the abdominal wall.

    Mesentery

    Double layer of peritoneum that occurs as a result of the invagination of the peritoneum by an organ and constitutes a continuity of the visceral and parietal peritoneum.

    Omentum

    Double-layered extension of peritoneum passing from the stomach and proximal part of the duodenum to adjacent organs. The greater omentum extends from the greater curvature of the stomach and the proximal duodenum; the lesser omentum from the lesser curvature.

    Bare area

    Every organ must have an area, the bare area, that is not covered with visceral peritoneum, to allow the entrance and exit of neurovascular structures. Bare areas are formed in relation to the attachments of mesenteries, omenta, and ligaments.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:40 PM

    Page 121

    2 / Abdomen

    P E R I T O N E U M A N D P E R I T O N E A L C AV I T Y

    Diaphragm

    Superior recess of omental bursa

    121

    Liver Lesser omentum Falciform ligament Subhepatic space Pancreas Stomach

    Supracolic compartment (greater sac)

    Duodenum Transverse mesocolon Transverse colon

    Infracolic compartment (greater sac)

    Inferior recess of omental bursa

    Omental bursa (lesser sac)

    Mesentery of small intestine Greater omentum Jejunum Ileum Visceral peritoneum Parietal peritoneum Rectovesical pouch Urinary bladder

    A. Right Lateral View

    Rectum

    Diaphragm Superior recess of omental bursa

    Diaphragm

    Liver

    Lesser omentum

    Liver

    Omental bursa (lesser sac)

    Pancreas Stomach

    Inferior recess of omental bursa

    Duodenum

    Transverse mesocolon Greater omentum

    Posterior abdominal wall Mesentery of small intestine

    Ileum

    Posterior abdominal wall Mesentery of small intestine

    B. Infant

    C. Adult Schematic Sagittal Sections, Lateral View

    2.20

    Subpisions of peritoneal cavity

    A. Sagittal section. B. In an infant, the omental bursa (lesser sac) is an isolated part of the peritoneal cavity, lying dorsal to the stomach and extending superiorly to the liver and diaphragm (superior recess of the omental bursa) and inferiorly between the layers of the greater omentum (inferior recess of the omental

    bursa). C. In an adult, after fusion of the layers of the greater omentum, the inferior recess of the omental bursa now extends inferiorly only as far as the transverse colon. The red arrows pass from the greater sac through the omental (epiploic) foramen into the omental bursa.

    97070_CH_02

    11/15/07

    122

    1:40 PM

    Page 122

    2 / Abdomen

    P E R I T O N E U M A N D P E R I T O N E A L C AV I T Y

    Inferior vena cava Diaphragm Site of bare area of liver

    Falciform ligament (cut edges) Left triangular ligament

    Esophagus Hepatic portal vein Left gastric artery

    Coronary ligament Splenic vessels Splenorenal ligament (cut edges) Right triangular ligament

    Left kidney

    Right suprarenal gland

    Pancreas

    Bile duct Hepatic artery proper

    Root of transverse mesocolon (cut edges)

    Middle colic vein Duodenum

    Middle colic artery

    Right kidney

    Superior mesenteric artery Superior mesenteric vein

    Root of mesentery of small intestine (cut edges)

    Duodenojejunal junction

    Right paracolic gutter

    Left paracolic gutter

    Site of ascending colon

    Inferior mesenteric vein Inferior mesenteric artery Site of descending colon

    Site of cecum Right ureter

    Root of sigmoid mesocolon (cut edges)

    Rectum Uterus

    Left uterine tube

    Bladder

    Left ovary Left round ligament of uterus

    A.

    Anterior Views

    Transverse colon

    2.21

    Posterior wall of peritoneal cavity

    A. Roots of the peritoneal reflections. The peritoneal reflections from the posterior abdominal wall (mesenteries and reflections surrounding bare areas of liver and secondarily retroperitoneal organs) have been cut at their roots, and the intraperitoneal and secondarily retroperitoneal viscera have been removed. The white arrow passes through the omental (epiploic) foramen. B. Supracolic and infracolic compartments of the greater sac. The infracolic spaces and paracolic gutters are of clinical importance because they determine the paths (black arrows) for the flow of ascetic fluid with changes in position, and the spad of intraperitoneal reflections.

    Supracolic compartment

    Transverse mesocolon

    Phrenicocolic ligament Left colic (splenic) flexure

    Right colic (hepatic) flexure

    Tenia coli Ascending colon

    Root of mesentery of small intestine Descending colon

    Right Right paracolic infracolic gutter space

    B.

    Left Left infracolic paracolic space gutter

    Infracolic compartment

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:40 PM

    Page 123

    2 / Abdomen

    P E R I T O N E U M A N D P E R I T O N E A L C AV I T Y

    Portal triad

    Hepatic artery proper Hepatic portal vein Bile duct

    8th costal cartilage Liver

    123

    Falciform ligament Round ligament of liver Rectus abdominis Lesser omentum 7th costal cartilage

    Gallbladder (neck)

    Stomach

    Cystic duct

    Common hepatic artery Celiac trunk

    External oblique

    Abdominal aorta

    Costodiaphragmatic recess

    Splenic artery

    Omental (epiploic) foramen Inferior vena cava

    Left suprarenal gland

    Thoracic duct

    Gastrosplenic ligament

    Azygos vein Spleen Hepatorenal recess

    Splenorenal ligament

    Right suprarenal gland

    Left sympathetic trunk

    Right crus of diaphragm Left kidney Right kidney Latissimus dorsi Parietal pleura

    A. Inferior View

    Diaphragm Greater sac

    T12 spinal nerve

    Body of T12 vertebra Spinal cord

    Erector spinae muscles

    Omental bursa (lesser sac)

    7th costal cartilage Left lobe of liver

    Stomach Hepatic artery proper

    Falciform ligament

    Hepatic portal vein

    Gallbladder

    Rib Common hepatic duct

    Caudate lobe of liver

    Right suprarenal gland

    Inferior vena cava Azygos vein

    Right crus of diaphragm

    Abdominal aorta

    T12

    Spleen

    Right kidney Right lobe of liver

    Left crus of diaphragm

    Deep back muscles

    Plane of section (T12 vertebra) in A & B

    Renal fat Spinous process of T12 vertebra

    B. Inferior View

    2.22

    Transverse sections through greater sac and omental bursa.

    * When bacterial contamination occurs or when the gut is traumatically penetrated or ruptured as the result of infection and inflammation, gas, fecal matter, and bacteria enter the peritoneal cavity. The result is infection and inflammation of the peritoneum, called peritonitis. * Under certain pathological conditions such as peritonitis, the

    peritoneal cavity may be distended with abnormal fluid (ascites). Widespad metastases (spad) of cancer cells to the abdominal viscera cause exudation (escape) of fluid that is often blood stained. Thus the peritoneal cavity may be distended with several liters of abnormal fluid. Surgical puncture of the peritoneal cavity for the aspiration of drainage of fluid is called paracentesis.

    97070_CH_02

    11/15/07

    124

    1:40 PM

    Page 124

    2 / Abdomen

    P E R I T O N E U M A N D P E R I T O N E A L C AV I T Y

    Lesser omentum

    Diaphragm

    Esophagus Lesser curvature of stomach

    Right lobe of liver

    Outline of liver (bold line) 7th rib Stomach Site of porta hepatis Greater curvature of stomach

    Omental (epiploic) foramen Duodenum Free edge of lesser omentum Gallbladder Costodiaphragmatic recess Pyloric canal

    Anastomosis between right and left gastroomental (epiploic) arteries

    10th rib 11th costal cartilage

    Transverse colon appearing in an unusual gap in the greater omentum

    Gastrocolic ligament

    A. Anterior View Omental bursa (lesser sac)

    Lesser omentum

    Stomach

    ANTERIOR

    Gastrosplenic ligament Portal triad

    Visceral peritoneum (covering spleen)

    Hepatic artery Bile duct Hepatic portal vein

    Parietal peritoneum

    Omental (epiploic) foramen

    Spleen

    Splenorenal ligament Parietal peritoneum POSTERIOR

    Left kidney Right kidney

    B. Transverse Section

    2.23

    Aorta

    Inferior vena cava

    Stomach and omenta

    serves as a guide to the omental epiploic foramen, which lies posterior to that free margin. B. Omental bursa (lesser sac), schematic transverse section.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:40 PM

    Page 125

    2 / Abdomen

    P E R I T O N E U M A N D P E R I T O N E A L C AV I T Y

    Greater curvature of stomach

    125

    Caudate lobe of liver Portal triad Left suprarenal gland

    Right dome of diaphragm

    Left kidney Left dome of diaphragm Costodiaphragmatic recess

    Right lobe of liver Spleen Costodiaphragmatic recess

    Gastrosplenic ligament, cut edge (part of greater omentum) Splenic vein and artery Tail of pancreas

    Gallbladder

    Transverse colon Transverse mesocolon

    Body of pancreas

    Gastrocolic ligament, cut edge (part of greater omentum)

    A. Anterior View Left dome of diaphragm

    Left triangular ligament

    Liver Stomach

    Adhesions Esophageal opening

    Costodiaphragmatic recess Spleen

    Pancreas (unusually short)

    Phrenicocolic ligament

    Lesser omentum

    Left gastro-omental (epiploic) artery Left kidney Splenic artery and vein Transverse colon

    Pylorus of stomach Transverse mesocolon Gastrocolic ligament (cut edge)

    B. Anterior View

    2.24

    Posterior relationships of omental bursa (lesser sac)

    A. Opened omental bursa. The greater omentum has been cut along the greater curvature of the stomach; the stomach is reflected superiorly. Peritoneum of the stomach bed is partially removed. B. Stomach bed. The stomach is excised. Peritoneum

    covering the stomach bed and inferior part of the kidney and pancreas is largely removed. Adhesions binding the spleen to the diaphragm are pathological, but not unusual.

    97070_CH_02

    11/15/07

    126

    1:40 PM

    Page 126

    2 / Abdomen

    P E R I T O N E U M A N D P E R I T O N E A L C AV I T Y

    Liver Stomach Lesser omentum

    Hepatogastric ligament Hepatoduodenal ligament

    Gastrocolic ligament Caudate lobe Falciform ligament

    Superior recess of omental bursa

    Left triangular ligament Line of incision

    Right lobe of liver Hepatic portal vein Left gastric vessels Quadrate lobe of liver

    Lesser omentum (cut edge) Gastropancreatic fold

    Rod passing from hepatorenal pouch through omental foramen into omental bursa

    Stomach Common hepatic artery Splenic artery

    Gallbladder

    Pancreas (posterior to parietal peritoneum)

    Duodenum Right kidney

    Left gastro-omental vessels

    Lesser omentum (cut edge)

    Superior mesenteric vessels

    Right colic (hepatic) flexure Transverse mesocolon (lining posterior surface of inferior recess of omental bursa)

    Transverse colon Stomach (cut edge)

    Gastrocolic ligament (cut edge)

    Anterior View Right gastro-omental vessels in gastrocolic ligament

    2.25

    Middle colic vessels

    Omental bursa (lesser sac), opened

    The anterior wall of the omental bursa, consisting of the stomach, lesser omentum, anterior layer of the greater omentum, and vessels along the curvatures of the stomach, has been sectioned sagittally. The two halves have been retracted to the left and right: the body of the stomach on the left side, and the pyloric part of the stomach and first part of the duodenum on the right. The right kidney forms the posterior wall of the hepatorenal pouch (part of

    greater sac), and the pancreas lies horizontally on the posterior wall of the main compartment of the omental bursa (lesser sac). The gastrocolic ligament forms the anterior wall and the lower part of the posterior wall of the inferior recess of the omental bursa. The transverse mesocolon forms the upper part of the posterior wall of the inferior recess of the omental bursa.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:40 PM

    Page 127

    2 / Abdomen

    P E R I T O N E U M A N D P E R I T O N E A L C AV I T Y

    127

    Superior recess of omental bursa Liver

    Caudate lobe

    Esophagus Left triangular ligament

    Esophageal branches Left gastric vein and artery Celiac trunk Spleen

    Common hepatic artery

    Stomach Hepatic portal vein Omental bursa

    Right gastric artery and vein

    Gallbladder Splenic artery and vein in splenorenal ligament

    Splenic artery

    Stomach (reflected to right)

    Gastrocolic ligament Left gastro-omental vessels Splenic vein Pancreas Left renal vein

    Neck of pancreas

    Inferior mesenteric vein

    Left testicular vein Superior mesenteric vein Superior mesenteric artery Right gastroomental vessels

    Uncinate process of pancreas

    Right colic vessels Head of pancreas

    Middle colic artery and vein Accessory middle colic artery

    Ileocolic vein

    Anterior View

    2.26

    Posterior wall of omental bursa

    The parietal peritoneum of the posterior wall of the omental bursa has been mostly removed, and a section of the pancreas has been excised. The rod passes through the omental foramen. * The celiac trunk gives rise to the left gastric artery, the splenic artery that runs tortuously to the left, and the common hepatic artery that runs to the right, passing anterior to the hepatic portal vein.

    * The hepatic portal vein is formed posterior to the neck of the pancreas by the union of the superior mesenteric and splenic veins, with the inferior mesenteric vein joining at or near the angle of union. * The left testicular vein usually drains into the left renal vein. Both are systemic veins.

    97070_CH_02

    128

    11/15/07

    1:40 PM

    Page 128

    2 / Abdomen

    DIGESTIVE SYSTEM

    Oral cavity Nasopharynx Oropharynx

    Lips Tongue

    Pharynx

    Laryngopharynx

    Larynx Trachea

    Thoracic part Esophagus Abdominal part Liver Stomach Gallbladder Pylorus Duodenum

    Pancreas Transverse colon

    Ascending colon Descending colon Jejunum Ileum Cecum

    Sigmoid colon

    Appendix

    A. Anterior View; Medial View of Bisected Head

    Thoracic cage protecting upper abdominal viscera

    Rectum Anus

    Xiphoid process of sternum Liver

    Gallbladder

    Spleen Transpyloric plane Outline of pancreas Stomach

    Outline of duodenum Ascending colon

    Transverse colon Descending colon

    Greater pelvis supporting and protecting lower abdominal viscera

    Cecum Anterior superior iliac spine

    Small intestine Interspinous plane Sigmoid colon Urinary bladder

    B. Anterior View

    2.27

    Digestive system

    A. Schematic illustration. B. Abdominal portion. The digestive system extends from the lips to the anus. Associated organs include the liver, gallbladder, and pancreas.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:40 PM

    Page 129

    2 / Abdomen

    STOMACH

    129

    Cardial notch Esophagus

    Esophagogastric junction

    Fundus

    Cardial notch

    Cardia

    Cardia

    s va ser ture

    Angular incisure (notch)

    Le r cu

    Pylorus

    Fundus

    Esophagus

    Circular layer Body

    Left gastric artery and vein

    Duodenum

    Oblique fibers Muscular layers Longitudial layer

    tu

    re

    Pyloric canal

    G

    Pyloric antrum

    rea

    c ter

    ur

    va

    Lesser curvature

    Gastrosplenic ligament

    Angular incisure Hepatogastric ligament (lesser omentum)

    A. Anterior View

    Short gastric vein and artery

    Right gastric vein and artery

    Body

    Hepatoduodenal ligament (lesser omentum)

    Greater curvature Duodenum Left gastro-omental artery and vein

    B. Anterior View

    Gastrocolic ligament (cut edge)

    Pylorus Pyloric canal Right gastro-omental artery and vein

    Endothoracic fascia

    Pleura

    Upper limb of phrenicoesophageal ligament

    Esophagogastric junction

    Pylorus

    Diaphragm

    Cardial orifice

    Peritoneum Lower limb of phrenicoesophageal ligament

    Gastric canal Duodenum Pyloric canal

    Pyloric orifice

    Cardial orifice Esophagogastric junction (Z-line)

    Pyloric sphincter (pylorus)

    C. Anterior View, Internal Surface

    2.28 2.28

    Rugae Pyloric antrum

    Stomach

    A. Parts. B. External surface. C. Internal surface (mucous membrane), anterior wall removed. Insets: Left side of page-pylorus, viewed from the duodenum. Right side of page-details of the esophagogastric junction.

    97070_CH_02

    11/15/07

    130

    1:40 PM

    Page 130

    2 / Abdomen

    STOMACH

    Left gastric artery

    Esophageal branch

    Posterior gastric artery Splenic artery

    Celiac trunk Right and left branches

    Short gastric arteries

    Cystic artery Hepatic artery proper Splenic branches

    Right gastric artery Common hepatic artery Gastroduodenal artery Supraduodenal artery

    Left gastro-omental artery

    Aorta Right gastro-omental artery Superior pancreaticoduodenal artery

    A. Anterior View

    Esophageal branch

    Left gastric artery Splenic artery Common hepatic artery

    Splenic artery

    Short gastric arteries

    Spleen Splenic branches

    Posterior gastric artery

    Celiac trunk

    Hepatic artery proper Right gastric artery

    Gastroduodenal artery Supraduodenal artery Superior pancreaticoduodenal artery Left gastro-omental (gastroepiploic) artery

    Right gastro-omental artery

    B. Anterior View

    2.29

    Celiac artery

    A. Branches of celiac trunk. The celiac trunk is a branch of the abdominal aorta, arising immediately inferior to the aortic hiatus of the diaphragm (T12 vertebral level). The vessel is usually 1 to 2 cm long and pides into the left gastric, common hepatic, and splenic arteries. The celiac trunk supplies the liver, gall bladder,

    inferior esophagus, stomach, pancreas, spleen, and duodenum. B. Arteries of stomach and spleen. The serous and muscular coats are removed from two areas of the stomach, revealing anastomotic networks in the submucous coat.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:40 PM

    Page 131

    2 / Abdomen

    PA N C R E A S , D U O D E N U M , A N D S P L E E N

    Gastric area

    Short gastric vessels Left gastro-omental vessels

    131

    Transmitted by gastrosplenic ligament

    Posterior end (medial end)

    LS

    RS

    RK

    LK

    P D

    Splenorenal ligament containing splenic vessels and tail of pancreas*

    Hilum

    *

    L3 Renal area

    L4

    Colic area

    A. Anterior View D

    Duodenum

    P

    Pancreas

    LK

    Left kidney

    RK

    Right kidney

    LS

    Left suprarenal gland

    RS

    Right suprarenal gland

    2.30

    Anterior border Inferior border

    B. Medial View

    Superior border

    Spleen

    A. The surface anatomy of the spleen. The spleen lies superficially in the left upper abdominal quadrant between the 9th and 11th ribs. B. Note the impssions (colic, renal and gastric areas) made by structures in contact with its visceral surface. The superior border is notched.

    Left gastric artery

    Right and left branches of hepatic artery

    T10

    Splenic artery

    Hepatic artery proper

    Left gastroomental artery Right gastric artery

    Celiac trunk

    Common hepatic artery

    Gastroduodenal artery

    Anterior View Catheter

    2.31

    Celiac arteriogram

    Right gastro-omental artery

    97070_CH_02

    11/15/07

    132

    1:40 PM

    Page 132

    2 / Abdomen

    PA N C R E A S , D U O D E N U M , A N D S P L E E N

    Transverse process of vertebra

    Fundus of stomach

    Esophagus

    Peristaltic wave Gallbladder Duodenal cap

    Gastric folds (rugae)

    Pylorus

    Greater curvature

    Pyloric antrum Jejunum

    B Fundus

    Peristaltic wave (arrows)

    Greater curvature

    Duodenal cap Phrenic ampulla (seen only radiologically)

    Diaphragm

    Pylorus Angular incisure Pyloric antrum Gastric folds (rugae)

    Duodenum

    Stomach

    C

    A. Lateral View

    Peristaltic wave (arrows)

    2.32

    Radiographs of esophagus, stomach, duodenum (barium swallow)

    A. Esophagus. The esophageal (phrenic) ampulla is the distensible portion of the esophagus seen only radiologically. B. Stomach, small intestine, and gallbladder. Note additional contrast medium in gallbladder. C. Stomach and duodenum. D. Pyloric antrum and duodenal cap. A hiatal-or hiatus-hernia is a protrusion of a part of the stomach into the mediastinum through the esophageal hiatus of the diaphragm. The hernias occur most often in people after middle age, possibly because of weakening of the muscular part of the diaphragm and widening of the esophageal hiatus.

    Duodenal cap Pylorus Pyloric antrum Duodenum

    D Anterior Views (B-D)

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:40 PM

    Page 133

    2 / Abdomen

    133

    PA N C R E A S , D U O D E N U M , A N D S P L E E N

    1 – 4 Parts of duodenum Left suprarenal gland A B C D E

    Uncinate process Head of pancreas Neck Body Tail

    Left kidney Left gastric artery

    Hepatic artery proper Diaphragm Hepatic portal vein Celiac trunk

    Spleen

    Splenic artery

    Bile duct Right suprarenal gland Right kidney E Gallbladder Gastroduodenal artery

    1

    Accessory pancreatic duct D Minor duodenal papilla Major duodenal papilla

    C

    2

    Vertebral levels

    A

    B

    4

    Main pancreatic duct Superior mesenteric vein and artery

    3

    Duodenum Ascending colon

    Psoas

    Inferior vena cava

    Descending colon

    Left ureter Right ureter Aorta

    A. Anterior View

    2.33

    Inferior mesenteric vein

    Suspensory muscle

    Inferior mesenteric artery

    Parts and relationships of pancreas and duodenum

    A. Pancreas and duodenum in situ. TABLE 2.3 PARTS AND RELATIONSHIPS OF DUODENUM Part of Duodenum

    Anterior

    Posterior

    Superior (1st part)

    Peritoneum Gallbladder Quadrate lobe of liver

    Bile duct Gastroduodenal artery Hepatic portal vein Inferior vena cava

    Descending (2nd part) Transverse colon Transverse mesocolon Coils of small intestine

    Hilum of right kidney Renal vessels Ureter Psoas major

    Inferior (horizontal or 3rd part)

    Superior mesenteric artery Right psoas major Superior mesenteric vein Inferior vena cava Coils of small intestine Aorta Right ureter

    Ascending (4th part)

    Beginning of root of mesentery Coils of jejunum

    Left psoas major Left margin of aorta

    Medial

    Superior

    Inferior

    Vertebral Level

    Neck of gallbladder

    Neck of pancreas

    Anterolateral to L1 vertebra

    Head of pancreas Pancreatic duct Bile duct

    Superior mesenteric artery and vein

    Right of L2-L3 vertebrae

    Head and uncinate process of pancreas Superior mesenteric artery and vein

    Anterior to L3 vertebra

    Body of pancreas

    Left of L3 vertebra

    97070_CH_02

    11/15/07

    134

    1:40 PM

    Page 134

    2 / Abdomen

    PA N C R E A S , D U O D E N U M , A N D S P L E E N

    Lymph nodes Hepatic portal vein Portal triad

    Esophageal branches

    Hepatic artery proper

    Left gastric artery and vein

    Bile duct

    Supraduodenal artery

    Pylorus

    Gastroduodenal artery Anterior superior pancreaticoduodenal artery Splenic artery and vein

    Right gastro-omental (epiploic) artery

    Tail Body

    Head of pancreas

    Pancreas

    Jejunum

    Anterior inferior pancreaticoduodenal artery

    Middle colic artery

    Right colic artery and vein Superior mesenteric vein and artery

    Mesentery of small intestine (cut edge)

    B. Anterior View

    Ileocolic vein and artery Lymphnode

    Left gastric artery and vein Celiac trunk

    Hepatic portal vein

    Greater pancreatic artery

    Bile duct

    Splenic artery and vein

    2.33

    Parts and relationships of the duodenum and pancreas (continued)

    1

    Posterior superior pancreaticoduodenal artery Head of pancreas

    Inferior mesenteric vein

    B. Anterior relationships. The gastroduodenal artery descends anterior to the neck of the pancreas. C. Posterior relationships. The splenic artery and vein course on the posterior aspect of the pancreatic tail, which usually extends to the spleen. The pancreas “loops” around the right side of the superior mesenteric vessels so that its neck is anterior, its head is to the right, and its uncinate process is posterior to the vessels. The splenic and superior mesenteric veins unite posterior to the neck to form the hepatic portal vein. The bile duct descends in a fissure (opened up) in the posterior part of the head of the pancreas. Most inflammatory erosions of the duodenal wall, duodenal (peptic) ulcers, are in the posterior wall of the superior (1st) part of the duodenum within 3 cm of the pylorus.

    Uncinate process of pancreas

    Jejunum Superior mesenteric artery Anterior inferior pancreaticoduodenal artery

    C. Posterior View

    4

    2

    3

    Posterior inferior pancreaticoduodenal artery

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:40 PM

    Page 135

    2 / Abdomen

    135

    PA N C R E A S , D U O D E N U M , A N D S P L E E N

    Left gastric artery Stomach (reflected superiorly) Celiac trunk Right gastric artery Hepatic artery proper Short gastric arteries Posterior gastric artery

    Common hepatic artery

    Left gastro-omental (epiploic) artery Gastroduodenal artery Splenic artery Right gastro-omental (epiploic) artery

    Spleen Splenic branches

    Anterior superior pancreaticoduodenal artery Duodenum Pancreas Anterior pancreaticoduodenal arch Branch of 1st jejunal artery Superior mesenteric artery

    Duodenojejunal junction

    Middle colic artery Vasa recta duodeni

    Jejunal arteries

    A. Anterior View, with Stomach

    Left gastric artery

    Reflected Superiorly

    Celiac trunk Common hepatic artery

    Greater pancreatic artery

    Splenic artery

    Gastroduodenal artery

    2.34

    Blood supply to the pancreas, duodenum, and spleen

    A. Celiac trunk and superior mesenteric artery. B. Pancreatic and pancreaticoduodenal arteries. * The anterior superior pancreaticoduodenal artery from the gastroduodenal artery and the anterior inferior pancreaticoduodenal artery of the superior mesenteric artery form the anterior pancreaticoduodenal arch anterior to the head of the pancreas. The posterior superior and posterior inferior branches of the same two arteries form the posterior pancreaticoduodenal arch posterior to the pancreas. The anterior and posterior inferior arteries often arise from a common stem. * Arteries supplying the pancreas are derived from the common hepatic artery, gastroduodenal artery, pancreaticoduodenal arches, splenic artery, and superior mesenteric artery.

    Posterior superior pancreaticoduodenal artery

    Artery to tail of pancreas Inferior pancreatic artery

    Anterior superior pancreaticoduodenal artery

    Dorsal pancreatic artery

    Anterior pancreaticoduodenal arch

    1st jejunal artery

    Posterior pancreaticoduodenal arch

    Superior mesenteric artery

    Anterior inferior pancreaticoduodenal artery Posterior inferior pancreaticoduodenal artery

    B. Anterior View

    Common stem of posterior inferior and anterior inferior pancreaticoduodenal arteries

    97070_CH_02

    11/15/07

    136

    1:41 PM

    Page 136

    2 / Abdomen

    INTESTINES

    B. Proximal Ileum

    A. Proximal Jejunum

    C. Distal Ileum

    Gastrocolic part of greater omentum (reflected)

    Transverse colon

    Omental appendices

    Right colic flexure

    A Descending colon Parietal peritoneum

    Taenia coli

    B Ascending colon Haustra

    C

    Cecum

    Appendix

    D. Anterior View

    2.35

    Urinary bladder

    Inferior epigastric artery

    Rectus abdominis

    Intestines in situ, interior of small intestine

    A. Proximal jejunum. The circular folds are tall, closely packed, and commonly branched. B. Proximal ileum. The circular folds are low and becoming sparse. The caliber of the gut is reduced, and the wall is thinner. C. Distal ileum. Circular folds are absent, and solitary lymph nodules stud the wall. D. Intestines in situ,

    greater omentum reflected. The ileum is reflected to expose the appendix. The appendix usually lies posterior to the cecum (retrocecal) or, as in this case, projects over the pelvic brim. The features of the large intestines are the taeniae coli; haustra; and omental appendices.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 137

    2 / Abdomen

    INTESTINES

    137

    Taenia coli Semilunar fold

    Haustra

    A. Transverse colon

    Gastrocolic part of greater omentum

    A Transverse colon

    Jejunum Mesentery of small intestine

    Descending colon

    Duodenojejunal junction Aorta

    Ileum Sigmoid colon

    Sigmoid mesocolon

    B. Anterior View

    2.36

    its short root to accommodate the length of jejunum and ileum (approximately 6m). * The descending colon is the narrowest part of the large intestine and is retroperitoneal. The sigmoid colon has a mesentery, the sigmoid mesocolon; the sigmoid colon is continuous with the rectum at the point at which the sigmoid mesocolon ends.

    97070_CH_02

    138

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 138

    2 / Abdomen

    INTESTINES

    A

    B Posteroanterior Radiographs

    Transverse colon

    A C D

    Descending colon Flexible colonoscope

    Ascending colon Cecum Descending colon

    G H R

    Sigmoid colon Hepatic flexure Rectum

    S T U

    Splenic flexure Transverse colon Haustra

    Ascending colon Sigmoid colon Presence of perticula Rectum C. Anterior View

    D. Colonoscopic View

    2.37

    Barium enema and colonoscopy of colon

    A. Single-contrast study. A barium enema has filled the colon. B. Doublecontrast study. Barium can be seen coating the walls of the colon, which is distended with air, providing a vivid view of the mucosal relief and haustra. C. The interior of the colon can be observed with an elongated endoscope, usually a fiberoptic flexible colonoscope. The endoscope is a tube that inserts into the colon through the anus and rectum. D. Diverticulosis of the colon can be photographed through a colonoscope.

    E. Diverticulosis

    E. Diverticulosis is a disorder in which multiple false perticula (external evaginations or out-pocketings of the mucosa of the colon) develop along the intestine. It primarily affects middle-aged and elderly people. Diverticulosis is commonly (60%) found in the sigmoid colon. Diverticula are subject to infection and rupture, leading to perticulitis, and they can distort and erode the nutrient arteries, leading to hemorrhage.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 139

    2 / Abdomen

    INTESTINES

    Ascending branch

    64%

    Ileocolic artery

    0.5%

    Taenia coli Ileal branch Anterior and posterior cecal branches Superior ileocecal recess Vascular fold of cecum

    1%

    Ileum Inferior ileocecal recess

    Cecum

    Ileum

    Inferior ileocecal fold Mesoappendix

    Appendix Appendicular artery

    2%

    Appendix

    A. Anterior View

    32%

    B. Anterior View

    Haustrum (sacculation) of colon

    Ileocecal orifice Ileum

    Ileal perticulum

    Orifice of appendix

    Appendix

    C. Anterior View

    2.38

    Ileocecal region and appendix

    A. Blood supply. The appendicular artery is located in the free edge of the mesoappendix. The inferior ileocecal fold is bloodless, whereas the superior ileocecal fold is called the vascular fold of the cecum. B. The approximate incidence of various locations of the appendix. C. Interior of a dried cecum and ileal perticulum (of Meckel). This cecum was filled with air until dry, opened, and varnished. Ileal perticulum is a congenital anomaly that occurs in 1 to 2% of persons. It is a pouchlike remnant (3-6 cm long) of the proximal part of the yolk stalk, typically within 50 cm of the ileocecal junction. It sometimes becomes inflamed and produces pain that may mimic that produced by appendicitis.

    139

    97070_CH_02

    140

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 140

    2 / Abdomen

    INTESTINES

    Jejunum

    Transverse colon

    Marginal artery Omental appendix Translucent area

    Taenia coli

    Vasa recta Arcades

    Haustra

    Middle colic artery

    Jejunum

    Vasa recta Right colic artery

    Superior mesenteric artery Ascending colon Ileocolic artery

    Ileal branches Ileum

    Cecum

    Encroaching fat

    Appendicular artery

    Vasa recta

    Appendix Anterior View

    Ileum

    2.39

    Superior mesenteric artery and arterial arcades

    The peritoneum is partially stripped off. * The superior mesenteric artery ends by anastomosing with one of its own branches, the ileal branch of the ileocolic artery. * On the inset drawings of jejunum and ileum compare the diameter, thickness of wall, number of arterial arcades, long or short vasa recta, psence of translucent (fat free) areas at the mesenteric border, and fat encroaching on the wall of the gut between the jejunum and ileum. * Acute inflammation of the appendix is a common cause of an acute abdomen (severe abdominal pain arising suddenly). The pain of appendicitis usually commences as a vague pain in the periumbilical region because afferent pain fibers enter the spinal cord at the T10 level. Later, severe pain in the right lower quadrant results from irritation of the parietal peritoneum lining the posterior abdominal wall.

    Arcades

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 141

    2 / Abdomen

    INTESTINES

    141

    Gas in transverse colon Superior mesenteric artery Marginal artery Middle colic artery

    Gas in ascending colon

    Jejunal arteries Ileal arteries

    Right colic artery

    Ileocolic artery Catheter

    Ileocecal junction

    A Anteroposterior Arteriograms

    Vasa recta

    Superior mesenteric artery

    Arterial arcades

    Jejunal branches

    B

    2.40

    Superior mesenteric arteriograms

    A. Branches of superior mesenteric artery. Consult Figure 2.39 to identify the branches. B. Enlargement to show the jejunal branches, arterial arcades, and vasa recta. * The branches of the superior mesenteric artery include, from its left side, 12 or more jejunal and ileal branches that anastomose to form arcades from which vasa recta pass to the small intestine and, from its right side, the middle colic, ileocolic, and commonly (but not here) an independent right colic artery that anastomose to form a marginal artery that parallels the mesenteric border at the colon and from which vasa recta pass

    97070_CH_02

    11/15/07

    142

    1:41 PM

    Page 142

    2 / Abdomen

    INTESTINES

    Transverse colon

    Marginal artery

    Middle colic artery

    Superior mesenteric artery

    Duodenum

    Inferior mesenteric artery

    Left colic artery

    Aorta Descending colon Marginal artery

    Sigmoid arteries Right common iliac artery Left common iliac artery Superior rectal artery “Critical point,” anastomosis poor or absent

    Sigmoid colon Anterior View

    2.41

    Inferior mesenteric artery

    The mesentery of the small intestine has been cut at its root. * The inferior mesenteric artery arises posterior to the ascending part of the duodenum, about 4 cm superior to the bifurcation of the aorta; on crossing the left common iliac artery, it becomes the superior rectal artery. * The branches of the inferior mesenteric artery include the left

    colic artery and several sigmoid arteries; the inferior two sigmoid arteries branch from the superior rectal artery. * The point at which the last artery to the colon branches from the superior rectal artery is known as the “critical point”; this branch has poor or no anastomotic connections with the superior rectal artery.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 143

    2 / Abdomen

    INTESTINES

    143

    Ascending branch of left colic artery

    Inferior mesenteric artery

    Right renal pelvis

    Marginal artery Right ureter

    Left colic artery

    Descending branch of left colic artery Gas in ascending colon

    Descending colon

    Catheter

    Sigmoid arteries

    Superior rectal artery

    Gonadal shield

    Posteroanterior Arteriogram

    2.42

    Inferior mesenteric arteriogram

    * The left colic artery courses to the left toward the descending colon and splits into ascending and descending branches. * The sigmoid arteries, two to four in number, supply the sigmoid colon. * The superior rectal artery, which is the continuation of the inferior mesenteric artery, supplies the rectum; the superior rectal anastomoses is formed by branches of the middle and inferior rectal arteries (from the internal iliac artery).

    97070_CH_02

    11/15/07

    144

    1:41 PM

    Page 144

    2 / Abdomen

    INTESTINES

    Transverse colon

    Gastrocolic ligament (part of greater omentum)

    Duodenojejunal junction Middle colic artery in transverse mesocolon

    Jejunum Root of mesentery of small intestine (cut)

    Right colic flexure Duodenum Ileocolic artery Ascending colon

    Descending colon Aorta Inferior mesenteric artery Psoas

    Appendices epiploicae Taenia coli Sigmoid colon

    Sigmoid mesocolon Cecum

    Inferior epigastric artery Ileum Obliterated umbilical artery Anterior View

    2.43

    Peritoneum of posterior abdominal cavity

    The gastrocolic ligament is retracted superiorly, along with the transverse colon and transverse mesocolon. The appendix had been surgically removed. This dissection is continued in Figure 2.44. * The root of the mesentery of the small intestine, approximately 15 to 20 cm in length, extends between the duodenojejunal junction and ileocecal junction. * The large intestine forms 31⁄2 sides of a square around the jejunum and ileum. On the right are the cecum and ascending colon,

    superior is the transverse colon, on the left is the descending and sigmoid colon, inferiorly is the sigmoid colon. * Chronic inflammation of the colon (ulcerative colitis, Crohn disease) is characterized by severe inflammation and ulceration of the colon and rectum. In some patients, a colectomy is performed, during which the terminal ileum and colon as well as the rectum and anal canal are removed. An ileostomy is then constructed to establish an artificial cutaneous opening between the ileum and the skin of the anterolateral abdominal wall.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 145

    2 / Abdomen

    INTESTINES

    145

    Transverse colon Transverse mesocolon

    Middle colic artery

    Jejunum

    Anterior superior pancreaticoduodenal artery Pancreas Kidney

    Descending part of duodenum (covered with peritoneum)

    Inferior part of duodenum

    Jejunal and ileal arteries Left colic artery Superior mesenteric vein and artery

    Descending colon Inferior mesenteric artery and vein

    Ileocolic artery Right colic artery

    Testicular artery and vein Paracolic lymph node Ureter Ascending colon Psoas Anterior longitudinal ligament covering body of L5 vertebra Superior hypogastric plexus on left common iliac vein

    5th lumbar (L5/S1) intervertebral disc

    Sigmoid arteries

    Cecum

    Sigmoid mesocolon Ileum Anterior View Appendices epiploicae

    2.44

    Sigmoid colon

    Posterior abdominal cavity with peritoneum removed

    The jejunal and ileal branches (cut) pass from the left side of the superior mesenteric artery. The right colic artery here is a branch of the ileocolic artery. This is the same specimen as in Figure 2.43. * The duodenum is large in diameter before crossing the superior mesenteric vessels and narrow afterward. * On the right side, there are lymph nodes on the colon, paracolic nodes beside the colon, and nodes along the ileocolic artery, which drain into nodes anterior to the pancreas.

    * The intestines and intestinal vessels lie on a resectable plane anterior to that of the testicular vessels; these in turn lie anterior to the plane of the kidney, its vessels, and the ureter. * The superior hypogastric plexus lies within the bifurcation of the aorta and anterior to the left common iliac vein, the body of the 5th lumbar vertebra, and the 5th intervertebral disc.

    97070_CH_02

    146

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 146

    2 / Abdomen

    LIVER AND GALLBLADDER

    Coronary ligament

    Right lobe

    Left triangular ligament

    Left lobe

    Falciform ligament

    Round ligament of liver (ligamentum teres)

    Gallbladder

    A. Anterior View

    Bare area Ligament of inferior vena cava Inferior vena cava Right triangular ligament Caudate lobe

    Left triangular ligament

    Openings of right and left hepatic veins

    Coronary ligament Right lobe

    Bare area Left lobe

    Coronary ligament Falciform ligament

    B. Superior View

    2.45

    Diaphragmatic (anterior and superior) surface of liver

    A. The falciform ligament has been severed close to its attachment to the diaphragm and anterior abdominal wall and demarcates the right and left lobes of the liver. The round ligament of the liver (ligamentum teres) lies within the free edge of the falciform ligament. B. The two layers of peritoneum that form the falciform ligament separate over the superior aspect (surrounding the bare area) of the liver to form the superior layer of the coronary ligament and the right and left triangular ligaments.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 147

    2 / Abdomen

    LIVER AND GALLBLADDER

    147

    Left triangular ligament Lesser omentum

    Diaphragmatic area Inferior vena cava

    Esophageal area Left lobe

    Bare area

    Gastric area

    Suprarenal area

    Caudate lobe Coronary ligament Hepatic artery Renal area Bile duct

    Caudate process

    Porta hepatis

    Hepatic portal vein

    Pyloric area

    Right lobe

    Quadrate lobe

    Duodenal area Gallbladder

    Falciform ligament Round ligament of liver

    A. Posteroinferior View Colic area

    Diaphragm

    Lung

    Caudate lobe

    Anterior layer of coronary ligament

    Ligamentum venosum (ductus venosus)

    Liver

    Posterior layer of coronary ligament

    Visceral

    2.46

    Right lobe

    Round ligament (umbilical vein) Right kidney

    Subphrenic recess Inferior border of liver

    Surfaces of the liver: Diaphragmatic

    Caudate process

    Left lobe

    Bare area of liver

    Posterior abdominal muscles

    Inferior vena cava (in groove for vena cava)

    Hepatorenal recess

    Portal triad: enters liver at porta hepatis

    Hepatic portal vein Hepatic artery Bile passages

    Subhepatic space

    B. Sagittal Section

    Quadrate lobe

    Gallbladder (in fossa for gallbladder)

    C. Posteroinferior View

    Visceral (posteroinferior) surface of liver

    A. Isolated specimen demonstrating lobes, and impssions of adjacent viscera. B. Hepatic surfaces and peritoneal recesses. C. Round ligament of liver and ligamentum venosum. The round ligament of liver includes the obliterated remains of the umbilical vein that carried well-oxygenated blood from the placenta to the fetus. The ligamentum venosum is the fibrous remnant of the fetal ductus venosus that shunted blood from the umbilical vein to the inferior vena cava, short circuiting the liver. Hepatic tissue may be

    obtained for diagnostic purposes by liver biopsy. The needle puncture is commonly made through the right 10th intercostal space in the midaxillary line. Before the physician takes the biopsy, the person is asked to hold his or her breath in full expiration to reduce the costodiaphragmatic recess and to lessen the possibility of damaging the lung and contaminating the pleural cavity.

    97070_CH_02

    148

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 148

    2 / Abdomen

    LIVER AND GALLBLADDER

    Stomach Right lobe of liver Falciform ligament

    Round ligament of liver Gallbladder Transverse mesocolon (cut edge) Site of ascending colon Mesentery of small intestine (cut edges)

    Site of descending colon Anterior View

    A

    Falciform ligament Inferior Left vena cava triangular ligament

    Coronary ligament

    Falciform ligament Left triangular ligament Superior recess Bare area

    Bare area

    Caudate lobe Lesser omentum Caudate process Posterior View Right triangular ligament Anterior View

    B

    2.47

    Liver and its posterior relations, schematic illustration

    A. Liver in situ. The jejunum, ileum, and the ascending, transverse, and descending colon have been removed. B. The liver is drawn schematically on a page in a book, so that as the page is turned (arrow in A), the liver is reflected to the right to reveal its posterior surface, and on the facing page, the posterior relations that compose the bed of the liver are viewed. The arrow in B traverses the site of the omental (epiploic) foramen. The bare area is triangular, hence the coronary ligament that surrounds it is three-sided; its left side, or base, is between the inferior vena cava and caudate lobe, and its apex is at the right triangular ligament, where the superior and inferior layers of the coronary ligament meet.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 149

    2 / Abdomen

    149

    LIVER AND GALLBLADDER

    Inferior vena cava

    Right Intermediate Hepatic veins (middle) Left

    Hepatic artery Hepatic portal vein Bile duct

    Portal triad

    Removed portion of liver

    A Round ligament of liver

    Plane of section

    B

    A. Superior View

    Hepatic portal vein (portal triad)

    Liver tissue

    Intermediate (middle) hepatic vein Left hepatic vein Right hepatic vein Diaphragm

    B. Inferior View

    2.48

    Hepatic veins

    A. Approximately horizontal section of liver with the posterior aspect at top of page. Note the multiple perivascular fibrous capsules sectioned throughout the cut surface, each containing a portal triad (the hepatic portal vein, hepatic artery, bile ductules) plus lymph vessels. Interdigitating with these are branches of the three main hepatic veins (right, intermediate, and left), which, unaccompanied and lacking capsules, converge on the inferior vena cava. B. Ultrasound scan. The transducer was placed under the costal margin, and directed posteriorly producing an inverted image corresponding to A.

    97070_CH_02

    150

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 150

    2 / Abdomen

    LIVER AND GALLBLADDER

    Inferior vena cava Left hepatic vein Intermediate (middle) hepatic vein

    Right hepatic vein

    II

    VII VIII I IV

    III

    Right and left (1°) branches of hepatic artery

    VI V

    Hepatic portal vein Hepatic artery Bile duct

    Portal triad

    Gallbladder

    A. Anterior View

    Right (part of) liver Right medial pision

    Right lateral pision VII

    VIII

    Left (part of) liver Left medial pision Left lateral pision

    Posterior (part of) liver (caudate lobe)

    II

    IV

    II

    VII I

    III III VI

    IV

    V Left lobe

    V

    Right lobe B C

    Right posterior medial segment

    Left medial segment

    Left posterior lateral segment

    Left posterior lateral segment

    Division between right and left (parts of) liver (right sagittal fissure)

    Posterior (caudate) segment

    Right posterior lateral segment

    Right posterior lateral segment

    Right anterior lateral segment

    Left anterior lateral segment

    Right anterior lateral segment

    D

    VI

    Left anterior lateral segment Right anterior medial segment Anterior Views (B, D)

    Left medial segment

    E

    Right anterior medial segment Posteroinferior Views (C, E)

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 151

    2 / Abdomen

    LIVER AND GALLBLADDER

    2.49

    151

    Hepatic segmentation

    Each segment is supplied by a secondary or tertiary branch of the hepatic artery, bile duct, and portal vein. The hepatic veins interdigitate between the structures of the portal triad and are intersegmental in that they drain adjacent segments. Since the right and left hepatic arteries and ducts and branches of the right and left portal veins do not communicate, it is possible to perform hepatic lobectomies (removal of the right or left part of the liver) and segmentectomies. Each segment can be identified numerically or by name (Table 2.4). TABLE 2.4 Anatomical Term

    SCHEMA OF TERMINOLOGY FOR SUBDIVISIONS OF THE LIVER Right Lobe

    Left Lobe

    Caudate Lobe

    Right (part of) liver

    Posterior (part of) liver

    Right lateral pision Functional/ surgical term**

    Right medial pision

    Posterior lateral segment Posterior medial segment Segment VII Segment VIII Right anterior lateral segment Segment VI

    Lateral segment Segment II

    ** The labels in the table and p above reflect the new Terminologia Anatomica: International Anatomical Terminology Previous terminology is in brackets. *+ Under the schema of the pvious terminology, the caudate lobe was pided into right and left halves, and *the right half of the caudate lobe was considered a subpision of the right portal lobe; + the left half of the caudate lobe was considered a subpision of the left portal lobe.

    Hepatic artery Interlobular Hepatic portal vein portal triad Biliary duct Bile canaliculi Bile flowing from hepatocytes into bile canaliculi, to interlobular biliary ducts, and then to the bile duct in the extrahepatic portal triad

    Liver lobules

    Blood flowing in sinusoids from interlobular (hepatic) artery and (portal) vein

    2.50

    Central vein (transports clean blood to hepatic vein)

    Sinusoids

    Central veins Hepatocytes

    Flow of blood and bile in the liver

    This small part of a liver lobule shows the components of the interlobular portal triad and the positioning of the sinusoids and bile canaliculi. Right: The cut surface of the liver shows the hexagonal pattern of the lobules. * With the exception of lipids, every substance absorbed by the alimentary tract is received first by the liver, via the hepatic

    portal vein. In addition to its many metabolic activities, the liver stores glycogen and secretes bile. * There is progressive destruction of hepatocytes in cirrhosis of the liver and replacement of them by fibrous tissue. This tissue surrounds the intrahepatic blood vessels and biliary ducts, making the liver firm and impeding circulation of blood through it.

    97070_CH_02

    11/15/07

    152

    1:41 PM

    Page 152

    2 / Abdomen

    LIVER AND GALLBLADDER

    Falciform ligament

    Liver

    Caudate lobe

    Left (hepatic) branch Round ligament of liver

    Common hepatic duct Hepatic portal vein Right (hepatic) branch

    Gallbladder

    Bile duct Peritoneum

    Cystic duct

    Duodenum (retracted) Diaphragm

    Peritoneum (cut edge)

    Liver Areolar membrane (fusion fascia)

    Hepatorenal recess

    Bare area for colon Perirenal fat Pancreas Right kidney

    Gallbladder Bile duct Transverse colon Duodenum

    Ureter

    Anterior abdominal wall Aorta Testicular vein and artery

    A. Anterior View

    2.51

    Inferior vena cava

    B. Schematic Sagittal Section, in Right Midclavicular Plane

    Exposure of the portal triad

    A. The portal triad typically consists of the hepatic portal vein (posteriorly), the hepatic artery proper (ascending from the left), and the bile passages (descending to the right). Here, the hepatic artery proper is replaced by a left hepatic branch, arising directly from the common hepatic artery, and a right hepatic branch, arising from the superior mesenteric artery (a common variation). A rod traverses the omental (epiploic) foramen. The lesser omen-

    tum and transverse colon are removed, and the peritoneum is cut along the right border of the duodenum; this part of the duodenum is retracted anteriorly. The space opened up reveals two smooth areolar membranes (fusion fascia) normally applied to each other that are vestiges of the embryonic peritoneum originally covering these surfaces B. Typical relations of gallbladder, cystic duct, and bile duct to the duodenum.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 153

    2 / Abdomen

    LIVER AND GALLBLADDER

    153

    Gallbladder

    Cystic duct

    Left (hepatic) branch Common hepatic duct Common hepatic artery

    Rod in omental (epiploic) foramen

    Gastroduodenal artery Bile duct

    Aberrant right hepatic artery

    Posterior superior pancreaticoduodenal artery

    Hepatic portal vein Pancreaticoduodenal lymph node

    Head of pancreas, posterior surface

    Right renal vein and artery

    Posterior pancreaticoduodenal arch Posterior inferior pancreaticoduodenal artery

    Right kidney Inferior vena cava

    Superior mesenteric artery Duodenum

    Areolar membrane

    Peritoneum Quadratus lumborum Psoas Testicular vein Testicular artery

    Aorta Ureter

    C. Anterior View

    2.51

    Exposure of the portal triad (continued)

    C. Continuing the dissection in A, the secondarily retroperitoneal viscera (duodenum and head of the pancreas) are retracted anteriorly and to the left. The areolar membrane (fusion fascia) covering the posterior aspect of the pancreas and duodenum is largely removed, and that covering the anterior aspect of the great vessels is partly removed. A common method for reducing portal hypertension is to pert blood from the portal venous system to the systemic venous system by creating a communication between the portal vein and the IVC. This portacaval anastomosis of portosystemic shunt may be created where these vessels lie close to each other posterior to the liver.

    97070_CH_02

    11/15/07

    154

    1:41 PM

    Page 154

    2 / Abdomen

    LIVER AND GALLBLADDER

    Round ligament of liver (obliterated umbilical vein)

    Gallbladder

    Cystic artery

    Superficial branch Deep branch

    Left hepatic duct

    Cystic duct

    Left branch

    Right branch Common hepatic duct

    Left hepatic branch Ligamentum venosum (obliterated ductus venosus)

    Right hepatic branch

    A. Inferior View Hepatic artery proper

    Inferior vena cava Hepatic portal vein

    Bile duct

    Cystohepatic triangle

    Cystic veins Fossa for gallbladder

    Right hepatic artery and duct

    Left hepatic artery and duct

    Gallbladder

    Hepatic artery

    Cystic artery To liver

    To left portal vein Anterior cystic vein Posterior cystic vein Cystic duct

    Aorta Celiac trunk Gastroduodenal artery

    Common hepatic duct Cystic duct Hepatic portal vein Bile duct

    Common hepatic duct Right gastric vein

    Hepatoduodenal ligament (cut edge) Duodenum

    Splenic artery Hepatogastric ligament (cut edge) Stomach Pancreas

    Bile duct Posterior superior pancreaticoduodenal vein

    C. Anterior View (Liver Removed)

    B. Inferior View with Gallbladder Retracted

    2.52

    Gallbladder and structures of porta hepatis

    A. Gallbladder, cystic artery and extrahepatic bile ducts. The inferior border of the liver is elevated to demonstrate its visceral surface (as in orientation p). B. Venous drainage of the gall bladder and extrahepatic ducts. Most veins are tributaries of the hepatic portal vein, but some drain directly to the liver. C. Portal triad within the hepatoduodenal ligament (free edge of lesser omentum).

    Gallstones are concretions, pebble(s), in the gallbladder or extrahepatic biliary ducts. The cystohepatic triangle (Calot), between the common hepatic duct, cystic duct, and liver is an important endoscopic landmark for locating the cystic artery.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 155

    2 / Abdomen

    LIVER AND GALLBLADDER

    Quadrate lobe of liver

    Fossa for gallbladder

    Left hepatic duct Left branch of hepatic portal vein

    Right hepatic duct Right branch of hepatic portal vein

    Middle and left (hepatic) branches

    Right hepatic branch Cystic artery

    Hepatic portal vein Hepatic artery proper

    Cystic duct

    Common hepatic artery Left gastric vein

    Bile duct

    Gastroduodenal artery Pancreas Right gastric artery and vein

    Deep branch of cystic artery Duodenum

    A. Anterior View, Liver Reflected Superiorly

    Left hepatic branch

    Left gastric artery Splenic artery Superior mesenteric artery Gastroduodenal artery

    B. Anterior View

    2.53

    Accessory or replaced right hepatic artery may originate from superior mesenteric artery

    Left gastric artery

    C. Anterior View

    Accessory or replaced left hepatic artery may originate from left gastric artery

    Vessels in porta hepatis

    A. Hepatic and cystic vessels. The liver is reflected superiorly. The gallbladder, freed from its bed, or fossa, has remained nearly in its anatomical position, pulled slightly to the right. The deep branch of the cystic artery on the deep, or attached, surface of the gallbladder anastomoses with branches of the superficial branch of the cystic artery and sends twigs into the bed of the gallbladder. Veins (not all shown) accompany most arteries. B. Aberrant (accessory or replaced) right hepatic artery. C. Aberrant left hepatic artery.

    155

    97070_CH_02

    11/15/07

    156

    1:41 PM

    Page 156

    2 / Abdomen

    B I L I A RY D U C T S

    Fundus Longitudinal fold

    Major duodenal papilla Minor duodenal papilla Hood

    Gallbladder Right hepatic duct

    Left hepatic duct

    From right lobe

    From quadrate lobe

    Body

    From left lobe

    Mucous membrane Spiral fold (valve) in cystic duct

    From caudate lobe

    C. Internal View

    Common hepatic duct

    Neck

    Bile duct

    Superior (1st) part

    Hepatic ducts

    Pylorus 1

    Accessory pancreatic duct

    Common hepatic duct Cystic duct

    Bile duct Bile duct 2 Descending (2nd) part

    Accessory pancreatic duct

    Main pancreatic duct

    Main pancreatic duct

    Ascending (4th) part

    4 Hepatopancreatic ampulla

    Hepatopancreatic ampulla 3

    A. Anterior View

    Duodenoscope Inferior (3rd) part

    D. Anterior View E

    Accessory pancreatic duct

    Bile duct 1

    Bile duct

    D Minor duodenal papilla

    C 2

    Major duodenal papilla

    B

    A

    Main pancreatic duct Superior mesenteric vein and artery

    B. Anterior View

    3

    4

    1 – 4 Parts of duodenum Parts of pancreas: A Uncinate process (extends posterior to superior mesenteric vein) B Head C Neck D Body E Tail

    2.54

    Bile and pancreatic ducts

    A. Extrahepatic bile passages and pancreatic ducts. B. Descending (2nd) part of the duodenum (interior). C. Endoscopic retrograde cholangiography and pancreatography (ERCP) demonstrating the bile and pancreatic ducts. The right and left hepatic ducts collect bile from the liver; the common hepatic duct unites with the cystic duct superior to the duodenum to form the bile duct which descends posterior to the superior (1st) part of the duodenum. The bile duct joins the main pancreatic duct, forming the hepatopancreatic ampulla, which opens on the major duodenal papilla. This opening is the narrowest part of the biliary passages and is the common site for impaction of a gallstone. Gallstones may produce biliary colic (pain in the epigastric region). The accessory pancreatic duct opens on the minor duodenal papilla.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 157

    2 / Abdomen

    B I L I A RY D U C T S

    157

    Gallbladder Accessory pancreatic duct

    Stomach Bile duct

    Stomach Bile duct

    Dorsal pancreas

    Ventral pancreas

    Dorsal pancreas Ventral pancreas

    Descending or 2nd part of duodenum

    Main pancreatic duct

    Anterior Views

    Inferior vena cava Aorta

    Dorsal mesentery Peritoneum

    Duodenum Ventral pancreas

    A

    Peritoneum Main pancreatic duct

    2nd part of duodenum

    Dorsal pancreas

    Accessory pancreatic duct Bile duct Ventral mesentery

    Ventral mesentery

    B

    Anterior abdominal wall

    C Transverse Sections

    Accessory pancreatic duct Duodenum

    D

    Bile duct

    Main pancreatic duct

    Accessory pancreatic duct

    Accessory pancreatic duct

    E

    Main pancreatic duct

    Primitive dorsal duct

    Main pancreatic duct

    F

    G

    Primitive ventral duct

    Anterior Views

    2.55

    Development and variability of the pancreatic ducts

    A-C. Anterior views (top) and transverse sections (bottom) of the stages in the development of the pancreas. A. The small, primitive ventral bud arises in common with the bile duct, and a larger, primitive dorsal bud arises independently from the duodenum. B. The 2nd, or descending, part of the duodenum rotates on its long axis, which brings the ventral bud and bile duct posterior to the dorsal bud. C. A connecting segment unites the dorsal duct to the ventral

    duct, whereupon the duodenal end of the dorsal duct atrophies, and the direction of flow within it is reversed. D-G. Common variations of the pancreatic duct. D. An accessory duct that has lost its connection with the duodenum. E. An accessory duct that is large enough to relieve an obstructed main duct. F. An accessory duct that could probably substitute for the main duct. G. A persisting primitive dorsal duct unconnected to the primitive ventral duct.

    97070_CH_02

    11/15/07

    158

    1:41 PM

    Page 158

    2 / Abdomen

    B I L I A RY D U C T S

    Left hepatic duct

    Left hepatic duct Right hepatic duct Right hepatic duct Common hepatic duct Common hepatic duct

    Bile duct

    Bile duct (common bile duct)

    Pancreatic duct (partially filled)

    Pancreatic duct T tube Duodenum

    B.

    A.

    2.56

    Radiographs of biliary passages

    After a cholecystectomy (removal of the gallbladder), contrast medium was injected with a T tube inserted into the bile passages. The biliary passages are visualized in the superior abdomen in A and are more localized in B. Left hepatic branch Right hepatic branch

    Left hepatic branch

    Left hepatic branch Right hepatic branch

    Right hepatic branch

    Right hepatic branch

    Right hepatic branch

    Hepatic portal vein

    Hepatic portal vein

    A. 24%

    B. 64% Hepatic artery proper

    Right hepatic branch and duct

    Cystic artery Cystic duct Bile duct

    F. 75.5%

    D. 91%

    C. 12% Hepatic artery proper

    E. 9%

    Hepatic arteries proper

    Right hepatic branch and duct

    Left hepatic branch and duct

    Right hepatic branch and duct

    Left hepatic branch and duct

    Left hepatic branch and duct

    6.2%

    Common hepatic duct Hepatic artery proper

    Cystic artery

    Common hepatic artery Gastroduodenal artery

    G. 0.5%

    Cystic artery

    13.1% 2.1% 2.6%

    H. 24.0%

    Anterior Views

    2.57

    Variations in hepatic and cystic arteries

    In a study of 165 cadavers, five patterns were observed. A. Right hepatic artery crossing anterior to bile passages, 24%. B. Right hepatic artery crossing posterior to bile passages, 64%. C. Aberrant artery arising from the superior mesenteric artery, 12%. The artery crossed anterior (D) to the portal vein in 91%, and

    posterior (E) in 9%. The cystic artery usually arises from the right hepatic artery in the angle between the common hepatic duct and cystic duct, without crossing the common hepatic duct (F and G). However, when it arises on the left of the bile passages, it almost always crosses anterior to the passages (H).

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 159

    2 / Abdomen

    B I L I A RY D U C T S

    159

    Parts of gallbladder: Right hepatic duct Neck

    Left hepatic duct Body Common hepatic duct

    Neck of gallbladder Fundus

    B. Anterior View Cystic duct

    2.58 Bile duct

    Endoscopic retrograde cholangiography of gallbladder and biliary passages

    A. Cystic duct. B. Parts of gallbladder. Duodenum

    A. Anterior View

    A. Low Union

    B. High Union

    C. Swerving Course

    Inferior Views

    D. Accessory Hepatic Duct

    2.59

    E. Accessory Hepatic Duct

    F. Folded Gallbladder

    G. Double Gallbladder

    Variations of cystic and hepatic ducts and gallbladder

    The cystic duct usually lies on the right side of the common hepatic duct, joining it just above the superior (1st) part of the duodenum, but this varies as in A-C. Of 95 gallbladders and bile passages studied, 7 had accessory ducts. Of these, 4 joined the

    common hepatic duct near the cystic duct (D), 2 joined the cystic duct (E), and 1 was an anastomosing duct connecting the cystic with the common hepatic duct. F. Folded gallbladder. G. Double gallbladder.

    97070_CH_02

    11/15/07

    160

    1:41 PM

    Page 160

    2 / Abdomen

    P O RTA L V E N O U S S Y S T E M

    Inferior vena cava Left lobe of liver Right lobe of liver Esophageal branches of gastric veins Left gastric vein Stomach Cystic vein Short gastric vein Gallbladder

    Left branch Right branch

    Spleen

    Hepatic portal vein

    Splenic vein Right gastric vein

    Pancreatic vein Pancreas

    Left and right gastro-omental veins

    Pancreaticoduodenal veins Inferior mesenteric vein

    Superior mesenteric vein Middle colic vein Descending colon Right colic veins Left colic veins

    Ascending colon

    Ileocolic vein Sigmoid veins

    Jejunal and ileal veins Appendicular vein

    Sigmoid colon Cecum

    Anterior View

    Appendix Superior rectal veins Rectum

    2.60

    Portal venous system

    * The hepatic portal vein drains venous blood from the gastrointestinal tract, spleen, pancreas, and gallbladder to the sinusoids of the liver; from here, the blood is conveyed to the systemic venous system by the hepatic veins that drain directly to the inferior vena cava. * The hepatic portal vein forms posterior to the neck of the pancreas by the union of the superior mesenteric and splenic veins, with the inferior mesenteric vein joining at or near the angle of union. * The splenic vein drains blood from the inferior mesenteric, left gastro-omental (epiploic), short gastric, and pancreatic veins.

    * The right gastro-omental, pancreaticoduodenal, jejunal, ileal, right, and middle colic veins drain into the superior mesenteric vein. * The inferior mesenteric vein commences in the rectal plexus as the superior rectal vein and, after crossing the common iliac vessels, becomes the inferior mesenteric vein; branches include the sigmoid and left colic veins. * The hepatic portal vein pides into right and left branches at the porta hepatis. The left branch carries mainly, but not exclusively, blood from the inferior mesenteric, gastric, and splenic veins, and the right branch carries blood mainly from the superior mesenteric vein.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 161

    2 / Abdomen

    P O RTA L V E N O U S S Y S T E M

    Azygos vein Esophageal vein Esophagus Inferior vena cava

    (1)

    Stomach Distended (dilated) veins (V) Liver

    Left gastric vein Hepatic portal vein

    Splenic vein Superior mesenteric vein Inferior mesenteric vein

    Anterior View

    Paraumbilical vein Colic vein

    (3) Umbilicus

    (4)

    Colon Epigastric veins

    V

    Retroperitoneal veins Superior rectal vein

    V

    V

    Middle rectal veins View through esophagoscope

    B. Esophageal Varices (V) Inferior rectal vein

    (2)

    A. Anterior View

    2.61

    Anus

    Portacaval system

    A. Portacaval system. In this diagram, portal tributaries are dark blue, and systemic tributaries and communicating veins are light blue. In portal hypertension (as in hepatic cirrhosis), the portal blood cannot pass freely through the liver, and the portocaval anastomoses become engorged, dilated, or even varicose; as a consequence, these veins may rupture. The sites of the portocaval anastomosis shown are between (1) esophageal veins draining into the azygos vein (systemic) and left gastric vein (portal), which when dilated are esophageal varices, also shown in B; (2) the inferior and middle rectal veins, draining into the inferior vena cava (systemic) and the superior rectal vein continuing as the inferior mesenteric vein (portal) (hemorrhoids result if the vessels are dilated); (3) paraumbilical veins (portal) and small epigastric veins of the anterior abdominal wall (systemic), which when varicose form “caput medusae” (so named because of the resemblance of the radiating veins to the serpents on the head of Medusa, a character in Greek mythology); and (4) twigs of colic veins (portal) anastomosing with systemic retroperitoneal veins. B. Esophageal varices. C. Caput medusae.

    Caput medusae

    C. Anterior View

    161

    97070_CH_02

    11/15/07

    162

    1:41 PM

    Page 162

    2 / Abdomen

    P O S T E R I O R A B D O M I N A L WA L L

    For caudate lobe of liver

    For bare area of liver IVC

    Esophagus and left gastric artery

    Right suprarenal gland For stomach Omental (epiploic) foramen (arrow)

    For spleen Root of transverse mesocolon

    For right lobe of liver

    as

    cre

    Pan

    Duodenum

    For descending colon

    For ascending colon

    Left kidney

    Right kidney For small intestine

    For small intestine

    Root of mesentery of small intestine

    A. Anterior View

    Superior mesenteric artery and vein Ureter

    Left Coronary ligament

    Superior

    Falciform ligament Left triangular ligament

    Inferior

    IVC SG Right triangular ligament

    Superior recess of omental bursa (lesser sac)

    Portal triad (Hepatoduodenal ligament)

    Tail of pancreas

    Splenorenal ligament

    K

    Right renal vein

    Right ureter

    Jejunum

    Left suprarenal gland Left renal vein Duodenum

    Right testicular vein and artery

    Left testicular artery and vein

    Intestinal vessels

    C. Anterior View

    B. Anterior View

    2.62

    Posterior abdominal viscera and their anterior relations

    The peritoneal coverings are yellow. A. Duodenum and pancreas in situ. Note the line of attachment of the root of the transverse mesocolon is to the body and tail of the pancreas. The viscera contacting specific regions are indicated by the term “for.” The omental (epiploic) foramen is traversed by an arrow. B. After removal of

    duodenum and pancreas. The three parts of the coronary ligament are attached to the diaphragm, except where the inferior vena cava (IVC), suprarenal gland (SG), and kidney (K) intervene. C. Pancreas and duodenum removed from A.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:41 PM

    Page 163

    2 / Abdomen

    P O S T E R I O R A B D O M I N A L WA L L

    Celiac ganglion Celiac trunk

    163

    Posterior vagal trunk in esophageal hiatus Inferior phrenic artery and plexus

    Hepatic veins Spleen Inferior phrenic artery Costodiaphragmatic recess Right suprarenal gland

    10th rib

    Inferior vena cava

    Left suprarenal gland

    Diaphragm Abdominal aorta

    Superior mesenteric artery

    Subcostal artery

    Descending colon

    Subcostal nerve

    Sympathetic trunk

    Transversus abdominis External oblique

    Quadratus lumborum

    Internal oblique

    Iliohypogastric and ilioinguinal nerves

    Transversus abdominis

    Left common iliac artery and vein Inferior mesenteric artery and vein

    Iliacus Lateral cutaneous nerve of thigh Psoas Femoral nerve Psoas fascia Genitofemoral nerve

    Testicular artery and vein Ureter Sigmoid colon Right internal iliac artery Testicular artery and vein

    External iliac artery and vein Ductus deferens

    A. Anterior View

    2.63

    Viscera and vessels of posterior abdominal wall

    A. Great vessels, kidneys, and suprarenal glands. B. Relationships of left renal vein and inferior (3rd) part of duodenum to aorta and superior mesenteric artery. * The abdominal aorta is shorter and smaller in caliber than the inferior vena cava. * The inferior mesenteric artery arises about 4 cm superior to the aortic bifurcation and crosses the left common iliac vessels to become the superior rectal artery. * The left renal vein drains the left testis, left suprarenal gland, and left kidney; the renal arteries are posterior to the renal veins. * The ureter crosses the external iliac artery just beyond the common iliac bifurcation. * The testicular vessels cross anterior to the ureter and join the ductus deferens at the deep inguinal ring. * In B, the left renal vein and duodenum (and uncinate process of pancreas-not shown) pass between the aorta posteriorly and the superior mesenteric artery, anteriorly; they may be compssed like nuts in a nutcracker.

    Celiac trunk Left renal vein and artery Superior mesenteric artery 3rd part of duodenum Small intestine Aorta

    B. Lateral View (from left)

    97070_CH_02

    11/15/07

    164

    1:42 PM

    Page 164

    2 / Abdomen

    KIDNEYS

    Peritoneum

    Diaphragmatic surface

    Splenic recess

    9th rib Spleen Intercostal muscles Perirenal fat Renal surface

    10th rib

    Right suprarenal gland

    Renal fascia (anterior layer) Diaphragm

    Splenorenal ligament containing splenic artery and vein

    Costodiaphragmatic recess 11th rib

    Splenic artery and vein

    Left kidney Tail of pancreas

    Subperitoneal fat of abdominal wall

    Renal artery and veins entering renal sinus 12th rib Accessory renal artery

    Ureter

    A. Anteromedial View with Spleen Reflected to Right

    Gastrosplenic ligament

    Spleen

    Visceral peritoneum (covering spleen)

    Stomach

    Parietal peritoneum

    Splenic artery

    Splenorenal ligament

    Spleen Aorta

    Aorta Splenorenal ligament

    Splenic artery Left kidney Left kidney Site of incision Renal fascia (anterior layer)

    B. Inferior View

    2.64

    Renal fascia (anterior layer)

    C. Inferior View

    Exposure of the left kidney and suprarenal gland

    A. Dissection. B. Schematic section with spleen and splenorenal ligament intact. C. Procedure used in A to expose the kidney. The spleen and splenorenal ligament are reflected anteriorly, with the splenic vessels and tail of the pancreas. Part of the renal fascia of the kidney is removed. Note the proximity of the splenic vein and left renal vein, enabling a splenorenal shunt to be established surgically to relieve portal hypertension.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 165

    2 / Abdomen

    KIDNEYS

    165

    12th rib

    Left suprarenal gland Left kidney

    L1

    11th rib

    Minor calyx Major calyx Renal pelvis

    L2

    12th rib Inferior vena cava

    Ureter

    Aorta

    Gas in intestine L5 Ureter

    Urinary bladder Sacrum Urethra Ureter

    A. Anterior View Catheter (in urinary bladder) Aortic hiatus in diaphragm

    Left inferior phrenic artery

    B. Anteroposterior Pyelogram

    Left superior suprarenal arteries Left suprarenal gland Left kidney Left middle suprarenal artery Left inferior suprarenal artery Left renal artery Left ureter Aorta Left gonadal artery (testicular or ovarian)

    Left common iliac artery

    Left internal iliac artery

    C. Anterior View

    2.65

    Kidneys and suprarenal glands

    A. Overview of urinary system. B. Pyelogram. Radiopaque material occupies the cavities that normally conduct urine. Note the papillae (indicated with arrows) bulging into the minor calices, which empty into a major calyx that opens, in turn, into the renal pelvis drained by the ureter. C. Arterial supply of the suprarenal glands, kidneys and ureters. Renal transplantation is now an established operation for the treatment of selected cases of chronic renal failure. The kidney can be removed from the donor without damaging the suprarenal gland because of the weak septum of renal fascia that separates the kidney from this gland. The site for transplanting a kidney is in the iliac fossa of the greater pelvis. The renal artery and vein are joined to the external iliac artery and vein, respectively, and the ureter is sutured into the urinary bladder.

    97070_CH_02

    166

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 166

    2 / Abdomen

    KIDNEYS

    Superior pole

    Medial margin

    LATERAL

    Anterior surface

    MEDIAL Renal artery

    Posterior and anterior lips ANTERIOR

    POSTERIOR

    Renal vein Renal sinus Renal pelvis Medial margin Posterior surface Inferior pole

    Ureter

    B. Anteromedial View

    A. Anterior View

    Fibrous capsule

    Renal column Renal papilla

    Renal cortex Minor calyx

    Minor calyces

    Renal medulla Major calyx

    Renal column

    Major calyx

    Renal sinus Renal pelvis

    Renal pelvis

    Renal papilla

    Ureter

    Renal pyramid Renal pyramid Renal cortex Ureter

    D. Coronal Section

    C. Anterior View

    2.66

    Structure of kidney

    A. External features. The superior pole of the kidney is closer to the median plane than the inferior pole. Approximately 25% of kidneys may have a 2nd, 3rd, and even 4th accessory renal artery branching from the aorta. These multiple vessels enter through the renal sinus or at the superior or inferior pole. B. Renal sinus. The renal sinus is a vertical “pocket” opening on the medial side of the kidney. Tucked into the pocket are the renal pelvis and renal vessels in a matrix of perirenal fat. C. Renal calices. The anterior wall of the renal sinus has been cut away to expose the renal pelvis and the calices. D. Internal features. Cysts in the kidney, multiple or solitary, are common and usually benign findings during ultrasound examinations and dissection of cadavers. Adult polycystic disease of the kidneys, however, is an important cause of renal failure.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 167

    2 / Abdomen

    KIDNEYS

    Apical segmental artery

    167

    11th and 12th ribs

    Anterosuperior segmental artery

    Superior pole

    Anteroinferior segmental artery

    Suprarenal artery Renal artery

    Posterior segmental artery

    Inferior segmental artery

    Right Kidney, Anterior View

    A

    Interlobar artery

    Right Kidney, Posterior View

    Inferior pole

    Segments: Apical

    Posterior

    Anterosuperior

    Inferior

    B. Anteroposterior Arteriogram

    Anteroinferior Collecting duct Papillary duct Renal papilla Minor calyx

    Interlobular Arcuate Interlobar

    Lobar

    Posterior segmental

    Renal corpuscle

    Glomerular capsule Proximal convoluted Glomerulus tubule

    Efferent glomerular arteriole

    Distal Peritubular convoluted capillaries tubule

    Afferent glomerular arteriole Interlobular vein

    Interlobular artery

    Renal cortex Interlobar artery and vein Interlobar

    Arcuate vein and artery Nephron loop (Loop of Henle)

    Descending limb Ascending limb

    Collecting duct

    Vasa recta

    Renal medulla

    Papillary duct

    D. Schematic Diagram

    C. Anterior View

    2.67

    Segments of the kidneys

    A. Segmental arteries. Segmental arteries do not anastomose significantly with other segmental arteries; they are end arteries. The area supplied by each segmented artery is an independent, surgically respectable unit or renal segment. B. Renal arteriogram. C. Corrosion cast of posterior segmental artery of kidney. D. The nephron is the functional unit of the kidney consisting of a renal corpuscle, proximal tubule, nephron loop and distal tubule. Papillary ducts open onto renal papillae, emptying into minor calices.

    97070_CH_02

    168

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 168

    2 / Abdomen

    KIDNEYS

    Ureter

    Ureter Junction of bifid ureter

    A. Bifid Pelves

    B. Bifid Ureter

    Bladder

    Right kidney

    Inferior vena cava

    Aorta

    Inferior vena cava

    Right ureter Right ureter

    C. Retrocaval Ureter

    D. Horseshoe Kidney

    E. Ectopic Pelvic Kidney

    Anterior Views

    2.68

    Anomalies of kidney and ureter

    A. Bifid pelves. The pelves are almost replaced by two long major calices, which extend outside the sinus. B. Duplicated, or bifid, ureters. These can be unilateral or bilateral, and complete or incomplete. C. Retrocaval ureter. The ureter courses posterior and then anterior to the inferior vena cava. D. Horseshoe kidney. The right and left kidneys are fused in the midline. E. Ectopic pelvic kidney. Pelvic kidneys have no fatty capsule and can be unilateral or bilateral. During childbirth, they may cause obstruction and suffer injury.

    Left ureter

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 169

    2 / Abdomen

    KIDNEYS

    Latissimus dorsi

    Serratus posterior inferior

    12th rib

    External oblique

    Internal oblique Thoracolumbar fascia

    Lateral cutaneous branch of T12 nerve Iliac crest Lateral cutaneous branch of L1 nerve

    Cutaneous branches of posterior rami of nerves L1, L2, L3

    Posterolateral View

    2.69

    Exposure of kidney

    The latissimus dorsi is partially reflected. * The external oblique muscle has an oblique, free posterior border that extends from the tip of the 12th rib to the midpoint of the iliac crest. * The internal oblique muscle extends posteriorly beyond the border of the external oblique muscle.

    169

    97070_CH_02

    170

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 170

    2 / Abdomen

    KIDNEYS

    Latissimus dorsi

    Serratus posterior inferior

    12th rib

    Subcostal nerve (T12)

    External oblique Internal oblique Aponeurosis of transversus abdominis and aponeurosis Iliohypogastric nerve (L1)

    Posterolateral View

    2.70

    Exposure of kidney-II

    The external oblique muscle is incised and reflected laterally, and the internal oblique muscle is incised and reflected medially; the transversus abdominis muscle and its posterior aponeurosis are exposed where pierced by the subcostal (T12) and iliohypogastric (L1) nerves. These nerves give off motor twigs and lateral cutaneous branches and continue anteriorly between the internal oblique and transversus abdominis muscles.

    2.71

    Exposure of kidney-III and renal fascia

    A. Dissection. The posterior aponeurosis of the transversus abdominis muscle is pided between the subcostal and iliohypogastric nerves and lateral to the oblique lateral border of the quadratus lumborum muscle; the retroperitoneal fat surrounding the kidney is exposed. B. Renal fascia and retroperitoneal fat, schematic transverse section. The renal fascia is within this fat; the portion of fat internal to the renal fascia is termed perinephric fat (perirenal fat capsule), and the fat immediately external is paranephric fat (pararenal fat body).

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 171

    2 / Abdomen

    KIDNEYS

    Erector spinae

    12th rib

    Lumbar fascia, middle and posterior layers Right kidney Subcostal nerve

    Perirenal fat Transversus abdominis Renal fascia Quadratus lumborum

    Iliohypogastric nerve

    A. Posterolateral View

    Hilum of kidney

    Renal sinus

    Renal capsule Peritoneum

    Renal fascia (anterior layer)

    Body of lumbar vertebra

    Perinephric fat (perirenal fat capsule) Transversalis fascia

    Psoas fascia (sheath)

    Investing fascia

    Psoas major Kidney

    Transversus abdominis Internal oblique Transverse process of lumbar vertebra

    External oblique Aponeurotic origin of transversus abdominis

    Layers of thoracolumbar fascia

    Anterior (quadratus lumborum fascia)

    Paranephric fat (pararenal fat body) Renal fascia (posterior layer)

    Middle

    Latissimus dorsi

    Posterior

    Quadratus lumborum Deep back muscles

    B. Transverse Section

    171

    97070_CH_02

    11/15/07

    172

    1:42 PM

    Page 172

    2 / Abdomen

    LUMBAR PLEXUS

    Esophageal opening Diaphragm Aortic opening Medial arcuate ligament 12th rib

    Lateral arcuate ligament Left crus

    Subcostal nerve

    Right crus Iliohypogastric nerve Psoas minor Genitofemoral nerve Quadratus lumborum Ilioinguinal nerve Transversus abdominis Obturator nerve Iliacus Lumbosacral trunk

    Psoas major Lateral cutaneous nerve of thigh

    Sympathetic trunk Genitofemoral nerve Femoral branch Sciatic nerve Femoral nerve Psoas major (cut end) Genital branch

    Anterior View

    2.72 TABLE 2.5

    Lumbar plexus and vertebral attachment of diaphragm

    PRINCIPAL MUSCLES OF POSTERIOR ABDOMINAL WALL

    Muscle

    Superior Attachments

    Inferior Attachments

    Innervation

    Actions

    Psoas major,a b

    Transverse processes of lumbar vertebrae; sides of bodies of T12-L5 vertebrae and intervening invertebral discs

    By a strong tendon to lesser trochanter of femur

    Anterior rami of lumbar nerves (L1, L2, L3)

    Acting inferiorly with iliacus, it flexes thigh at hip; acting superiorly, it flexes vertebral column laterally; it is used to balance the trunk; during sitting it acts inferiorly with iliacus to flex trunk

    Iliacusa

    Superior two thirds of iliac fossa, ala of sacrum; and anterior sacroiliac ligaments

    Lesser trochanter of femur and shaft Femoral nerve (L2, L3) inferior to it, and to psoas major tendon

    Flexes thigh and stabilizes hip joint; acts with psoas major

    Quadratus lumborum

    Medial half of inferior border of 12th rib and tips of lumbar transverse processes

    Iliolumbar ligament and internal lip of iliac crest

    Extends and laterally flexes vertebral column; fixes 12th rib during inspiration

    Anterior rami of T12 and L1-L4 nerves

    aPsoas major and iliacus muscles are often described together as the iliopsoas muscle when flexion of the thigh is discussed. bPsoas minor attaches proximally to the sides of bodies of T12-L1 vertebrae and intervertebral disc and distally to the pectineal line and iliopectineal eminence via the iliopectineal arch; it does not cross the hip joint. It is used to balance the trunk, in conjunction with psoas major. Innervation is from the anterior rami of lumbar nerves (L1, L2).

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 173

    2 / Abdomen

    LUMBAR PLEXUS

    Aortic opening

    173

    Diaphragm

    L1 Subcostal nerve

    Ilioinguinal nerve

    L2

    Iliohypogastric nerve

    Iliohypogastric nerve

    Ilioinguinal nerve

    L3 Quadratus lumborum

    Lateral cutaneous nerve of thigh

    L4

    Psoas major

    Femoral nerve Lumbosacral trunk

    Sympathetic trunk and ganglion

    L5

    Iliacus Gray rami communicantes Lateral cutaneous nerve of thigh Genitofemoral nerve

    Genital branch Genitofemoral nerve

    Femoral branch Femoral nerve Sciatic nerve Obturator nerve

    Anterior View

    2.73

    Nerves of the lumbar plexus

    The lumbar plexus of nerves is in the posterior part of the psoas major, anterior to the lumbar transverse processes. This nerve network is composed of the anterior rami of L1-L4 nerves. All rami receive gray rami communicates from the sympathetic trunks. The following nerves are branches of the lumbar plexus: * Ilioinguinal and iliohypogastric nerves (L1) arise from the anterior ramus of L1 and enter the abdomen posterior to the medial arcuate ligaments and pass inferolaterally, anterior to the quadratus lumborum muscle; they pierce the transversus abdominis muscle near the anterior superior iliac spine and pass through the internal and external oblique muscles to supply the skin of the suprapubic and inguinal regions. * Lateral cutaneous nerve of thigh (L2, L3) runs inferolaterally on the iliacus muscle and enters the thigh posterior to the inguinal ligament, just medial to the anterior superior iliac

    *

    *

    * *

    spine; it supplies the skin on the anterolateral surface of the thigh. Femoral nerve (L2-L4) emerges from the lateral border of the psoas and innervates the iliacus muscle and the extensor muscles of the knee. Genitofemoral nerve (L1, L2) pierces the anterior surface of the psoas major muscle and runs inferiorly on it deep to the psoas fascia; it pides lateral to the common and external iliac arteries into femoral and genital branches. Obturator nerve (L2-L4) emerges from the medial border of the psoas to supply the adductor muscles of the thigh. Lumbosacral trunk (L4, L5) passes over the ala (wing) of the sacrum and descends into the pelvis to take part in the formation of the sacral plexus along with the anterior rami of S1-S4 nerves.

    97070_CH_02

    174

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 174

    2 / Abdomen

    DIAPHRAGM

    Sternal origin

    Anteromedian gap Anterolateral gap

    Costal origin

    Central tendon

    Caval opening

    Esophageal hiatus

    Median arcuate ligament Aortic hiatus

    Gap for psoas major Medial arcuate ligament Vertebrocostal triangle 12th rib

    Lateral arcuate ligament

    Quadratus lumborum

    A. Inferior View

    Left crus Right crus

    Median arcuate ligament Sternum Celiac trunk Splenic artery

    Hepatic artery proper Common hepatic artery

    Left crus Left renal artery

    Gastroduodenal artery Right renal artery

    Superior mesenteric artery

    T8 Diaphragm Inferior vena cava Esophagus Aorta Celiac trunk

    Aorta

    Superior mesenteric artery

    B. Anterior View

    2.74

    Inferior mesenteric artery

    C. Lateral View, from Left

    Diaphragm

    A. Dissection. The clover-shaped central tendon is the aponeurotic insertion of the muscle. The diaphragm in this specimen fails to arise from the left lateral arcuate ligament, leaving a potential opening, the vertebrocostal triangle, through which abdominal contents may be herniated into the thoracic cavity. B. Median arcuate ligament and branches of the aorta. C. Openings of the diaphragm. There are three major openings through which major structures pass from the thorax into the abdomen: the caval opening for the inferior vena cava, most anterior, at the T8 vertebral level to the right of the midline; the esophageal hiatus, intermediate, at T10 level and to the left; and the aortic hiatus, which allows the aorta to pass posterior to the vertebral attachment of the diaphragm in the midline at T12.

    T10 T12

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 175

    2 / Abdomen

    A B D O M I N A L A O RTA A N D I N F E R I O R V E N A C AVA

    Inferior phrenic artery

    Median arcuate ligament of diaphragm

    12th thoracic (subcostal) artery

    Aorta

    Celiac trunk 1st

    175

    1

    2

    3

    Suprarenal artery Superior mesenteric artery

    2nd Lumbar arteries 3rd

    Left renal artery

    Three Vascular Planes

    Gonadal arteries (testicular or ovarian) Inferior mesenteric artery

    Vascular plane

    Abdominal aorta 4th Right common iliac artery Right external iliac artery

    Left internal iliac artery

    Azygos vein Right inferior phrenic vein

    Abdominal Branches (Arteries)

    Vertebral Level

    Anterior midline

    Unpaired visceral

    Alimentary tract

    Celiac Superior mesenteric (SMA) Inferior mesenteric (IMA)

    T12 L1 L3

    2

    Lateral

    Paired visceral

    Urogenital and endocrine organs

    Suprarenal Renal Gonadal (testicular or ovarian)

    L1 L1 L2

    3

    Posterolateral

    Paired parietal (segmental)

    Diaphragm Body Wall

    Subcostal Inferior phrenic Lumbar

    T12 T12 L1-L4

    A. Anterior View Right Intermediate (middle) Left

    Distribution

    1 Left common iliac artery Median sacral artery

    Class

    Hepatic veins

    Hemiazygos vein Left inferior phrenic vein Posterior intercostal veins

    Inferior vena cava Right suprarenal vein Right renal vein 1st

    Left renal vein Left gonadal vein (testicular or ovarian)

    2nd

    Lumbar veins

    Right gonadal vein (testicular or ovarian)

    3rd

    Ascending lumbar vein 4th Left common iliac vein 5th Left external iliac vein Left internal iliac vein Median sacral vein Right common iliac vein

    B. Anterior View

    2.75

    Abdominal aorta and inferior vena cava and their branches

    A. Branches of abdominal aorta. B. Tributaries of the inferior vena cava (IVC). The asymmetry in the renal and common iliac veins reflects the placement of the IVC to the right of the midline. Rupture of an aneurysm (localized enlargement) of the abdominal aorta causes severe pain in the abdomen or back. If unrecognized, a ruptured aneurysm has a mortality of nearly 90% because of heavy blood loss. Surgeons can repair an aneurysm by opening it, inserting a prosthetic graft (such as one made of Dacron), and sewing the wall of the aneurysmal aorta over the graft to protect it. Aneurysms may also be treated by endovascular catheterization procedures.

    97070_CH_02

    176

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 176

    2 / Abdomen

    A U T O N O M I C I N N E RVAT I O N

    Fibers from anterior vagal trunk Diaphragm

    Stomach (cut edge)

    Fibers from posterior vagal trunk Greater Splanchnic nerves

    Sympathetic fibers to stomach

    Lesser

    Celiac ganglion and trunk Celiac plexus

    Least

    Superior mesenteric ganglion and artery Aorticorenal ganglion

    Suprarenal plexus

    Renal plexus Abdominal aorta Inferior mesenteric ganglion

    Intermesenteric plexus

    Inferior mesenteric artery and plexus Sympathetic trunk and ganglion

    Lumbar splanchnic nerves

    Superior hypogastric plexus

    Common iliac artery Hypogastric nerve Sacral splanchnic nerve Internal iliac artery

    Nerves to descending and sigmoid colon Inferior hypogastric plexus

    Pelvic splanchnic nerves (S2, S3, S4)

    External iliac artery

    Pelvic splanchnic nerve (S4)

    Sciatic nerve

    Anterior View

    Pudendal nerve

    Sympathetic Parasympathetic Plexuses (sympathetic and parasympathetic) Sacral plexus (somatic)

    2.76

    Abdominopelvic nerve plexuses and ganglia

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 177

    2 / Abdomen

    177

    A U T O N O M I C I N N E RVAT I O N

    Celiac ganglion

    Sympathetic fibers to stomach

    Fibers from posterior vagal trunk

    Fibers from anterior vagal trunk

    Greater Splanchnic Lesser nerves Least Superior mesenteric ganglion

    Celiac plexus Suprarenal plexus

    Aorticorenal ganglion

    Renal plexus Intermesenteric plexus

    Inferior mesenteric ganglion

    Inferior mesenteric plexus

    Sympathetic trunk and ganglion Superior hypogastric plexus

    Lumbar splanchnic nerves

    Nerves to descending and sigmoid colon Hypogastric nerve Sacral splanchnic nerve

    Pelvic splanchnic nerves: Inferior hypogastric plexus

    S2 S3 S4

    Sympathetic fibers and ganglia

    A. Sympathetic Innervation

    Parasympathetic fibers

    B. Parasympathetic Innervation Anterior Views

    2.77

    Overview of autonomic nervous system

    A. Sympathetic. B. Parasympathetic.

    97070_CH_02

    11/15/07

    178

    1:42 PM

    Page 178

    2 / Abdomen

    A U T O N O M I C I N N E RVAT I O N

    T5

    Visceral afferent Presynaptic sympathetic Postsynaptic sympathetic Presynaptic parasympathetic Postsynaptic parasympathetic

    Abdominopelvic splanchnic nerves

    T6 T7

    * = Prevertebral ganglia of Greater abdominal aortic plexus splanchnic nerve Lesser splanchnic nerve Least splanchnic nerve * Celiac ganglion

    T8 T9 T10 T11 T12

    Vagus nerve (CN X)

    Diaphragm Liver

    Stomach

    L1 L2

    * Aorticorenal ganglia

    L3 Pancreas

    Suprarenal gland Intermediolateral cell column (IML) Thoracolumbar spinal cord segments

    Periarterial plexuses

    Sympathetic trunk (paravertebral ganglia)

    Left colic flexure

    Descending colon Kidney

    Sacral spinal cord segments

    Pelvic splanchnic nerves

    S2 Gonad S3

    Lumbar splanchnic nerve

    S4

    * Superior mesenteric ganglion

    * Inferior mesenteric ganglion

    Sympathetic innervation

    Pelvic plexus Parasympathetic innervation

    A

    Prevertebral sympathetic ganglion

    Periarterial plexus Postsynaptic parasympathetic fiber

    Presynaptic parasympathetic (vagal) fiber Visceral afferent fiber Presynaptic sympathetic (splanchnic) fiber

    B

    2.78

    Longitudinal and circular muscular layers (smooth muscle) Postsynaptic sympathetic fiber

    Submucosa

    Origin and distribution of psynaptic and postsynaptic sympathetic and parasympathetic fibers, and the ganglia involved in supplying abdominal viscera

    A. Overview. B. Fibers supplying the intrinsic plexuses of abdominal viscera.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 179

    2 / Abdomen

    TABLE 2.6

    A U T O N O M I C I N N E RVAT I O N

    AUTONOMIC INNERVATION OF THE ABDOMINAL VISCERA (SPLANCHNIC NERVES)

    Splanchnic Nerves

    Autonomic Fiber Typea

    A. Cardiopulmonary (Cervical and upper thoracic)

    Postsynaptic

    System

    B. Abdominopelvic

    1. Lower thoracic a. Greater b. Lesser c. Least 2. Lumbar

    Destination

    Cervical and upper thoracic sympathetic trunk

    Thoracic cavity (viscera superior to level of diaphragm)

    Lower thoracic and abdomino- Abdominopelvic cavity pelvic sympathetic trunk: (pvertebral ganglia serving viscera and suprarenal glands inferior to level of diaphragm) 1. Thoracic sympathetic trunk: 1. Abdominal pvertebral ganglia: a. T5-T9 or T10 level a. Celiac ganglia b. T10-T11 level b. Aorticorenal ganglia c. T12 level c. & 2. Other abdominal 2. Abdominal sympathetic pvertebral ganglia (superior and trunk inferior mesenteric, and of intermesenteric/hypogastric plexuses 3. Pelvic (sacral) sympathetic 3. Pelvic pvertebral ganglia trunk

    Presynaptic

    Sympathetic

    Presynaptic

    Parasympathetic

    3. Sacral C. Pelvic

    Origin

    Anterior rami of S2-S4 spinal nerves

    Intrinsic ganglia of descending and sigmoid colon, rectum, and pelvic viscera

    aSplanchnic nerves also convey visceral afferent fibers, which are not part of the autonomic nervous system.

    Celiac ganglia

    Fibers from posterior vagal trunk

    Greater Splanchnic nerves Lesser

    Left suprarenal gland Aorticorenal ganglion

    Least

    Renal plexus

    Celiac trunk Left kidney

    Right kidney Superior mesenteric ganglion and artery L1 Aorta L2 L3

    Left renal artery Intermesenteric plexus

    L4 Lumbar splanchnic nerves

    Inferior mesenteric ganglion and artery

    Sympathetic

    Ureteric and testicular/ovarian plexus

    Parasympathetic Mixed (sympathetic and parasympathetic)

    Superior hypogastric plexus

    Sympathetic ganglion and trunk

    Left common iliac artery and plexus

    Anterior View

    Right

    Left

    Hypogastric nerves to inferior hypogastric plexus

    2.79

    Abdominal nerve plexuses and ganglia

    179

    97070_CH_02

    180

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 180

    2 / Abdomen

    A U T O N O M I C I N N E RVAT I O N

    Liver, gallbladder, and duodenum (resulting from irritation of diaphragm)

    Duodenum, head of pancreas Stomach Gallbladder

    Gallbladder

    Spleen

    Liver

    Liver

    Appendix

    Small intestine (pink) Sigmoid colon

    Cecum and ascending colon

    Kidney and ureter

    A. Anterior View

    B. Posterior View

    L

    (T6-T9)

    SR (T6-L2)

    P (T6-T9)

    RK (T10-L1)

    Cecum

    RK

    Right kidney

    D

    Duodenum

    SC

    Sigmoid colon

    DC

    Descending colon

    SI

    Small intestine

    Sp

    L

    Liver

    Sp

    Spleen

    (T6T8)

    LK

    Left kidney

    SR

    Suprarenal glands

    P

    Pancreas

    St

    Stomach

    R

    Rectum

    TC

    Transverse colon

    St

    (T6-T9)

    C

    LK (T10-L1)

    P

    (T6-T9)

    D (T8-T12)

    TC (T10)

    DC (T12)

    SI (T8-T12)

    2.80 C (T8)

    SI (T8-T12)

    SC (L2) R

    (S2)

    (S4)

    C. Anterior View

    Surface projections of visceral pain

    A. and B. Pain arising from a viscus (organ) varies from dull to severe but is poorly localized. It radiates to the part of the body supplied by somatic sensory fibers associated with the same spinal ganglion and segment of the spinal cord that receive visceral sensory (autonomic) fibers from the viscus concerned. The pain is interpted by the brain as though the irritation occurred in the area of skin supplied by the posterior roots of the affected segments. This is called visceral referred pain. C. Approximate spinal cord segments and spinal sensory ganglia involved in sympathetic and visceral afferent (pain) innervation of abdominal viscera.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 181

    2 / Abdomen

    A U T O N O M I C I N N E RVAT I O N

    Sympathetic plexus on hepatic portal vein and left hepatic branch Lesser omentum, cut edge Hepatic branches Liver

    Posterior vagal trunk (right vagus nerve)

    Anterior vagal trunk (left vagus nerve) Right hepatic duct

    Esophagus

    Right hepatic branch Stomach

    Left gastric artery accompanied by celiac branches of posterior vagal trunk Common hepatic artery Pancreas Left gastric artery Gastroduodenal artery

    A. Anterior View

    Right gastric artery

    Esophageal hiatus Posterior vagal trunk Right inferior phrenic artery Celiac branch Right suprarenal gland

    Left inferior phrenic artery Left gastric artery

    Artery of capsule Left suprarenal gland Right kidney

    Splenic artery, reflected

    Left renal artery Left testicular artery

    B. Anteroinferior View

    2.81

    Right renal artery and plexus

    Right celiac ganglion

    Left celiac ganglion Aorta

    Superior mesenteric artery

    Vagus nerves in abdomen

    A. Anterior and posterior vagal trunks. B. Celiac plexus and ganglia and suprarenal glands.

    181

    97070_CH_02

    182

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 182

    2 / Abdomen

    LY M P H AT I C D R A I N A G E

    Diaphragm

    Inferior vena cava (IVC) Esophagus Central tendon of diaphragm

    Celiac trunk

    Right suprarenal gland Left suprarenal gland Thoracic duct Left kidney Intestinal lymphatic trunk Superior mesenteric artery

    Right kidney Abdominal aorta

    Left lumbar lymphatic trunk

    Cisterna chyli (chyle cistern)

    Quadratus lumborum

    Right lumbar lymphatic trunk

    Left ureter (abdominal part) Inferior mesenteric artery

    Transversus abdominis Psoas major

    Right ureter (abdominal part)

    Left common iliac artery and vein Right internal iliac vein and artery Iliacus

    Right external iliac artery and vein

    Left ureter (pelvic part) Right ureter (pelvic part) Rectum Bladder

    A. Anterior View

    Inferior vena cava

    Abdominal aorta

    Left lumbar (aortic):

    Celiac

    Lateral aortic

    Common iliac

    Postaortic

    External iliac

    Preaortic

    Inferior mesenteric Internal iliac

    Right lumbar (caval): Lateral caval Postcaval

    B. Anterior View

    2.82

    Precaval

    Intermediate lumbar Superior mesenteric Direction of flow of lymph Secondary (subsequent) drainage

    Lymphatic drainage of suprarenal glands, kidneys, and ureters

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 183

    2 / Abdomen

    LY M P H AT I C D R A I N A G E

    183

    Ligature retracting suprarenal gland

    Inferior phrenic artery Diaphragm

    Celiac ganglion

    Greater and lesser splanchnic nerves Right kidney (posterior aspect) Vein uniting inferior vena cava to azygos vein

    Right crus of diaphragm

    Medial arcuate ligament Probe retracting inferior vena cava

    Cisterna chyli Aorta

    Right lumbar lymphatic trunk Rami communicantes Right lumbar (caval) lymph nodes Sympathetic ganglion

    Transverse process (L3)

    Transversalis fascia

    Lumbar splanchnic nerve

    Transverse process (L4)

    Ascending colon (posterior aspect)

    Psoas major

    Iliac crest

    Common iliac lymph node

    Ureter Tendon of psoas minor

    Inferior vena cava Common iliac artery

    Anterior View

    2.83

    Lymph vessels

    Lumbar lymph nodes, sympathetic trunk, nerves, and ganglia

    The right suprarenal gland, kidney, ureter, and colon are reflected to the left; the inferior vena cava is pulled medially, and the third and fourth lumbar veins are removed. In this specimen, the greater and lesser splanchnic nerves, the sympathetic trunk, and a communicating vein pass through an unusually wide cleft in the right crus. The splanchnic nerves convey pganglionic fibers arising from the cell bodies in the (thoracolumbar) sympathetic trunk. The greater splanchnic nerve is from thoracic ganglia 5 to 9, and the lesser from thoracic ganglia 10 to 11.

    97070_CH_02

    184

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 184

    2 / Abdomen

    LY M P H AT I C D R A I N A G E

    Left gastric artery Stomach

    Spleen

    Splenic artery

    Celiac trunk

    Celiac trunk Splenic artery

    Superior mesenteric artery Superior mesenteric artery

    Pancreas

    Aorta

    Duodenum

    B. Anterior View

    Right lymphatic duct

    Left internal jugular vein Thoracic duct

    A. Anterior View Left subclavian vein From ileum From jejunum Thoracic aorta

    Diaphragm

    Celiac

    Splenic

    Left gastric

    Subpyloric

    Left gastro-omental

    Superior mesenteric

    Pancreatic (Superior)

    Suprapyloric

    Pancreatic (Inferior)

    Initial drainage

    Pancreaticoduodenal

    Secondary

    Right gastro-omental

    (subsequent) drainage

    Thoracic duct

    Aortic hiatus Abdominal aorta Cisterna chyli (chyle cistern) Right lumbar lymphatic trunk

    Intestinal lymphatic trunk

    Left lumbar lymphatic trunk

    C. Anterior View

    2.84

    Lymphatic drainage

    A. Stomach and small intestine. B. Spleen and pancreas. C. Drainage from lumbar and intestinal lymphatic trunks. The arrows indicate the direction of lymph flow; each group of lymph nodes is color coded. Lymph from the abdominal nodes drains into the cisterna chyli, origin of the inferior end of the thoracic duct. The thoracic duct receives all lymph that forms inferior to the diaphragm and left upper quadrant (thorax and left upper limb) and empties into the junction of the left subclavian and left internal jugular veins.

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 185

    2 / Abdomen

    LY M P H AT I C D R A I N A G E

    185

    Transverse colon Celiac trunk

    Superior mesenteric artery Appendicular

    Middle colic artery

    Celiac Cystic Epicolic Hepatic Descending colon

    Ileocolic Inferior diaphragmatic (phrenic)

    Right colic artery

    Inferior mesenteric Intermediate colic (right, left, middle colic)

    Inferior mesenteric artery

    Ascending colon

    Intermediate lumbar Left lumbar:

    Lateral aortic Preaortic

    Ileocolic artery Paracolic

    Aorta

    Left colic artery

    Paraesophageal Parasternal Superior diaphragmatic (phrenic) Superior mesenteric

    Cecum

    Direction of flow of lymph

    Terminal ileum

    Secondary (subsequent) drainage

    Appendix

    D. Anterior View

    Rectum Sigmoid colon

    Liver Esophageal hiatus in diaphragm

    Cystic duct

    Coronary ligament Thoracic aorta

    Diaphragm Liver

    Celiac trunk

    Common hepatic artery

    Sternum

    Falciform ligament

    Inferior vena cava

    Hepatic artery proper

    Gallbladder Celiac trunk Abdominal aorta Superior mesenteric artery

    Abdominal aorta

    Pyloric antrum Pancreas

    E. Anterior View

    F. Lateral View

    2.84

    Lymphatic drainage (continued)

    D. Large intestine. E. Liver and gallbladder. F. Liver.

    97070_CH_02

    11/15/07

    186

    1:42 PM

    Page 186

    2 / Abdomen

    S E C T I O N A L A N AT O M Y A N D I M A G I N G

    Xp cc cc

    cc

    cc

    RA

    RIL

    cc cc

    cc

    cc

    cc

    R R

    D

    R

    LL

    R

    LL

    R LHV

    R

    R

    E

    IVC

    PV

    MHV CL E RHV IVC

    St Az

    RHV T11

    R

    R

    Az

    Ao

    T10

    Hz

    RI

    L

    SC T V

    R

    RIL

    R

    LIL

    P

    R Sp

    LIL

    R

    R

    S

    St

    Ao Hz

    RL

    R

    R

    LHV

    RL

    IHV

    R

    DBM

    DBM

    B

    A

    AF

    LL CD

    AF R

    FL

    GB

    R

    R

    IVC

    PV

    CA

    IVC RC

    Ao

    T12

    R

    SV

    LG

    L1

    Az

    LC

    RK

    D2

    Ao

    RG RC

    Hz

    P

    CL

    PV

    RL

    St

    Ac St

    CHD

    R

    PA

    HA

    Sp

    RF

    LK

    RK R

    PF PF R

    R

    DBM

    S

    R Sp

    R

    CHA Az

    LC

    SA

    D

    C

    A B C

    D F

    E

    2.85

    Ac AF Ao Az CA cc CD CHA CHD CL D

    Ascending colon Air-fluid level of stomach Aorta Azygos vein Celiac artery Costal cartilage Cystic duct Common hepatic artery Common hepatic duct Caudate lobe of liver Diaphragm

    DBM Dc D2 D3 E FL GB HA Hz IMV IVC

    Deep back muscles Descending colon Descending part of duodenum Inferior part of duodenum Esophagus Falciform ligament Gallbladder Hepatic artery Hemiazygos vein Inferior mesenteric vein Inferior vena cava

    Transverse or horizontal (axial) MRIs of the abdomen

    LC LG LHV LIL LK LL LRV LU IHV P PA

    Left crus of diaphragm Left suprarenal gland Left hepatic vein Left inferior lobe of lung Left kidney Left lobe of liver Left renal vein Left ureter Intermediate hepatic vein Pancreas Pyloric antrum of stomach

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 187

    2 / Abdomen

    187

    S E C T I O N A L A N AT O M Y A N D I M A G I N G

    RA

    RA

    RA

    RA

    AF FF PA

    R SA

    Ac

    R

    PH

    PC

    SV

    R

    IVC

    R

    SF

    PT

    Tc

    Tc

    R

    PB

    Ac D2

    R

    Ao

    SMV PH PU IVC

    SMA

    PB

    Tc

    R Dc

    Ao

    RC

    RRV

    L1

    RK

    Sp

    LC

    Hz

    L2

    RK

    R

    R

    R

    TVP

    PS

    PS

    LK R

    Tc

    St

    St

    LK

    R

    R

    R

    R

    RRA

    RRV

    DBM

    S

    DBM

    LRV

    Az

    F

    E

    SMV

    RA Tc Tc

    Tc Tc SMA

    SMA

    SI

    SI

    Ac D2

    D3 D3

    Ac

    IVC

    Dc

    PS

    R

    Ao RP

    RK

    IMV

    L3

    RL

    R

    PS

    PS R

    PF

    QL

    L2

    LK

    PS

    R

    Dc

    R

    QL DBM

    DBM

    DBM

    LRV

    S

    TVP

    RU

    SI

    LU RP

    RK

    LK QL

    IVC Ao RC

    S

    G

    H

    PB PC PF PH PS PT PU PV QL

    Body of pancreas Portal confluence Perinephric fat Head of pancreas Psoas muscle Tail of pancreas Uncinate process of pancreas Hepatic portal vein Quadratus lumborum

    2.85

    R RA RC RF RG RHV RIL RK RL

    Rib Rectus abdominis Right crus of diaphragm Retroperitoneal fat Right suprarenal gland Right hepatic vein Right inferior lobe of lung Right kidney Right lobe of liver

    RP RRA RRV RU S SA SC SF SI

    Renal pelvis Right renal artery Right renal vein Right ureter Spinous process Splenic artery Spinal cord Splenic flexure Small intestine

    SMA SMV Sp St SV Tc TVP Xp

    Transverse or horizontal (axial) MRIs of the abdomen (continued)

    Superior mesenteric artery Superior mesenteric vein Spleen Stomach Splenic vein Transverse colon Transverse process Xiphoid process

    188

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 188

    2 / Abdomen

    S E C T I O N A L A N AT O M Y A N D I M A G I N G

    RDD

    RIL

    LIL

    LIL

    RIL

    LDD

    LL

    LL St

    RL

    St RL

    D

    SA

    P

    PV

    P

    D

    P

    RCV SMV

    Sp

    P SV SMV

    Dc

    SMA

    SI

    SI D

    SI Ac SI

    A

    RIL

    B

    Dc

    TA IO EO

    LIL

    MHV

    LIL

    RIL E

    RDD

    LDD St

    RL

    Sp CA

    SA

    RL

    SA

    SV

    Sp

    SMA IVC

    RRA

    LRV

    LRA

    LK

    RK

    Ao IVC

    RK

    Ao

    LK

    AB AB CIA

    97070_CH_02

    PS

    PS

    PS

    C

    PS CIA

    D

    AB Ac Ao CA CIA D Dc E EO IO IVC LDD

    Aortic bifurcation Ascending colon Aorta Celiac artery Common iliac artery Duodenum Descending colon Esophagus External oblique Internal oblique Inferior vena cava Left dome of diaphragm

    2.86

    LIL LK LL LRA LRV MHV P PV PS RCV RDD RIL

    Left lung (inferior lobe) Left kidney Left lobe of liver Left renal artery Left renal vein Middle hepatic vein Pancreas Portal vein Psoas Right colic vein Right dome of diaphragm Right lung (inferior lobe)

    RK RL RRA SA SI SMA SMV Sp St SV TA

    Coronal MRIs of the abdomen

    Right kidney Right lobe of liver Right renal artery Splenic artery Small intestine Superior mesenteric artery Superior mesenteric vein Spleen Stomach Splenic vein Transversus abdominis

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 189

    2 / Abdomen

    S E C T I O N A L A N AT O M Y A N D I M A G I N G

    189

    SV LIL LL

    T11

    D

    St

    Sp T12

    D

    SA P

    St

    PT SI LK

    Dc

    LRV

    PU

    SV

    DBM

    L1

    L2 SMV

    Tc

    SI

    SI

    L3

    Do

    SI

    A

    L4

    B

    Py

    MHV

    LIL LL

    GE

    RIL

    Rc

    St

    P

    RL

    T12

    Ao

    DB PV

    SV

    CA L1

    A SM L2 Tc

    RRA

    LRV

    Pa PH

    RA

    Do L3

    Tc IVC SI

    L4

    Do

    D

    ABo

    C

    Ao ABo CA D DB Dc Do DBM GE IVC LIL LK

    Aorta Bifurcation of aorta Celiac artery Diaphragm Bulb of duodenum Descending colon Duodenum Deep back muscles Gastroesophageal junction Inferior vena cava Inferior lobe of left lung Left kidney

    2.87

    LL LRV MHV P Pa PC PH PT PV PU Py RA

    Left lobe of liver Left renal vein Middle hepatic vein Pancreas Pyloric antrum Portal confluence Head of pancreas Tail of pancreas Portal vein Uncinate process of pancreas Pylorus of stomach Rectus abdominus

    RC RIL RL RRA SA SI SMA SMV Sp St SV Tc

    Sagittal MRIs of the abdomen

    Right crus Inferior lobe of right lung Right lobe of right liver Right renal artery Splenic artery Small intestine Superior mesenteric artery Superior mesenteric vein Spleen Stomach Splenic vein Transverse colon

    97070_CH_02

    11/15/07

    190

    1:42 PM

    Page 190

    S E C T I O N A L A N AT O M Y A N D I M A G I N G

    FL

    L

    HA L

    CA P SA

    PV Ao

    Cr

    IVC

    Cr

    V

    A. Transverse Section, Inferior View

    PVC L

    GDA D

    P

    P

    Pu

    L

    Ao

    SA BD

    SV

    IVC

    V

    B. Transverse Section, Inferior View

    HA

    PV

    SA

    SV P

    GE

    PV

    SMV

    LGA

    SMA CT

    LRV

    Ao

    C. Median Section, Right Lateral View

    2.88

    Ultrasound scans and MR angiogram of the abdomen

    A. Transverse ultrasound scan through celiac trunk. B. Transverse ultrasound scan through pancreas. C and D. Sagittal ultrasound scans through the aorta, celiac trunk, and superior mesenteric artery. (D. With Doppler.) E. MR angiogram of abdominal aorta and branches. F. Transverse ultrasound scan at hilum of left kidney with the left renal artery and vein (with Doppler). G. Sagittal ultrasound scan of the right kidney.

    2 / Abdomen

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 191

    2 / Abdomen

    S E C T I O N A L A N AT O M Y A N D I M A G I N G

    191

    ST

    L

    L

    Ao

    L

    L

    CA

    SA

    SMA CA K Ao

    LRA K

    RRA SMA

    D. Median Section, Right Lateral View

    E. Anterior View

    L

    K

    LRV H

    IR

    LRA

    K PS

    F. Transverse Section

    G. Sagittal Section, Right Lateral View

    2.88

    Aorta Bile duct Celiac artery Crus of diaphragm Duodenum Falciform ligament Gastroduodenal artery Gastroesophageal junction Hilum of kidney Hepatic artery

    IR IVC K L LGA LRA LRV P PS Pu

    used to measure the velocities of moving objects. This technique is based on the principle of the Doppler effect. Blood flow through vessels is displayed in color, superimposed on the two-dimensional cross-sectional image. (slow flow: blue, fast flow: orange)

    Intrarenal fat Inferior vena cava Cortex of kidney Liver Left gastric artery Left renal artery Left renal vein Pancreas Psoas Uncinate process of pancreas

    PV PVC RRA SA SMA SMV ST SV V

    Portal vein Portal venous confluence Right renal artery Splenic artery Superior mesenteric artery Superior mesenteric vein Stomach Splenic vein Vertebra

    Ultrasound scans and MR angiogram of the abdomen (continued)

    97070_CH_02

    11/15/07

    1:42 PM

    Page 192

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:46 PM

    Page 193

    3 1

    C H A P T E R

    PELVIS AND PERINEUM Thorax

    I

    Pelvic Girdle 194

    I

    Ligaments of Pelvic Girdle 200

    I

    Floor and Walls of Pelvis 202

    I

    Sacral and Coccygeal Plexuses 206

    I

    Peritoneal Reflections in Pelvis 208

    I

    Rectum and Anal Canal 210

    I

    Organs of Male Pelvis 216

    I

    Vessels of Male Pelvis 224

    I

    Lymphatic Drainage of Male Pelvis and Perineum 228

    I

    Innervation of Male Pelvic Organs 230

    I

    Organs of Female Pelvis 232

    I

    Vessels of Female Pelvis 240

    I

    Lymphatic Drainage of Female Pelvis and Perineum 244

    I

    Innervation of Female Pelvic Organs 246

    I

    Subperitoneal Region of Pelvis 250

    I

    Surface Anatomy of Perineum 252

    I

    Overview of Male and Female Perineum 254

    I

    Male Perineum 261

    I

    Female Perineum 269

    I

    Imaging of Pelvis and Perineum

    276 193

    97070_CH_03

    194

    11/15/07

    1:46 PM

    Page 194

    P E LV I C G I R D L E

    3 / Pelvis and Perineum

    Iliac crest Sacrum Anterior superior iliac spine Right hip bone

    Coccyx

    Inguinal fold (dashed line) Pubic tubercle

    Pubic symphysis

    A. Anterior View

    Iliac crest Posterior superior iliac spine Sacrum (S2 level) Median sacral crest Left hip bone Sacral cornu Coccyx

    Ischial tuberosity

    B. Posterior View

    3.1

    Surface anatomy of the male pelvic girdle

    The pelvic girdle (bony pelvis) is a basin-shaped ring of three bones (right and left hip bones and sacrum) that connects the vertebral column to the femora. Palpable features (green) should be symmetrical across the midline. A. The anterior third of the iliac crests are subcutaneous and usually easily palpable. The remainder of the crests may also be palpable, depending on the thickness of the overlying subcutaneous tissue (fat). The inguinal ligament

    spans between the palpable anterior superior iliac spine (ASIS) and pubic tubercle, located superior to the lateral and medial ends of the inguinal fold. B. The posterior superior iliac spine is usually palpable and often lies deep to a visible dimple, indicating the S-2 vertebral level. The ischial tuberosities may be palpated when the thigh is flexed at the hip joint.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:46 PM

    Page 195

    3 / Pelvis and Perineum

    P E LV I C G I R D L E

    Iliac crest Sacrum Anterior superior iliac spine Right hip bone

    Inguinal fold (dashed line)

    Pubic symphysis Pubic tubercle

    A. Anterior View

    Iliac crest Posterior superior iliac spine Sacrum (S2 Level)

    Median sacral crest Left hip bone Sacral cornu Coccyx

    Ischial tuberosity

    Gluteal fold

    B. Posterior View

    3.2

    Surface anatomy of the female pelvic girdle

    The female pelvic girdle is relatively wider and shallower than that of the male, related to its additional roles of bearing the weight of the gravid uterus in late pgnancy, and allowing passage of the fetus through the pelvic outlet during childbirth (parturition). (Green: palpable features) A. The hip bones are joined anteriorly at the pubic symphysis. The psence of a thick overlying pubic fat-pad forming the mons pubis may interfere with palpation of the pubic tubercles and symphysis. B. Posteriorly the hip bones are joined to the sacrum at the sacroiliac joints.

    195

    97070_CH_03

    196

    11/15/07

    1:46 PM

    Page 196

    3 / Pelvis and Perineum

    P E LV I C G I R D L E

    Ala of sacrum Sacroiliac joint Iliac crest Sacral promontory

    Iliac fossa

    Sacrum Anterior superior iliac spine Sacrococcygeal joint Anterior inferior iliac spine Coccyx Acetabulum

    Ilium Hip bone Pubis

    Ischial spine

    Ischium Pubic tubercle Obturator foramen

    Subpubic angle

    Pubic symphysis

    A. Anterior View

    Pubic arch

    Hip bone

    Plane of pelvic inlet Greater pelvis

    Hip bone

    Gluteal region

    Sacrum Greater (false) pelvis Lesser (true) pelvis

    Lesser pelvis Perineum

    B. Coronal section

    3.3

    Pelvic outlet

    Obturator membrane

    C. Anterior View

    Bones and pisions of pelvis

    A. Bones of pelvis. The three bones composing the pelvis are the pubis, ischium, and ilium. B and C. Lesser and greater pelvis, schematic illustrations. The plane of the pelvic inlet (double-headed arrow in B) separates the greater pelvis (part of the abdominal cavity) from the lesser pelvis (pelvic cavity).

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:46 PM

    Page 197

    3 / Pelvis and Perineum

    P E LV I C G I R D L E

    197

    Body of sacrum

    Superior articular process

    Ala of sacrum Sacral canal

    Sacroiliac joint Sacral promontory

    Iliac crest

    Sacrum

    Iliac fossa

    Coccyx Anterior superior iliac spine Ischial spine Anterior inferior iliac spine Groove for iliopsoas Iliopubic eminence Superior ramus of pubis Pecten pubis Pubic tubercle

    A. Anterosuperior View Pubic symphysis

    Iliac crest Internal lip of iliac crest Anterior superior iliac spine

    Vertical plane

    Iliac fossa Auricular surface Iliac tuberosity

    Anterior superior iliac spine

    Anterior inferior iliac spine Iliopubic (pectineal) eminence Obturator groove

    Anterior aspect of pubis

    Sacrum

    Coccyx

    Pubic tubercle

    Posterior superior iliac spine Posterior inferior iliac spine Greater sciatic notch

    Pecten pubis Superior ramus of pubis

    Body of ischium

    Ischial spine Lesser sciatic notch

    Body of pubis

    Ischial spine Pubis

    Ischial tuberosity

    Symphyseal surface

    Ramus of ischium* Acetabulum

    B. Lateral View

    Obturator foramen

    Inferior ramus of pubis*

    Obturator foramen

    C. Medial Aspect

    3.4

    Pelvis, anatomical position

    A. Pelvic girdle. B. Placement of hip bone in anatomical position. In the anatomical position: (1) the anterior superior iliac spine and the anterior aspect of the pubis lie in the same vertical plane; (2) the sacrum is located superiorly, the coccyx posteriorly and the pubic symphysis anteroinferiorly. C. Features of hip bone.

    *Ischiopubic ramus

    97070_CH_03

    11/15/07

    198

    1:46 PM

    Page 198

    3 / Pelvis and Perineum

    P E LV I C G I R D L E

    Hip bone

    Sacrum

    Acetabulum Superior ramus of pubis

    Obturator foramen

    Pubic arch Ischiopubic ramus

    Anteroinferior View

    Sacroiliac joint

    Coccyx Subpubic angle “V” shaped

    Sacral canal Iliac crest

    Sacrum

    Ala Body

    Anterior superior iliac spine Anterior inferior iliac spine Groove for iliopsoas

    Iliopubic eminence

    Superior ramus of pubis Pecten pubis Pubic tubercle

    Pubic symphysis

    Anterosuperior View

    3.5

    Male pelvic girdle TABLE 3.1 DIFFERENCES BETWEEN MALE AND FEMALE PELVES (continued on next page) Bony pelvis

    Male

    Female

    General structure

    Thick and heavy

    Thin and light

    Greater pelvis (pelvis major)

    Deep

    Shallow

    Lesser pelvis (pelvis minor)

    Narrow and deep, tapering

    Wide and shallow, cylindrical

    Pelvic inlet (superior pelvic aperture)

    Heart shaped, narrow

    Oval or rounded, wide

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:46 PM

    Page 199

    3 / Pelvis and Perineum

    P E LV I C G I R D L E

    Acetabulum Inferior Ischiopubic ramus of pubis ramus Ischial ramus

    Obturator foramen Pubic arch

    Anteroinferior View

    Subpubic angle “U” shaped

    Sacroiliac joint

    Anterior border of ala Promontory of sacrum Arcuate line of ilium Ischial spine Pecten pubis Pubic tubercle

    Pubic crest Anterosuperior View

    3.6

    Pubic symphysis

    Female pelvic girdle TABLE 3.1 DIFFERENCES BETWEEN MALE AND FEMALE PELVES (continued) Bony pelvis

    Male

    Female

    Pelvic outlet (inferior pelvic aperture)

    Comparatively small

    Comparatively large

    Pubic arch and subpubic angle

    Narrow

    Wide

    Obturator foramen

    Round

    Oval

    Acetabulum

    Large

    Small

    199

    97070_CH_03

    200

    11/15/07

    1:46 PM

    Page 200

    3 / Pelvis and Perineum

    L I G A M E N T S O F P E LV I C G I R D L E

    Transverse process of L5 vertebra

    Anterior longitudinal ligament

    Iliac crest Iliolumbar ligament Iliac fossa Anterior sacroiliac ligament Anterior superior iliac spine Anterior sacral foramina Greater sciatic foramen

    Anterior inferior iliac spine

    Sacrotuberous ligament Sacrospinous ligament

    Pelvic brim (linea terminalis) Iliofemoral ligament

    Head of femur Pubofemoral ligament Inguinal ligament

    Pubic tubercle Femur Pubic symphysis Obturator membrane

    Anterior sacrococcygeal ligament

    A. Anterior View

    3.7

    Pelvis and pelvic ligaments

    A. Ligaments of pelvis, anterior aspect of pelvis.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:46 PM

    Page 201

    3 / Pelvis and Perineum

    L I G A M E N T S O F P E LV I C G I R D L E

    Iliolumbar ligament

    Supraspinous ligament

    Posterior sacroiliac ligament Posterior superior iliac spine

    Posterior sacral foramen Posterior sacrococcygeal ligaments

    Greater sciatic foramen

    Ischiofemoral ligament Sacrospinous ligament Lesser sciatic foramen

    Sacrotuberous ligament

    Femur Ischial tuberosity

    B. Posterior View

    3.7

    Pelvis and pelvic ligaments (continued)

    B. Ligaments of pelvis, posterior aspect of pelvis.

    201

    97070_CH_03

    11/15/07

    202

    1:46 PM

    Page 202

    3 / Pelvis and Perineum

    F L O O R A N D WA L L S O F P E LV I S

    Ureter

    Internal iliac artery Sacrum Lumbosacral trunk (anterior rami L4 and L5) Anterior ramus S1

    External iliac artery

    Anterior ramus S2 External iliac vein

    Piriformis

    Obturator nerve

    Anterior ramus S3 Coccygeus Inferior rectal (anal) nerve Inferior rectal artery

    Lacunar ligament Pectineal ligament

    Coccyx

    Obturator internus Pubic symphysis

    Hip bone

    Perineal artery

    Pubococcygeus

    Sacrum

    Compssor urethrae External urethral sphincter surrounding urethra

    A

    Greater sciatic foramen

    Perineal nerve

    Dorsal nerve and artery of penis

    Direction of piriformis

    Perineal membrane

    Sacrospinous ligament Coccyx

    Ischial spine

    Sacrum (S1 segment) Sacral canal

    Gluteus maximus

    Obturator fascia Psoas fascia

    Sacrotuberous ligament

    External iliac artery

    Greater sciatic foramen

    External iliac vein

    Sacrotuberous ligament Lesser sciatic foramen

    Obturator foramen

    Gluteus medius

    Obturator nerve

    C Direction of obturator internus

    Medial Views

    Sacrospinous ligament Ischial spine Tip of coccyx

    Ischium

    Sacrotuberous ligament

    Pubis Lesser sciatic foramen

    Pubic symphysis Obturator membrane

    Gluteus maximus

    Inferior pubic ligament

    B

    3.8

    Lesser sciatic notch

    Ischial tuberosity

    Obturator internus and piriformis

    * On the lateral pelvic wall the obturator foramen is closed by the obturator membrane; the obturator internus muscle attaches mainly to the obturator membrane and exits the lesser pelvis through the lesser sciatic foramen; obturator fascia lies on the medial surface of the muscle.

    * Piriformis lies on the posterolateral pelvic wall and leaves the lesser pelvis through the greater sciatic foramen.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:46 PM

    Page 203

    3 / Pelvis and Perineum

    F L O O R A N D WA L L S O F P E LV I S

    203

    Muscles of floor of pelvis*: Sacrum

    Internal iliac artery

    Pelvic diaphragm (PD) = Levator ani (LA) + Coccygeus (C) (PD = LA + C)

    Ureter L4 L5

    External iliac artery External iliac vein

    S1 S2

    Obturator nerve

    Levator ani (LA) = Pubococcygeus (PC) + Iliococcygeus (IC) (LA = PC + IC)

    Anterior rami

    Ductus deferens

    Pubococcygeus (PC ) = Puborectalis (PR) + Pubovaginalis (PV) (PC = PR + PV )

    Piriformis

    Site of deep inguinal ring

    Ischial spine

    Pubococcygeus (PC ) = Puborectalis (PR) + Puboprostaticus (PC = PR + LP ) (Levator prostatae ). Innervation is visceral proximal to the line and somatic distally; lymphatic drainage is to the pararectal nodes proximally and to the superficial inguinal nodes distally.

    211

    97070_CH_03

    11/15/07

    212

    1:47 PM

    Page 212

    3 / Pelvis and Perineum

    RECTUM AND ANAL CANAL

    Root of sigmoid mesocolon Sympathetic trunk

    Right external iliac artery

    Peritoneum

    Lateral sacral artery

    Left internal iliac artery Left ureter Left external iliac artery

    Right femoral nerve

    Left femoral nerve Lumbosacral trunk (L4-L5)

    Psoas

    Anterior ramus S1 Superior gluteal artery

    Iliacus

    Anterior ramus S2 Right ureter

    Obturator nerve Obturator artery

    Piriformis

    Sciatic nerve

    Inferior gluteal artery Obturator internus

    Anterior ramus S3 Anterior ramus S4 Coccygeus

    Obturator fascia covering obturator internus

    Iliococcygeus

    Tendinous arch of levator ani Sacrotuberous ligament Rectum

    Uterine artery

    Pudendal nerve in pudendal Internal pudendal artery canal

    Pubococcygeus Middle rectal artery Anterior View

    Puborectalis External anal sphincter

    3.16

    Rectum, anal canal, and neurovascular structures of the posterior pelvis

    The pelvis is coronally bisected anterior to the rectum and anal canal. The superior gluteal artery often passes posteriorly between the anterior rami of L5 and S1, and the inferior gluteal artery between S2 and S3.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 213

    3 / Pelvis and Perineum

    RECTUM AND ANAL CANAL

    213

    Superior rectal artery

    Superior transverse rectal fold Middle transverse rectal fold

    Superior rectal vein

    Middle rectal artery

    Middle rectal vein

    Obturator internus Inferior transverse rectal fold Levator ani Internal pudendal vein Internal pudendal artery Rectal venous plexus

    Inferior rectal artery

    Inferior rectal vein

    Ischioanal fossa External anal sphincter

    Internal hemorrhoid

    A. Anterior View

    External hemorrhoid

    Inferior mesenteric artery Abdominal aorta

    Left common iliac artery

    A

    Superior half of rectum

    B

    Inferior half of rectum

    C

    Anal canal Lumbar (lateral aortic) Inferior mesenteric Common iliac

    Left internal iliac artery

    Internal iliac External iliac

    Left external iliac artery

    Superficial inguinal Deep inguinal

    A

    Sacral Left femoral artery

    B

    B. Anterior View

    3.17

    Pararectal Direction of flow

    C

    Vasculature of rectum

    A. Arterial and venous drainage. * The continuation of the inferior mesenteric artery, the superior rectal artery, supplies the proximal part of rectum. * Right and left middle rectal arteries, usually arising from the inferior vesical (male) or uterine (female) arteries, supply the middle and inferior parts of the rectum. * Inferior rectal arteries, arising from the internal pudendal arteries, supply the anorectal junction and the anal canal. B. Lymphatic drainage. * The superior, middle, and inferior rectal veins drain the rectum and anal canal; there are anastomoses between the plexuses formed by all three veins.

    * The rectal venous plexus surrounds the distal rectum and anal canal and consists of an internal rectal plexus deep to the epithelium of the anal canal and an external rectal plexus external to the muscular coats of the wall of the anal canal. * The superior rectal vein drains into the portal system, and the middle and inferior veins drain into the systemic system; thus, this is an important area of portacaval anastomosis.

    97070_CH_03

    214

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 214

    3 / Pelvis and Perineum

    RECTUM AND ANAL CANAL

    Upper lumbar sympathetic trunk

    Spinal ganglia T12 L1 L2

    L3

    Lumbar splanchnic nerves

    L4 L5

    Spinal (sensory) ganglia Pelvic splanchnic nerves

    S1

    S2

    Prevertebral (sympathetic) ganglia

    Pelvic plexus

    S3 S4

    Para-aortic plexus

    Sacral plexus Superior rectal nerves

    Superior hypogastric plexus

    Pudendal nerve Enteric (parasympathetic) ganglion

    Inferior hypogastric plexuses

    Pelvic plexus Visceral afferents running with parasympathetic fibers Presynaptic Parasympathetic Postsynaptic Presynaptic Postsynaptic Sympathetic

    Internal anal sphincter

    Visceral afferents running with sympathetic fibers Somatic motor Somatic afferent External anal sphincter

    3.18 Inner

    Inferior anal (rectal) nerve

    Innervation of rectum and anal canal

    The lumbar and pelvic spinal nerves and hypogastric plexuses have been retracted laterally for clarity.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 215

    3 / Pelvis and Perineum

    RECTUM AND ANAL CANAL

    Aorta

    215

    Inferior mesenteric artery

    Inferior vena cava Sigmoid colon Left common iliac artery Superior hypogastric plexus Sigmoid mesocolon Ureter Internal iliac artery Genitofemoral nerve Psoas External iliac artery Pararectal fossa

    Testicular veins Testicular artery

    Sacrogenital fold Testicular vessels in sheath Rectum (ampulla) Rectovesical pouch

    External iliac vein Ductus deferens

    Paravesical fossa Urinary bladder

    Inferior epigastric artery

    Anterosuperior View

    3.19

    Rectum in situ

    * The sigmoid colon begins at the left pelvic brim and becomes the rectum anterior to the third sacral segment in the midline. * The superior hypogastric plexus lies inferior to the bifurcation of the aorta and anterior to the left common iliac vein. * The ureter adheres to the external aspect of the peritoneum, crosses the external iliac vessels, and descends anterior to the internal iliac artery. The ductus deferens and its artery also adhere to the peritoneum, cross the external iliac vessels, and then hook around the inferior epigastric artery to join the other components of the spermatic cord. * The genitofemoral nerve lies on the psoas.

    97070_CH_03

    216

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 216

    3 / Pelvis and Perineum

    O R G A N S O F M A L E P E LV I S

    Common iliac artery and vein

    Internal iliac artery and vein Ureter External iliac artery and vein

    Sciatic nerve

    Cut edge of peritoneum Inferior vesical artery Rectovesical pouch

    Urinary bladder Ductus deferens and artery to ductus deferens

    Rectovesical septum Seminal gland

    Internal urethral sphincter Retropubic space Coccyx Prostate

    Rectum (ampulla)

    Prostatic utricle Ampulla of ductus deferens Puboprostatic ligament Internal urethral orifice Ejaculatory duct Levator ani Bulbourethral gland

    Prostatic urethra Deep dorsal vein of penis External urethral sphincter

    Deep transverse perineal External anal sphincter

    Intermediate urethra Spongy urethra

    Internal anal sphincter Bulb of penis

    Corpus cavernosum Spermatic cord Corpus spongiosum

    Testicular artery Pampiniform venous plexus Epididymis Glans penis

    Testis

    External urethal orifice

    Scrotum

    Median Section of Pelvis, Stepped Dissection of Testis

    3.20

    Male pelvic organs and external genitalia

    * Most of the pelvic viscera are subperitoneal, embedded in a matrix of fatty endopelvic fascia. * The genital tract is demonstrated in its entirety; it merges with the urinary tract in the prostatic urethra.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 217

    3 / Pelvis and Perineum

    217

    O R G A N S O F M A L E P E LV I S

    Ureter Ductus deferens Urinary bladder Ampulla of ductus deferens Pubic symphysis

    Seminal gland

    Intramural part Urethra

    Ejaculatory duct Prostate

    Prostatic Intermediate part (membranous)

    Rectovesical pouch

    Spongy Perineal membrane Corpus spongiosum

    Bulb of penis

    A. Median Section Trigone of bladder Ductus deferens Inguinal canal (schematic)

    Urinary bladder

    Ureter (pelvic part)

    Urinary bladder

    Uretic orifice

    Ureter (intramural part)

    Obturator internus

    Pubic symphysis

    Levator ani Seminal gland

    Prostate

    Prostate

    Ejaculatory duct

    C. Coronal Section

    Urethra

    Perineal membrane

    Bulbourethral gland Epididymis

    Glans penis

    B. Schematic Median Section

    3.21

    Intramural (pprostatic) part of urethra

    Efferent ductules

    Prostatic urethra

    Testis

    Intermediate (membranous) part of urethra

    Ductus deferens

    Spongy urethra

    Urinary bladder, prostate, and ductus deferens

    A. Dissection. The ejaculatory duct (approximately 2 cm in length) is formed by the union of the ductus deferens and duct of the seminal gland; it passes anteriorly and inferiorly through the substance of the prostate to enter the prostatic urethra on the seminal colliculus. B. Overview of urogenital system, schematic illustration. C. Coronal section through urinary bladder and prostate.

    97070_CH_03

    11/15/07

    218

    1:47 PM

    Page 218

    3 / Pelvis and Perineum

    O R G A N S O F M A L E P E LV I S

    Extraperitoneal fascia (fatty tissue)

    Peritoneum

    Median umbilical ligament (urachus)

    Medial umbilical fold Medial umbilical ligament (obliterated umbilical artery)

    Femoral nerve Iliacus Psoas External iliac artery

    Psoas fascia Inferior epigastric vessels

    External iliac vein Rectus abdominis

    Ureter Vessels to urogenital organs

    Hypogastric sheath

    Ductus deferens

    Urinary bladder

    Seminal gland

    Prostate (enlarged)

    Retropubic space

    Tendinous arch of levator ani

    Paravesical space

    Levator ani

    Pudendal nerve Internal pudendal artery

    Obturator internus

    Levator ani

    Perineal membrane

    Ischioanal fossa

    Sciatic nerve

    Artery to bulb, piercing perineal membrane

    Perineal branches of posterior cutaneous nerve of thigh

    Deep perineal nerve Bulbospongiosus Bulbourethral glands in deep perineal compartment

    A. Posterior View

    3.22

    Posterior approach to anterior pelvic and perineal structures and spaces

    A. Dissection. The rectovesical septum and all pelvic and perineal structures posterior to it have been removed. B. Posterior surface of inferior part of anterior abdominal wall with umbilical folds and ligaments and anterior pelvic viscera. C. Schematic coronal section through the anterior pelvis (plane of urinary bladder and prostate) demonstrating pelvic fascia. * In A and B, the inferior epigastric artery and accompanying veins enter the rectus sheath, covered posteriorly with peritoneum to form the lateral umbilical fold. The medial umbilical fold is formed by peritoneum overlying the medial umbilical ligament (obliterated umbilical artery), and the median umbilical fold is formed by the median umbilical ligament (urachus).

    * In A, the femoral nerve lies between the psoas and iliacus muscles, covered on their internal aspects with psoas (membranous parietal) fascia; the external iliac artery and vein lie within the areolar extraperitoneal fascia. * The pelvic genitourinary organs are subperitoneal. Near the bladder, the ureter accompanies a “leash” of internal iliac vessels and derivatives within the fibroareolar hypogastric sheath. * The levator ani and its fascial coverings separate the retropubic and paravesical spaces of the pelvis from the ischioanal fossae of the perineum. The fat that occupies these spaces has been removed. * The bulbourethral glands and the initial part of the artery to the bulb lie superior to the perineal membrane in the deep perineal compartment.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 219

    3 / Pelvis and Perineum

    O R G A N S O F M A L E P E LV I S

    Umbilicus Median umbilical ligament (remnant of urachus) Peritoneum Median umbilical fold Medial umbilical ligament (obliterated umbilical artery) Arcuate line

    Medial umbilical fold Lateral umbilical fold (inferior epigastric vessels)

    Rectus abdominis

    Supravesical fossa Inferior epigastric artery Lateral inguinal fossa Inferior epigastric vein Medial inguinal fossa (inguinal triangle)

    Urinary bladder

    Paravesical fossa

    Ductus deferens

    Rectovesical pouch

    Ureter Seminal gland (vesicle) Prostate

    B. Posterior View

    Iliacus Psoas Iliopsoas Parietal abdominal fascia Firm attachment to pelvic brim

    Endoabdominal fascia

    Peritoneum

    Parietal pelvic fascia Tendinous arch of levator ani

    *Retropubic space with endopelvic

    Visceral pelvic fascia

    Bladder

    fascia, vessels and nerves

    occupied by * = spaces fatty endopelvic fascia

    Obturator fascia Obturator internus

    C. Coronal Section

    Tendinous arch of pelvic fascia

    Pudendal canal Parietal perineal fascia

    *Ischioanal (ischiorectal) fossa

    3.22

    Prostate

    Urethra Levator ani with superior and inferior parietal fascia

    Posterior approach to anterior pelvic and perineal structures and spaces (continued)

    219

    97070_CH_03

    220

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 220

    3 / Pelvis and Perineum

    O R G A N S O F M A L E P E LV I S

    Peritoneum Urinary bladder Ureter

    Ductus deferens

    Ureter

    Lateral ligament of bladder Ampulla of ductus deferens

    Visceral pelvic fascia

    Ductus deferens Seminal gland

    Ejaculatory duct

    Prostate

    A. Posterior View

    Prostatic rectovesical septum

    Intermediate (membranous) urethra

    Seminal gland Ampulla of ductus deferens Ampulla of ductus deferens

    Ductus deferens

    Seminal gland

    Ejaculatory duct

    B.

    Unraveled Seminal Gland (vesicle) Lateral ligament of bladder Retropubic space

    Ejaculatory ducts Prostatic ductules

    Prostate Prostatic utricle

    Levator ani and superior and inferior fascia of pelvic diaphragm

    External urethral sphincter Intermediate (membranous) urethra

    C. Posterior View

    3.23

    Seminal glands and prostate

    A. Bladder, ductus deferens, seminal glands (vesicles), and prostate. The left seminal gland and ampulla of the ductus deferens are dissected and opened; part of the prostate is cut away to expose the ejaculatory duct. B. Seminal vesicle, unraveled. The vesicle is a tortuous tube with numerous dilatations. The ampulla of the ductus deferens has similar dilatations. C. Prostate, dissected posteriorly. The ejaculatory duct (approximately 2 cm in

    length) is formed by the union of the ductus deferens and the duct of the seminal gland; it passes anteriorly and inferiorly through the substance of the prostate to enter the prostatic urethra on the seminal colliculus. The prostatic utricle lies between the ends of the two ejaculatory ducts. The prostatic ductules mostly open onto the prostatic sinus.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 221

    3 / Pelvis and Perineum

    O R G A N S O F M A L E P E LV I S

    221

    Peritoneum

    Ureter Ductus deferens

    Ureteric orifice Interureteric fold

    Ureteric orifice

    Urinary bladder

    Detrusor muscle Inferolateral surface of bladder

    Trigone of urinary bladder Uvula of urinary bladder Internal urethral orifice Vesical

    Venous plexus

    Prostatic sinus Prostatic Seminal colliculus

    Prostatic utricle Cut surface of prostate

    Urethral crest Intermediate urethra

    Uvula

    Spongy urethra

    A. Anterior View

    Internal urethral orifice Internal urethral sphincter Seminal colliculus Prostatic sinus (contains openings of prostatic ductules) Prostatic utricle Openings of ejaculatory ducts Cut surface of prostate Urethral crest

    Intermediate urethra

    B. Anterior View

    3.24

    Interior of male urinary bladder and prostatic urethra

    A. Dissection. The anterior walls of the bladder, prostate, and urethra were cut away. B. Features of the prostatic urethra. * The mucous membrane is smooth over the trigone of the urinary bladder (triangular region demarcated by ureteric and internal urethral orifices) but folded elsewhere, especially when the bladder is empty. * The opening of the prostatic utricle is in the seminal colliculus on the urethral crest; there is an orifice of an ejaculatory duct on each side of the prostatic utricle. The prostatic fascia encloses a venous plexus..

    97070_CH_03

    222

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 222

    3 / Pelvis and Perineum

    O R G A N S O F M A L E P E LV I S

    Adductor longus Adductor brevis Pubic symphysis Pubis Prostate Urethra Obturator internus Ischium

    Spermatic cord Artery Vein

    Femoral

    Nerve Pectineus Prostatic venous plexus Obturator externus Puborectalis Internal pudendal vein Internal pudendal artery

    Rectum Pudendal nerve Ischioanal fossa Gluteus maximus

    A. Transverse Section B A

    Rectus abdominis Spermatic cord

    Vein Artery Femoral Nerve

    Urinary bladder

    Pubis Ligament of head of femur

    Head of femur

    Ductus deferens

    Obturator internus

    Seminal gland

    Ischium

    Sciatic nerve

    Superior gemellus

    Sacrospinous ligament

    Rectum Coccyx

    Gluteus maximus

    B. Transverse Section

    3.25p Male

    Male pelvis, transverse sections

    A. Section through prostate and puborectalis. B. Section through urinary bladder and seminal gland.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 223

    3 / Pelvis and Perineum

    O R G A N S O F M A L E P E LV I S

    223

    Symphysis pubis (1) 6

    1

    Concretions surrounding collapsed urethra (2) 7

    3

    Prostate (7)

    3 Urethra and internal urethral sphincter (3)

    2 7 8

    9 Calcification in seminal colliculus (4)

    10 4

    5

    Urinary bladder (6)

    Urethra (5) 11

    Ejaculatory duct (8) Vas deferens (9) Seminal vesicle (10) Rectal wall (11) Rectum (12)

    12

    Ultrasound probe (13)

    13

    A. Longitudinal (Median) Scan 6

    Prostatic venous plexus (1 )

    Concretions surrounding collapsed urethra (6 )

    Transition zone of prostate (2 )

    Internal urethral sphincter (7 )

    Peripheral zone of prostate (3 )

    Ejaculatory ducts (8 )

    7 1 1 7 2 2 O

    O 3

    3

    8

    4 Rectal wall (4 ) 5

    Rectum (5 )

    9

    Ultrasound probe (9 )

    B. Transverse (Axial) Scan 1

    1

    Urinary bladder (1 ) Urethra (6 )

    6 Transition zone of prostate (2 ) 2

    2

    7 Peripheral zone of prostate (3 ) 3

    3 4

    Surgical “capsule” (7 )

    Rectal wall (4 ) Rectum (5 )

    5

    C. Transverse (Axial) Scan

    3.26

    Transrectal ultrasound scans of male pelvis

    A. In this longitudinal ultrasound scan, the probe was inserted into the rectum to scan the anteriorly located prostate. The ducts of the glands in the peripheral zone open into the prostatic sinuses, whereas the ducts of the glands in the central (internal) zone open into the prostatic sinuses and onto the seminal colliculus. The large peripheral zone (3) is the common site for carcinomas.

    B. Normal prostate of young male. C. Benign prostatic hyperplasia. Note the enlarged transition zone (2). The transition zone of the prostate normally starts becoming hyperplastic after age 30. The numbers in parentheses correspond to labels on the ultrasound scan.

    97070_CH_03

    224

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 224

    3 / Pelvis and Perineum

    V E S S E L S O F M A L E P E LV I S

    Common iliac artery Iliolumbar artery Internal iliac artery Lateral sacral artery External iliac artery Posterior pision of internal iliac artery

    Anterior pision of internal iliac artery Obturator artery

    Superior Inferior

    Deep circumflex iliac artery

    Gluteal arteries

    Inferior vesical artery Inferior epigastric artery Pudendal nerve Medial umbilical ligament (obliterated umbilical artery)

    Internal pudendal artery Artery to ductus deferens

    Superior vesical arteries

    Middle rectal artery (cut ends)

    Urinary bladder Prostate

    Prostatic branch of inferior vesical artery

    A

    Common iliac vein Superior gluteal vein Inferior vesical vein Internal iliac vein Lateral sacral veins Deep circumflex iliac vein

    Vesical veins Inferior gluteal vein

    Inferior epigastric vein Internal pudendal vein External iliac vein Middle rectal veins Obturator veins Urinary bladder

    Rectal venous plexus

    Vesical venous plexus

    Vesical venous plexus

    Deep dorsal vein of penis draining to prostatic venous plexus

    Medial Views

    Rectum

    B Prostatic venous plexus

    3.27

    Prostate

    Arteries and veins of male pelvis

    A. Arteries. B. Pelvic veins and venous plexuses.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 225

    3 / Pelvis and Perineum

    V E S S E L S O F M A L E P E LV I S

    225

    SUPERIOR

    * Branch to ureter

    Common iliac artery Iliolumbar artery Internal iliac artery Lateral sacral artery

    External iliac artery

    Posterior pision of internal iliac artery

    Anterior pision of internal iliac artery

    Superior gluteal artery

    Umbilical artery (patent part) ANTERIOR

    Obturator artery

    *

    Inferior gluteal artery

    POSTERIOR

    Inferior vesical artery Internal pudendal artery Medial umbilical ligament Artery to ductus deferens

    Superior vesical arteries

    Middle rectal artery INFERIOR

    Prostatic branch of inferior vesical artery

    Medial View (see Figure 3.27A)

    TABLE 3.4 ARTERIES OF MALE PELVIS Artery

    Origin

    Course

    Distribution

    Internal iliac

    Common iliac artery

    Passes medially over pelvic brim and descends into pelvic cavity; often forms anterior and posterior pisions

    Main blood supply to pelvic organs, gluteal muscles, and perineum

    Anterior pision of internal iliac

    Internal iliac artery

    Passes laterally along lateral wall of pelvis, piding into visceral, obturator, and internal pudendal arteries

    Pelvic viscera, perineum, and muscles of superior medial thigh

    Umbilical

    Anterior pision of internal iliac artery

    Short pelvic course; gives off superior vesical arteries, then obliterates, becoming medial umbilical ligament

    Urinary bladder and, in some males, ductus deferens

    Superior vesical

    Patent part of umbilical artery

    Usually multiple; pass to superior aspect of urinary bladder

    Superior aspect of urinary bladder and distal ureter

    Artery to ductus deferens

    Superior or inferior vesical artery

    Runs subperitoneally to ductus deferens

    Ductus deferens

    Runs anteroinferiorly on lateral pelvic wall

    Pelvic muscles, nutrient artery to ilium, head of femur and medial compartment of thigh

    Passes subperitoneally giving rise to prostatic artery and occasionally the artery to the ductus deferens

    Inferior aspect of urinary bladder, pelvic ureter, seminal glands, and prostate

    Descends in pelvis to rectum

    Seminal glands, prostate, and inferior part of rectum

    Exits pelvis through greater sciatic foramen and enters perineum via lesser sciatic foramen

    Main artery to perineum, including muscles and skin of anal and urogenital triangles; erectile bodies

    Passes posteriorly and gives rise to parietal branches

    Pelvic wall and gluteal region

    Ascends anterior to sacroiliac joint and posterior to common iliac vessels and psoas major

    Iliacus, psoas major, quadratus lumborum muscles, and cauda equina in vertebral canal

    Run on anteromedial aspect of piriformis to send branches into pelvic sacral foramina

    Piriformis muscle, structures in sacral canal and erector spinae muscles

    Descends retroperitoneally; traverses inguinal canal and enters scrotum

    Abdominal ureter, testis and epididymis

    Obturator

    Inferior vesical Middle rectal

    Anterior pision of internal iliac artery

    Internal pudendal

    Posterior pision of internal iliac artery

    Internal iliac artery

    Iliolumbar

    Lateral sacral (superior and inferior) Testicular (gonadal) [see Fig. 3.28A ]

    Posterior pision of internal iliac artery

    Abdominal aorta

    97070_CH_03

    226

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 226

    3 / Pelvis and Perineum

    V E S S E L S O F M A L E P E LV I S

    Internal iliac artery

    Common iliac artery Ureter

    Superior gluteal artery

    Testicular artery

    Inferior gluteal artery

    Testicular veins

    Internal pudendal artery

    Psoas fascia

    Sacrum

    External iliac artery External iliac vein Pelvic splanchnic nerves

    Superior vesical arteries

    Medial umbilical fold Ductus deferens

    Inferior vesical artery

    Artery to ductus deferens

    Middle rectal artery

    Umbilical artery (obliterated)

    Urinary bladder

    Anomalous obturator vein and artery

    Rectovesical pouch

    Obturator nerve Prostate

    Obturator vein Rectum

    Peritoneum

    A. Medial View Pubic symphysis

    External iliac artery External iliac vein Inferior epigastric artery

    Obturator nerve Obturator artery Obturator vein

    Nerve Artery Obturator Vein

    External iliac artery External iliac vein Inferior epigastric artery

    Pubic branch Pubic branch

    Pubic branches

    Pubic symphysis

    B. Medial Views ANOMALOUS

    3.28

    TYPICAL

    Pelvic vessels in situ; lateral pelvic wall

    A. Dissection. B. Usual and anomalous obturator arteries. * The ureter crosses the external iliac artery at its origin (common iliac bifurcation), and the ductus deferens crosses the external iliac artery at its termination (deep inguinal ring). * In this specimen, an anomalous (replaced) obturator artery branches from the inferior epigastric artery (B).

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 227

    3 / Pelvis and Perineum

    V E S S E L S O F M A L E P E LV I S

    227

    Azygos vein Esophageal vein

    A

    Inferior vena cava

    Stomach Left gastric vein Liver

    Portal vein Splenic vein

    Superior mesenteric vein

    Inferior mesenteric vein Paraumbilical vein

    Retroperitoneal veins

    Umbilicus Colon C D Epigastric veins Superior rectal vein Middle rectal veins Anterior View Inferior rectal vein B

    3.29

    Anus

    Portal-systemic anastomoses

    The portal tributaries are purple, and systemic tributaries are blue. A-D indicate sites of portal systemic anastomoses. A, between portal and systemic esophageal veins; B, between portal and systemic rectal veins; C, paraumbilical veins (portal) anastomosing with small epigastric veins of the anterior abdominal wall (systemic); D, twigs of colic veins (portal) anastomosing with retroperitoneal veins (systemic). Internal hemorrhoids (piles) are prolapses of rectal mucosa containing the normally dilated veins of the internal rectal venous plexus. Internal hemorrhoids are thought to result from a breakdown of the muscularis mucosae, a smooth muscle layer deep to the mucosa (see p at right). Internal hemorrhoids that prolapse through the anal canal are often compssed by the contracted sphincters, impeding blood flow. As a result, they tend to strangulate, ulcerate, and bleed. External hemorrhoids are thromboses (blood clots) in the veins of the external rectal venous plexus and are covered by skin. Predisposing factors for hemorrhoids include pgnancy, chronic constipation, and any disorder that impedes venous return. The superior rectal vein drains into the inferior mesenteric vein, whereas the middle and inferior rectal veins drain through the systemic system into the inferior vena cava. Any abnormal in-

    Internal iliac vein

    Rectum

    Middle rectal vein Internal pudendal vein Internal hemorrhoid

    Internal rectal plexus

    External anal sphincter

    Inferior rectal vein External rectal plexus

    External hemorrhoid

    Anterior view of coronal section

    crease in pssure in the valveless portal system or veins of the trunk may cause enlargement of the superior rectal veins, resulting in an increase in blood flow or stasis in the internal rectal venous plexus. In portal hypertension that occurs in relation to hepatic cirrhosis, the portocaval anastomosis (e.g., esophageal) may become varicose and rupture.

    97070_CH_03

    228

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 228

    3 / Pelvis and Perineum

    LY M P H AT I C D R A I N A G E O F M A L E P E LV I S A N D P E R I N E U M

    Inferior mesenteric artery Abdominal aorta

    Lumbar (caval/aortic) Left testicular artery

    Inferior mesenteric Common iliac

    Left common iliac artery

    Internal iliac External iliac Superficial inguinal

    Left internal iliac artery

    Deep inguinal Left external iliac artery

    Sacral Direction of flow

    Urinary bladder Prostatic urethra

    Left femoral artery

    Intermediate (membranous) part of urethra

    A

    Anterior Views

    Spongy urethra

    Prostate Ductus deferens

    Seminal gland

    Penis

    Testis Scrotum

    B

    C

    3.30

    Spongy urethra

    Lymphatic drainage of male pelvis and perineum

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 229

    3 / Pelvis and Perineum

    LY M P H AT I C D R A I N A G E O F M A L E P E LV I S A N D P E R I N E U M

    229

    Lymph nodes: Lumbar (caval/aortic) Inferior mesenteric Common iliac Internal iliac External iliac Superficial inguinal Deep inguinal Sacral Pararectal

    TABLE 3.5 LYMPHATIC DRAINAGE OF THE MALE PELVIS AND PERINEUM Lymph Node Group

    Structures Typically Draining to Lymph Node Group

    Lumbar

    Inferior mesenteric nodes

    Superiormost rectum, sigmoid colon, descending colon, pararectal nodes

    Common iliac nodes

    External and internal iliac lymph nodes

    Internal iliac nodes

    Inferior pelvic structures, deep perineal structures, sacral nodes, prostatic urethra, prostate, base of bladder, inferior part of pelvic ureter, inferior part of seminal glands, cavernous bodies, anal canal (above pectinate line), inferior rectum

    External iliac nodes

    Anterosuperior pelvic structures, deep inguinal nodes, superior aspect of bladder, superior part of pelvic ureter, upper part of seminal gland, pelvic part of ductus deferens, intermediate and spongy urethra

    Superficial inguinal nodes

    Lower limb, superficial drainage of inferolateral quadrant of trunk, including anterior abdominal wall inferior to umbilicus, gluteal region, superficial perineal structures, skin of perineum including skin and ppuce of penis, scrotum, perianal skin, anal canal inferior to pectinate line

    Deep inguinal nodes

    Glans of penis, distal spongy urethra, superficial inguinal nodes

    Sacral nodes

    Posteroinferior pelvic structures, inferior rectum

    Pararectal nodes

    Superior rectum

    97070_CH_03

    11/15/07

    230

    1:47 PM

    Page 230

    3 / Pelvis and Perineum

    I N N E RVAT I O N O F M A L E P E LV I C O R G A N S

    White rami communicans Aorta Presynaptic sympathetic fiber (lumbar splanchnic nerve)

    Sympathetic

    L1

    Postsynaptic sympathetic ganglion

    Parasympathetic Mixed sympathetic and parasympathetic

    Sympathetic trunk

    L2

    Inferior mesenteric ganglion

    Postsynaptic sympathetic fiber entering superior hypogastric plexus

    Somatic

    Sympathetic ganglion

    L3 Aortic plexus

    Superior hypogastric plexus

    Lumbar splanchnic nerves

    Left hypogastric nerve (cut end)

    Right common iliac artery

    Left common iliac artery Gray rami communicantes (postsynaptic fibers to lower limb)

    Right hypogastric nerve Lumbosacral trunk (L4-L5)

    Sciatic nerve Pelvic splanchnic nerves arising from anterior rami of S2-S4 spinal nerves

    Urinary bladder Pelvic pain line (inferior extent of peritoneum) Pudendal nerve (S2-S4) Internal urethral sphincter

    Inferior hypogastric plexus Vesical (pelvic) nerve plexus

    Prostate and prostatic nerve plexus

    Sympathetic fiber to internal urethral sphincter

    Somatic motor fibers of pudendal nerve

    Presynaptic parasympathetic fiber from inferior hypogastric plexus

    Somatic sensory fibers of pudendal nerve

    Intrinsic postsynaptic parasympathetic ganglion

    A. Anterior View

    Postsynaptic parasympathetic fiber

    Urethra

    External urethral sphincter

    External urethral orifice

    TABLE 3.6 EFFECT OF SYMPATHETIC AND PARASYMPATHETIC STIMULATION ON THE URINARY TRACT, GENITAL SYSTEM, AND RECTUM Organ, Tract, or System

    Effect of Sympathetic Stimulation

    Effect of Parasympathetic Stimulation

    Urinary tract

    Vasoconstriction of renal vessels slows urine formation; internal sphincter of male bladder contracted to pvent retrograde ejaculation and maintain urinary continence

    Inhibits contraction of internal sphincter of bladder in males; contracts detrusor muscle of the bladder wall causing urination

    Genital system

    Causes ejaculation and vasoconstriction resulting in remission of erection

    Produces engorgement (erection) of erectile tissues of the external genitals

    Rectum

    Maintains tonus of internal anal sphincter; inhibits peristalsis of rectum

    Rectal contraction (peristalsis) for defecation; inhibition of contraction of internal anal sphincter

    The parasympathetic system is restricted in its distribution to the head, neck, and body cavities (except for erectile tissues of genitalia); otherwise, parasympathetic fibers are never found in the body wall and limbs. Sympathetic fibers, by comparison, are distributed to all vascularized portions of the body.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 231

    3 / Pelvis and Perineum

    I N N E RVAT I O N O F M A L E P E LV I C O R G A N S

    231

    Paravertebral ganglion Sympathetic trunk Lumbar splanchnic nerves

    Lumbosacral trunk

    Superior hypogastric plexus

    Left hypogastric nerve

    Sacral splanchnic nerve

    Pelvic splanchnic nerves

    Vesical plexus Inferior hypogastric plexus

    Prostatic plexus Pelvic pain line Inferior anal (rectal) nerve

    Pudendal nerve

    Dorsal nerve of penis

    Cavernous nerves Perineal nerve Posterior scrotal nerves

    Sympathetic Parasympathetic Mixed sympathetic and parasympathetic

    B. Lateral View

    3.31

    Somatic

    Innervation of male pelvis and perineum

    A. Overview. B. Innervation of prostate and external genitalia. * The primary function of the sacral sympathetic trunks is to provide postsynaptic fibers to the sacral plexus for sympathetic innervation of the lower limb. * The periarterial plexuses of the ovarian, superior rectal, and internal iliac arteries are minor routes by which sympathetic fibers enter the pelvis. Their primary function is vasomotion of the arteries they accompany. * The hypogastric plexuses (superior and inferior) are networks of sympathetic and visceral afferent nerve fibers. * The superior hypogastric plexus carries fibers conveyed to and from the aortic (intermesenteric) plexus by the L3 and L4 splanchnic nerves. The superior hypogastric plexus pides into right and left hypogastric nerves that merge with the parasympathetic pelvic splanchnic nerves to form the inferior hypogastric plexuses.

    * The fibers of the inferior hypogastric plexuses continue to the pelvic viscera upon which they form pelvic plexuses, e.g., prostatic nerve plexus. * The pelvic splanchnic nerves convey psynaptic parasympathetic fibers from the S2-S4 spinal cord segments, which make up the sacral outflow of the parasympathetic system. * Visceral afferents conveying unconscious reflex sensation follow the course of the parasympathetic fibers retrogradely to the spinal sensory ganglia of S2-S4, as do those transmitting pain sensations from the viscera inferior to the pelvic pain line (structures that do not contact the peritoneum plus the distal sigmoid colon and rectum). Visceral afferent fibers conducting pain from structures superior to the pelvic pain line (structures in contact with the peritoneum, except for the distal sigmoid colon and rectum) follow the sympathetic fibers retrogradely to inferior thoracic and superior lumbar spinal ganglia.

    97070_CH_03

    232

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 232

    3 / Pelvis and Perineum

    O R G A N S O F F E M A L E P E LV I S

    L5 vertebra

    Sacrum (S1 segment) Peritoneum Suspensory ligament of ovary Appendix Broad ligament of uterus Inferior epigastric artery in lateral umbilical fold

    Uterine tube

    Medial umbilical ligament in medial umbilical fold

    Ovary Cervix

    Round ligament of uterus

    Rectouterine pouch Rectouterine fold

    Uterus

    Rectouterine pouch Vesicouterine pouch

    Posterior fornix of vagina

    Urinary bladder

    Coccyx

    Pubic symphysis

    Anococcygeal body

    Retropubic space Levator ani

    Retropubic fat Urethra Inferior pubic ligament

    Vagina Ampulla of rectum

    Labium minus Anal canal Labium majus

    A. Medial View

    Abdominal hysterectomy (red line)

    3.32 Female

    Female pelvic organs in situ

    Vaginal hysterectomy (blue line)

    B. Medial View

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 233

    3 / Pelvis and Perineum

    O R G A N S O F F E M A L E P E LV I S

    Rectum Ureter

    Ureter

    Ovarian artery

    Sigmoid mesocolon

    Ovarian vein Sigmoid colon

    Pararectal fossa Suspensory ligament of ovary

    Rectouterine pouch (P)

    Uterine tube (T) Rectouterine fold

    Broad ligament of uterus

    Broad ligament Ligament of ovary (L) Uterine tube Round ligament of uterus (R) Uterus (U) Deep inguinal ring

    Round ligament of uterus

    Vesicouterine pouch (V)

    Transverse vesical fold

    Lateral umbilical fold (inferior epigastric artery) Medial umbilical ligament in medial umbilical fold

    Ovary (not seen in A as it lies on the posterior aspect of the broad ligament)

    R

    Median umbilical ligament in median umbilical fold

    Urinary bladder (B)

    Paravesical fossa

    C. Superior View

    T

    L

    P

    U

    V

    B

    D. Laparoscopic View of Normal Pelvis

    Fe3.32

    Female pelvic organs in situ (continued)

    C. True pelvis with peritoneum intact, viewed from above. The uterus is usually asymmetrically placed. The round ligament of the female takes the same subperitoneal course as the ductus deferens of the male. D. Laparoscopy involves inserting a laparoscope into the peritoneal cavity through a small incision below the umbilicus. Insufflation of inert gas creates a pneumoperitoneum to provide space to visualize the pelvic organs. Additional openings (ports) can be made to introduce other instruments for manipulation or to enable therapeutic procedures (e.g., ligation of the uterine tubes).

    233

    97070_CH_03

    234

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 234

    3 / Pelvis and Perineum

    O R G A N S O F F E M A L E P E LV I S

    Aorta Inferior vena cava Ovarian artery Psoas major

    Sigmoid colon

    Right ureter

    Sigmoid mesocolon Internal iliac artery

    Uterine tube

    External iliac artery

    Ovary Round ligament of uterus

    Broad ligament of uterus

    Uterine artery

    Fundus of uterus Round ligament of uterus

    Vaginal arteries

    Trigone of urinary bladder Ureteric orifice Obturator externus Pubic bone Vestibule Crus of clitoris (cut end)

    A. Anterior View

    Newborn

    4 year-old

    2:1

    1:1

    Puberty

    Nulliparous* adult

    Multiparous** adult 2:1

    3.33

    Female genital organs Postmenopausal

    A. Dissection. Part of the pubic bones, the anterior aspect of the bladder, and-on the specimen’s right side-the uterine tube, ovary, broad ligament, and peritoneum covering the lateral wall of the pelvis have been removed. B. Lifetime changes in uterine size and proportion (body to cervical ratio, e.g., 2:1). All these stages repsent normal anatomy for the particular age and reproductive status of the woman.

    2:1

    * Has never given birth ** Has given birth two or more times

    B 3:1

    1:1

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 235

    3 / Pelvis and Perineum

    O R G A N S O F F E M A L E P E LV I S

    Perimetrium Myometrium Endometrium

    Fundus of uterus

    Round ligament of uterus Uterine cavity

    Suspensory ligament of ovary

    235

    Uterine wall

    Ovary Uterine tube Ovarian artery Tubal branch of uterine artery Ovarian branch of uterine artery

    Internal ostium Ligament of ovary

    Uterine artery Vaginal branch of uterine artery

    Cervical canal Cervix Fornix of vagina External ostium

    Vaginal artery

    Cervix (vaginal part)

    Vagina

    A. Anterior View

    Suspensory ligament of ovary Uterine tube

    Uterine tube Round ligament of uterus

    Abdominal ostium of uterine tube Uterus Broad ligament of uterus Uterine artery Uterine artery

    Vaginal artery Ureter (with stone)

    Ureter

    Ureteric orifice

    Vaginal artery

    Trigone of bladder

    Rectum

    Vagina Fascia supporting vagina

    Levator ani

    Rod through urethra Labium minus

    B. Anterior View

    3.34

    Labium majus

    Uterus and its adnexa

    A. Blood supply. On the specimen’s left side, part of the uterine wall with the round ligament and the vaginal wall have been cut away to expose the cervix, uterine cavity, and thick muscular wall of the uterus, the myometrium. On the specimen’s right side, the ovarian artery (from the aorta) and uterine artery (from the internal iliac) supply the ovary, uterine tube, and uterus and anasto-

    mose in the broad ligament along the lateral aspect of the uterus. The uterine artery sends a uterine branch to supply the uterine body and fundus and a vaginal branch to supply the cervix and vagina. B. Uterus and broad ligament. The pubic bones and bladder, trigone excepted, are removed, as a continued dissection from Figure 3.33.

    97070_CH_03

    236

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 236

    3 / Pelvis and Perineum

    O R G A N S O F F E M A L E P E LV I S

    Mesosalpinx

    Uterine tube Ovarian artery and veins

    Ligament of ovary

    Lateral cut in B Medial cut in B

    Suspensory ligament of ovary Uterus

    Mesovarium Ovary Round ligament of uterus Broad ligament

    A. Anterior View

    Suspensory ligament of ovary

    Uterine tube: Ampulla Infundibulum Isthmus

    Round ligament of uterus (cut end) Fimbriae

    Uterine tube (cut end)

    Ovarian artery

    Uterine tube (cut end)

    Uterus

    Mesosalpinx Round ligament of uterus

    Ovary Mesovarium Uterine artery Round ligament of uterus Mesometrium

    B. Anterolateral View

    Ureter Uterine artery

    3.35

    Uterus and broad ligament

    A and B. Two paramedian sections show “mesenteries” with the pfix meso-. “Salpinx” is the Greek word for trumpet or tube, “metro” for uterus. The mesentery of the uterus and uterine tube is called the broad ligament. The major part of the broad ligament, the mesometrium, is attached to the uterus. The ovary is attached: to the broad ligament by a mesentery of its own, called the mesovarium; to the uterus by the ligament of the ovary; and near the pelvic brim, by the suspensory ligament of the ovary containing the ovarian vessels. The part of the broad ligament superior to the level of the mesovarium is called the mesosalpinx. C. Uterus in situ. D. Uterus and adnexa, removed from cadaver.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 237

    3 / Pelvis and Perineum

    O R G A N S O F F E M A L E P E LV I S

    Round ligament of uterus Peritoneum

    Round ligament of uterus

    Uterine tube

    Left external iliac artery

    237

    Right ovarian artery Right external iliac artery

    Isthmus

    Left ovarian artery

    Obturator nerve

    Ampulla

    Mesosalpinx

    Obturator nerve

    Right ovary Tendinous arch of levator ani

    Infundibulum Ligament of ovary

    Obturator internus

    Left ovary Obturator fascia Vesicouterine pouch Urinary bladder Uterus Broad ligament Parts of Iliococcygeus levator ani Pubococcygeus

    Right ureter Left ureter

    C. Posterior View

    Uterine artery

    Vagina

    Rectouterine pouch

    Uterine tube Ligament of ovary Ampulla

    Fundus of uterus

    Infudibulum

    Round ligament of uterus

    Right ovary

    Isthmus

    Mesosalpinx

    Fimbriae Abdominal ostium

    Ligament of ovary Ovarian vessels

    Broad ligament of uterus

    Left ovary Cervix of uterus

    D. Posterior View

    External ostium of uterus

    3.35 3.35

    Uterus and broad ligament (continued)

    Suspensory ligament of ovary (containing ovarian vessels)

    97070_CH_03

    238

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 238

    3 / Pelvis and Perineum

    O R G A N S O F F E M A L E P E LV I S

    Small intestine Falciform ligament Fundus of uterus Placenta Chorionic lamina with blood vessels

    Umbilicus cord with umbilical arteries and vein

    Amniotic cavity (filled with amniotic fluid)

    Rectouterine pouch

    of cervical canal

    Internal os Mucus plug

    Peritoneum

    External os Perimetrium Myometrium

    Coccyx

    of uterus

    Linea alba Median umbilical ligament Cervix of uterus Vesicouterine pouch

    Rectal ampulla

    Pubic symphysis Urinary bladder Vagina Urethra Perineal body

    P 3.36

    Pregnant uterus

    A. Median section; fetus is intact.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 239

    3 / Pelvis and Perineum

    O R G A N S O F F E M A L E P E LV I S

    B. Anteroposterior View

    Maternal surface of placenta with cotyledons

    Umbilical cord

    Amnion

    C. Maternal Surface of Placenta

    P 3.36

    Pregnant uterus (continued)

    B. Radiograph of fetus. C. Photograph of an 18-week-old fetus connected to the placenta by the umbilical cord.

    239

    97070_CH_03

    240

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 240

    V E S S E L S O F F E M A L E P E LV I S

    3 / Pelvis and Perineum

    Superior hypogastric plexus Ureter Left common iliac artery Left common iliac vein

    Inferior mesenteric vessels

    Ileum Root of sigmoid mesocolon Mesoappendix Ovarian vessels

    External iliac artery

    Ileocecal fold

    Internal iliac artery Ureter

    Appendix

    Uterus Ovary Broad ligament (cut edge)

    Uterine tube (retracted)

    Uterine artery

    Broad ligament

    Inferior epigastric artery

    Round ligament of uterus Ureter

    Vaginal artery

    Rectum Trigone of urinary bladder

    Pubic symphysis

    Pubic bone Anterior View

    U3.37

    Ureter and relationship to uterine artery

    * Most of the pubic symphysis and most of the bladder (except the trigone) have been removed as in Figure 3.34B. * The left ureter is crossed by the ovarian vessels and nerves; the apex of the inverted Vshaped root of the sigmoid mesocolon is situated anterior to the left ureter. * The left ureter crosses the external iliac artery at the bifurcation of the common iliac artery and then descends anterior to the internal iliac artery; its course is subperitoneal from where it enters the pelvis to where it passes deep to the broad ligament and is crossed by the uterine artery.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 241

    3 / Pelvis and Perineum

    V E S S E L S O F F E M A L E P E LV I S

    Abdominal aorta Inferior mesenteric artery

    Median sacral artery Left common iliac artery

    Superior rectal artery Left internal iliac artery Left external iliac artery Lateral sacral arteries Umbilical artery

    Ovaries

    Uterine artery

    Uterus

    Left ureter Right ureter Middle rectal artery Urinary bladder Vaginal artery Superior vesical artery Spine of ischium

    Pubic symphysis

    Internal pudendal artery

    Crus of clitoris

    Levator ani

    Dorsal artery of clitoris

    Inferior rectal arteries

    Anterior labial artery Posterior labial artery

    Deep artery of clitoris Artery of vestibule of vagina Perineal artery External pudendal artery Femoral artery

    Anterolateral View

    3.38

    Arterial supply of female pelvis and perineum

    * The blood supply of the uterus is mainly from the uterine arteries, with potential collateral supply from the ovarian arteries. * The arteries supplying the superior part of the vagina derive from the uterine arteries; the arteries supplying the middle and inferior parts of the vagina derive from the vaginal and internal pudendal arteries. * The superior vesical arteries supply the anterosuperior parts of the bladder; the vaginal arteries supply the posteroinferior parts of the bladder.

    241

    97070_CH_03

    242

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 242

    3 / Pelvis and Perineum

    V E S S E L S O F F E M A L E P E LV I S

    Common iliac artery

    Iliolumbar artery Lateral sacral artery

    Internal iliac artery Posterior pision of internal iliac artery

    External iliac artery Anterior pision of internal iliac artery

    Superior

    Umbilical artery

    Inferior

    Obturator artery

    Gluteal arteries

    Uterine artery

    Deep circumflex iliac artery

    Pudendal nerve Inferior epigastric artery Internal pudendal artery Medial umbilical ligament (obliterated umbilical artery)

    Middle rectal artery Vaginal artery

    Superior vesical arteries Urinary bladder

    Rectum

    Urethra

    Vagina

    A

    Common iliac vein

    Superior gluteal vein Uterine vein

    Internal iliac vein Inferior gluteal vein External iliac vein

    Lateral sacral veins

    Deep circumflex iliac vein

    Vesical vein

    Inferior epigastric vein

    Uterine venous plexus

    Obturator veins

    Inferior gluteal vein

    Uterus

    Internal pudendal veins

    Vesical venous plexus

    Middle rectal veins

    Urinary bladder

    Vaginal venous plexus Rectum

    Medial Views

    Vagina

    B

    3.39

    Arteries and veins of female pelvis

    A. Arteries. B. Pelvic veins and venous plexuses.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 243

    3 / Pelvis and Perineum

    V E S S E L S O F F E M A L E P E LV I S

    243

    SUPERIOR

    * Branch to ureter Common iliac artery

    Iliolumbar artery

    Internal iliac artery

    Lateral sacral artery

    External iliac artery Anterior pision of internal iliac artery

    Posterior pision of internal iliac artery

    Umbilical artery (patent part) Superior gluteal artery

    Obturator artery ANTERIOR

    *

    Inferior gluteal artery

    POSTERIOR

    Uterine artery

    Medial umbilical ligament

    Internal pudendal artery Superior vesical arteries Middle rectal artery Medial View (see Figure 3.39A)

    INFERIOR

    Vaginal artery

    TABLE 3.7 ARTERIES OF FEMALE PELVIS Artery

    Origin

    Course

    Distribution

    Internal iliac

    Common iliac artery

    Passes over pelvic brim and descends into pelvic cavity

    Main blood supply to pelvic organs, gluteal muscles, and perineum

    Anterior pision of internal iliac artery

    Internal iliac artery

    Passes anteriorly along lateral wall of pelvis, piding into visceral, obturator, and internal pudendal arteries

    Pelvic viscera and muscles of superior medial thigh, and perineum

    Umbilical

    Anterior pision of internal iliac artery

    Short pelvic course, gives off superior vesical arteries

    Superior aspect of urinary bladder

    Superior vesical artery

    Patent proximal part of umbilical artery

    Usually multiple, pass to superior aspect of urinary bladder

    Superior aspect of urinary bladder

    Obturator

    Anterior pision of internal iliac artery

    Runs anteroinferiorly on lateral pelvic wall

    Pelvic muscles, nutrient artery to ilium, head of femur, and muscles of medial compartment of thigh

    Runs anteromedially in base of broad ligament/ superior cardinal ligament; gives rise to vaginal branch, then crosses ureter superiorly to reach lateral aspect of uterine cervix

    Uterus, ligaments of uterus, medial parts of uterine tube and ovary, and superior vagina

    Divides into vaginal and inferior vesical branches

    Vaginal branch: lower vagina, vestibular bulb, and adjacent rectum; inferior vesical branch: fundus of urinary bladder

    Middle rectal

    Descends in pelvis to inferior part of rectum

    Inferior part of rectum

    Internal pudendal

    Exits pelvis via greater sciatic foramen and enters perineum (ischioanal fossa) via lesser sciatic foramen

    Main artery to perineum including muscles of anal canal and perineum, skin and urogenital triangle, and erectile bodies

    Passes posteriorly and gives rise to parietal branches

    Pelvic wall and gluteal region

    Ascends anterior to sacroiliac joint and posterior to common iliac vessels and psoas major

    Iliacus, psoas major, quadratus lumborum muscles, and cauda equina in vertebral canal

    Run on anteromedial aspect of piriformis

    Piriformis muscle, structures in sacral canal and erector spinae muscles

    Crosses pelvic brim and descends in suspensory ligament to ovary

    Abdominal and/or pelvic ureter, ovary, and ampullary end of uterine tube

    Uterine

    Vaginal

    Posterior pision of internal iliac artery

    Anterior pision of internal iliac artery

    Internal iliac artery

    Iliolumbar

    Posterior pision of internal iliac artery Posterior pision of internal Lateral sacral (superior and iliac artery inferior) Ovarian

    Abdominal aorta

    97070_CH_03

    244

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 244

    3 / Pelvis and Perineum

    LY M P H AT I C D R A I N A G E O F F E M A L E P E LV I S A N D P E R I N E U M

    Inferior mesenteric artery Abdominal aorta

    Lumbar (caval/aortic) Left ovarian artery

    Inferior mesenteric Common iliac

    Left common iliac artery

    Internal iliac External iliac

    Left internal iliac artery

    Superficial inguinal Deep inguinal

    Left external iliac artery

    Sacral Direction of flow

    Left ureter Left femoral artery Urinary bladder Urethra Anterior Views

    A

    Uterine tube and ovary

    Uterus Clitoris

    Vagina

    C

    B

    L 3.40

    Vaginal orifice Labium minus

    Lymphatic drainage of female pelvis and perineum

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 245

    3 / Pelvis and Perineum

    LY M P H AT I C D R A I N A G E O F F E M A L E P E LV I S A N D P E R I N E U M

    245

    Lymph nodes: Lumbar (caval/aortic) Inferior mesenteric Common iliac Internal iliac External iliac Superficial inguinal Deep inguinal Sacral Pararectal

    TABLE 3.8 LYMPHATIC DRAINAGE OF THE STRUCTURES OF THE FEMALE PELVIS AND PERINEUM Lymph Node Group

    Structures Typically Draining to Lymph Node Group

    Lumbar

    Inferior mesenteric

    Superiormost rectum, sigmoid colon, descending colon, pararectal nodes

    Common iliac

    External and internal iliac lymph nodes

    Internal iliac

    Inferior pelvic structures, deep perineal structures, sacral nodes, base of bladder, inferior pelvic ureter, anal canal (above pectinate line), inferior rectum, middle and upper vagina, cervix, body of uterus , sacral nodes

    External iliac

    Anterosuperior pelvic structures, deep inguinal nodes, superior bladder, superior pelvic ureter, upper vagina, cervix, lower body of uterus

    Superficial inguinal

    Lower limb, superficial drainage of inferolateral quadrant of trunk, including anterior abdominal wall inferior to umbilicus, gluteal region, superolateral uterus (near attachment of round ligament), skin of perineum including vulva, ostium of vagina (inferior to hymen), ppuce of clitoris, perianal skin, anal canal inferior to pectinate line

    Deep inguinal

    Glans of clitoris, superficial inguinal nodes

    Sacral

    Posteroinferior pelvic structures, inferior rectum, inferior vagina

    Pararectal

    Superior rectum

    97070_CH_03

    246

    I 3.41

    11/15/07

    1:47 PM

    Page 246

    3 / Pelvis and Perineum

    I N N E RVAT I O N O F F E M A L E P E LV I C O R G A N S

    Innervation of female pelvic viscera

    * Pelvic splanchnic nerves (S2-S4) supply parasympathetic motor fibers to the uterus and vagina (and vasodilator fibers to the erectile tissue of the clitoris and bulb of the vestibule; not shown). * Presynaptic sympathetic fibers pass through the lumbar splanchnic nerves to synapse in pvertebral ganglia; the postsynaptic fibers travel through the superior and inferior hypogastric plexuses to reach the pelvic viscera. * Visceral afferent fibers conducting pain from intraperitoneal viscera travel with the sympathetic fibers to the T12-L2 spinal ganglia. Visceral afferent fibers conducting pain from subperitoneal viscera travel with parasympathetic fibers to the S2-S4 spinal ganglia. * Somatic sensation from the opening of the vagina also passes to the S2-S4 spinal ganglia via the pudendal nerve. * Muscular contractions of the uterus are hormonally induced.

    Upper lumbar sympathetic trunk

    Spinal ganglia (posterior root ganglia) T12 L1 L2

    L3

    Lumbar splanchnic nerves

    L4 L5

    Spinal (sensory) ganglia Pelvic splanchnic nerves

    S1

    S2

    Pelvic plexus

    Prevertebal (sympathetic) ganglia S3 S4 Para-aortic plexus

    S5

    Sacral plexus

    Superior hypogastric plexus Inferior hypogastric plexuses

    Pudendal nerve Uterine plexus

    Pelvic intraperitoneal viscera

    Ovarian plexus Lower limit of peritoneum Visceral afferents running with parasympathetic fibers Presynaptic Parasympathetic Postsynaptic Presynaptic Postsynaptic Sympathetic

    Pelvic plexus Uterovaginal plexus

    Visceral afferents running with sympathetic fibers Somatic motor Somatic afferent

    Cervix Vagina

    Pelvic plexus

    Pelvic subperitoneal viscera

    Pudendal nerve Perineum

    Anterior View

    Enteric (parasympathetic) ganglion

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 247

    3 / Pelvis and Perineum

    I N N E RVAT I O N O F F E M A L E P E LV I C O R G A N S

    Sympathetic trunk Lumbar splanchnic nerves Paraaortic plexus

    Spinal (posterior root) ganglia T12-L2

    L3/L4 Spinal block Pelvic splanchnic nerves Superior and inferior hypogastric plexus

    Spinal (posterior root) ganglia, S2-S4

    Needle tip in sacral canal

    Uterovaginal plexus (part of pelvic plexus)

    Caudal epidural block Intraperitoneal viscera Subperitoneal viscera

    Pudendal nerve

    Somatic structures Pudendal nerve block

    Lateral View

    I 3.42

    Innervation of pelvic viscera during pgnancy; nerve blocks

    * A spinal block, in which the anesthetic agent is introduced with a needle into the spinal subarachnoid space at the L3-L4 vertebral level produces complete anesthesia inferior to approximately the waist level. The perineum, pelvic floor, and birth canal are anesthetized, and motor and sensory functions of the entire lower limbs, as well as sensation of uterine contractions, are temporarily eliminated. * With the caudal epidural block, the anesthetic agent is administered using an in-dwelling catheter in the sacral canal. The entire birth canal, pelvic floor, and most of the perineum are anesthetized, but the lower limbs are not usually affected. The mother is aware of her uterine contractions. * A pudendal nerve block is a peripheral nerve block that provides local anesthesia over the S2-S4 dermatomes (most of the perineum) and the inferior quarter of the vagina. It does not block pain from the superior birth canal (uterine cervix and superior vagina, so the mother is able to feel uterine contractions.

    247

    97070_CH_03

    248

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 248

    3 / Pelvis and Perineum

    I N N E RVAT I O N O F F E M A L E P E LV I C O R G A N S

    Uterine tube Suspensory ligament of ovary Peritoneum

    Round ligament of uterus

    Ovary

    Rectouterine fold Ligament of ovary Vessels in broad ligament

    Uterine tube Round ligament Removed from A

    Appendix Mesoappendix Suspensory ligament of ovary Peritoneum (cut edge) Round ligament of uterus

    Endopelvic fascia

    Section of broad ligament Uterus Pubic symphysis Uterosacral ligament Rectum

    A. Medial View Vagina

    S 3.43

    Posterior fornix of vagina

    Serial dissection of autonomic nerves of female pelvis

    A. Broad ligament and peritoneum of the lateral wall of the pelvic cavity have been removed to expose the endopelvic fascia.

    Rectouterine fold Rectouterine pouch

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 249

    3 / Pelvis and Perineum

    I N N E RVAT I O N O F F E M A L E P E LV I C O R G A N S

    Lymph node

    249

    Sacrum (S1 segment)

    Right and left hypogastric nerves Uterus pulled medially

    Peritoneum (cut edge) Twigs from sympathetic trunk (sacral splanchnic nerves)

    Suspensory ligament of ovary

    3 4 2

    Pelvic splanchnic nerves (anterior rami of S3 and S4)

    1

    Endopelvic fascia Rectouterine fold 1. Symphysis pubis 2. Urinary bladder 3. Uterus 4. Rectum

    Uterus (pulled medially)

    Coccyx

    Urinary bladder

    Rectouterine pouch

    B. Medial View

    Rectum

    Sacrum (S1 segment) Hypogastric nerve Sympathetic ganglion Peritoneum (cut edge)

    Sympathetic trunk Anterior ramus S3 Ureter Uterine artery

    Anterior ramus S4

    Endopelvic fascia (cut edge) Peritoneum (cut edge) Right inferior hypogastric plexus and ganglion

    Rectouterine fold

    Uterovaginal plexus Uterus Urinary bladder

    Coccyx Rectouterine pouch Rectum

    C. Medial View

    3. 3.43

    Serial dissection of autonomic nerves of female pelvis (continued)

    B. The rectum and endopelvic fascia have been reflected anteriorly to expose the hypogastric nerves, sympathetic trunk, and pelvic splanchnic nerves (parasympathetic). C. The subperitoneal fatty-areolar tissue has been removed and the inferior hypogastric plexus exposed. The inferior hypogastric plexus continues as the uterovaginal plexus and supplies the uterus, uterine tubes, vagina, urethra, greater vestibular glands, erectile tissue of the clitoris, and bulb of the vestibule.

    97070_CH_03

    250

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 250

    3 / Pelvis and Perineum

    S U B P E R I T O N E A L R E G I O N O F P E LV I S

    Femoral vein Femoral artery Femoral nerve Deep femoral artery Obturator nerve

    Urethra

    Symphysis pubis

    Pubis Urinary bladder

    Pectineus

    Sartorius Rectus femoris Iliacus Tensor fascia latae

    Obturator artery Obturator vein

    Tendon of psoas major

    Hip joint

    Obturator membrane

    Vastus lateralis Levator ani (puborectalis)

    Neck of femur Obturator externus

    Vagina Ischial tuberosity Internal pudendal vessels

    Gluteus maximus Inferior gluteal artery

    Sciatic nerve Inferior gluteal nerve

    Posterior cutaneous nerve of the thigh Rectum

    Peritonieum of rectouterine pouch

    Anococcygeal ligament

    Obturator internus Pudendal nerve Ischioanal fossa

    A. Transverse Section, Superior View

    Pubis Symphysis pubis

    Urinary bladder Urethra Levator ani (puborectalis) Vagina Peritoneum of rectouterine pouch Rectum Anococcygeal ligament

    B. Transverse Section

    T 3.44

    Transverse section through female pelvis

    A. Transverse section through the ischial tuberosities. B. Enlargement of central part of section including the bladder, vagina, rectum, and rectouterine pouch.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 251

    3 / Pelvis and Perineum

    S U B P E R I T O N E A L R E G I O N O F P E LV I S

    Median umbilical ligament

    Medial umbilical ligament

    251

    Rectus abdominis Pubic symphysis

    Vesical fascia Umbilical (pvesical) fascia

    Urinary bladder

    Dorsal vein of clitoris

    Lateral ligament of bladder

    Medial Pubovesical Lateral ligaments

    Round ligament Superior vesical artery

    Inferior epigastric vessels

    Inferior vesical and vaginal arteries within paracolpium

    Deep inguinal ring Superior fascia of levator ani

    Ureter

    Tendinous arch of levator ani

    Cervix

    Obturator vessels

    Suspensory ligament of ovary

    Obturator fascia

    Ovarian artery Vesicocervical (vesicovaginal) space

    Hypogastric sheath

    Iliac fascia Tendinous arch of pelvic fascia Psoas fascia

    External Iliac artery and vein

    Transverse cervical (cardinal) ligament

    Median sacral vessels

    Internal iliac artery and vein

    Psoas Uterine artery

    Uterosacral ligament

    A. Superior View

    Middle rectal artery Rectum

    P 3.45

    Retrorectal (psacral) space

    Presacral fascia

    Sacrum Rectovaginal space

    Pelvic fascia and supporting mechanism of cervix and upper vagina

    A. Greater and lesser pelvis demonstrating pelvic viscera and endopelvic fascia. B. Schematic illustration of fascial ligaments and areolar spaces at level of tendinous arch of pelvic fascia. * Note the parietal pelvic fascia covering the obturator internus and levator ani muscles and the visceral pelvic fascia surrounding the pelvic organs. These membranous fasciae are continuous where the organs penetrate the pelvic floor, forming a tendinous arch of pelvic fascia bilaterally. * The endopelvic fascia lies between, and is continuous with, both visceral and parietal layers of pelvic fascia. The loose, areolar portions of the endopelvic fascia have been removed; the fibrous, condensed portions remain. Note the condensation of this fascia into the hypogastric sheath, containing the vessels to the pelvic viscera, the ureters, and (in the male) the ductus deferens. * Observe the ligamentous extensions of the hypogastric sheath: the lateral ligament of the urinary bladder, the transverse cervical ligament at the base of the broad ligament, and a less prominent lamina posteriorly containing the middle rectal vessels.

    Tendinous arch of pelvic fascia ANTERIOR

    Pubic symphysis Retropubic space (opened) Pubovesical ligament Urinary bladder Vesical fascia Tendinous arch of levator ani Cervix Transverse cervical ligament Rectouterine pouch Uterosacral (rectouterine ligament) Rectum

    B. Superior View

    Sacrum POSTERIOR

    Rectal fascia Presacral space (opened)

    97070_CH_03

    252

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 252

    S U R FA C E A N AT O M Y O F P E R I N E U M

    Scrotum

    Scrotal raphe

    Perineal raphe

    Anus

    A. Inferior View

    Pubic hairs covering pubic region

    Root of penis Body of penis Corona of penis Glans penis Scrotum

    Perineal raphe

    Anus

    B. Inferior View

    3.46

    Surface anatomy of male perineum

    A. Scrotum and anal region. B. Penis, scrotum, and anal region.

    3 / Pelvis and Perineum

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 253

    3 / Pelvis and Perineum

    S U R FA C E A N AT O M Y O F P E R I N E U M

    Mons pubis

    Anterior commissure of labia majora

    Prepuce of clitoris

    Labium majus Labium minus

    A. Anterior View

    Prepuce of clitoris Labium majus

    Glans of clitoris

    Labium minus External urethral orifice Hymenal caruncle Vaginal orifice Frenulum of labia minora Posterior commissure of labia majora

    Site of perineal body

    Anus

    B. Antero-inferior View (Lithotomy Position)

    3.47

    Surface anatomy of the female perineum

    A. External genitalia (pudendum; vulva), standing position. B. Vestibule of vagina and the external urethral and vaginal orifices opening into it (recumbent position).

    253

    97070_CH_03

    254

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 254

    3 / Pelvis and Perineum

    O V E RV I E W O F M A L E A N D F E M A L E P E R I N E U M

    Urethra Urogenital hiatus Vagina Rectum

    Pubococcygeus (1 ) Iliococcygeus (2 ) Coccygeus (3 )

    (1 + 2 Levator ani) (1 + 2 + 3 Pelvic diaphragm)

    A. Inferior View Male

    Female

    External urethral sphincter Compssor urethrae Bulbourethral gland within deep transverse perineal Urethrovaginal sphincter Deep transverse perineal

    B. Inferior View

    Smooth muscle

    Dorsal nerve and vessels of penis Dorsal nerve and vessels of clitoris Deep perineal vessels covered with perineal membrane

    C. Inferior View

    3.48

    Male and female perineal compartments

    A-F. Sequential demonstration of structures of the perineal compartments, from deep to superficial. A-C. Deep perineal compartment (superior to perineal membrane). A. Pelvic diaphragm. B. Muscles of deep perineal compartment. C. Deep perineal vessels and nerves, covered by perineal membrane on right side.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 255

    3 / Pelvis and Perineum

    O V E RV I E W O F M A L E A N D F E M A L E P E R I N E U M

    Body of clitoris Urethra Corpus cavernosum penis Corpus spongiosum penis Crus Bulb Great vestibular gland

    D. Inferior View

    Male

    Female

    Urethra External urethral orifice Vaginal orifice

    Ischiocavernosus Bulbospongiosus Superficial transverse perineal Perineal body Anus External anal sphincter

    E. Inferior View

    Urogenital triangle Anal triangle

    F. Inferior View

    3.48

    Male and female perineal compartments (continued)

    D-F. Superficial perineal compartment (inferior to perineal membrane). D. Erectile bodies. E. Muscles of superficial perineal compartment. F. Superficial muscles imposed on surface anatomy of perineum.

    255

    97070_CH_03

    256

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 256

    3 / Pelvis and Perineum

    O V E RV I E W O F M A L E A N D F E M A L E P E R I N E U M

    TABLE 3.9 MUSCLES OF PERINEUM Muscle

    Origin

    Course and Insertion

    Innervation

    Main Action

    External anal sphincter

    Skin and fascia surrounding anus; coccyx via anococcygeal ligament

    Passes around lateral aspects of anal canal; insertion into perineal body

    Inferior anal (rectal) nerve, a branch of pudendal nerve (S2-S4)

    Constricts anal canal during peristalsis, resisting defecation; supports and fixes perineal body and pelvic floor

    Bulbospongiosus

    Male: median raphe on ventral surface of bulb of penis; perineal body

    Male: surrounds lateral aspects of bulb of penis and most proximal part of body of penis, inserting into perineal membrane, dorsal aspect of corpora spongiosum and cavernosa, and fascia of bulb of penis

    Male: supports and fixes perineal body/pelvic floor; compsses bulb of penis to expel last drops of urine/semen; assists erection by compssing outflow via deep perineal vein and by pushing blood from bulb into body of penis

    Female: perineal body

    Female: passes on each side of Muscular (deep) branch of perlower vagina, enclosing bulb ineal nerve, a branch of thepuand greater vestibular gland; dendal nerve (S2-S4) inserts onto pubic arch and fascia of corpora cavernosa of clitoris

    Female: supports and fixes perineal body/pelvic floor; “sphincter” of vagina; assists in erection of clitoris (and perhaps bulb of vestibule); compsses greater vestibular gland

    Internal surface of ischiopubic ramus and ischial tuberosity

    Embraces crus of penis or clitoris, inserting onto the inferior and medial aspects of the crus and to the perineal membrane medial to the crus

    Maintains erection of penis or clitoris by compssing outflow veins and pushing blood from the root of penis or clitoris into the body of penis or clitoris

    Ischiocavernosus

    Superficial transverse perineal Deep transverse perineal (male only)

    Smooth muscle (female only)

    Internal surface of ischiopubic ramus and ischial tuberosity

    Ischiopubic rami

    External urethral sphincter

    Passes along inferior aspect of posterior border of perineal membrane to perineal body Passes along superior aspect of Muscular (deep) branch of posterior border of perineal perineal nerve membrane to perineal body, and external anal sphincter

    Supports and fixes perineal body (pelvic floor) to support abdominopelvic viscera and resist increased intraabdominal pssure

    Passes to lateral wall of urethra Autonomic nerves and vagina

    Quantity of smooth muscle increases with age; function uncertain

    Surrounds urethra superior to perineal membrane; in males, also ascends anterior aspect of prostate

    Compsses urethra to maintain urinary continence

    Compssor urethrae (females only)

    Internal surface of ischiopubic ramus

    Continuous with external urethral sphincter

    Urethrovaginal sphincter (females only)

    Anterior side of urethra

    Continuous with compssor urethrae; extends posteriorly on lateral wall of urethra and vagina to interdigitate with fibers from opposite side of perineal body

    Dorsal nerve of penis or clitoris, the terminal branch of the pudendal nerve (S2-S4)

    Oelrich TM. The urethral sphincter muscle in the male. Am J Anat 1980;158:229-246. Oelrich TM. The striated urogenital sphincter muscle in the female. Anat Rec 1983;205:223-232. Mirilas P, Skandalakis JE. Urogenital diaphragm: an erroneous concept casting its shadow over the sphincter urethrae and deep perineal space. J Am Coll Surg 2004;198:279-290. DeLancey JO. Correlative study of paraurethral anatomy. Obstet Gynecol 1986;68:91-97.

    Compsses urethra; with pelvic diaphragm; assists in elongation of urethra Compsses urethra and vagina

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 257

    3 / Pelvis and Perineum

    O V E RV I E W O F M A L E A N D F E M A L E P E R I N E U M

    Male

    257

    Female Urethra External urethral orifice Vaginal orifice Muscles of superficial perineal compartment: Ischiocavernosus Bulbospongiosus Superficial transverse perineal Perineal body Anus

    Inferior View

    External anal sphincter

    Muscles of deep perineal compartment: External urethral sphincter Compssor urethrae Urethrovaginal sphincter Deep transverse perineal Smooth muscle Inferior View

    Bladder Bladder

    Prostate External urethral sphincter Lateral View

    Vaginal wall

    Compssor urethrae muscle Smooth muscle Urethrovaginal sphincter muscle

    External urethral sphincter

    Urethra Vagina

    TABLE 3.9 MUSCLES OF PERINEUM (continued)

    A potential subcutaneous perineal space (pouch) lies between the membranous layer of the subcutaneous tissue of the perineum and the perineal fascia (investing fascia of the superficial perineal muscles). The superficial perineal compartment (pouch) is an enclosed compartment bounded inferiorly by the perineal fascia and supe-

    riorly by the perineal membrane. The deep compartment is bounded inferiorly by the perineal membrane and continues superiorly to the (inferior investing fascia of the) pelvic diaphragm. (Oelich, 1980, 1983; DeLancy 1986; Mirilus, 2004).

    97070_CH_03

    258

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 258

    3 / Pelvis and Perineum

    O V E RV I E W O F M A L E A N D F E M A L E P E R I N E U M

    Subcutaneous tissue Membranous deep fascia (parietal and visceral layers)

    Peritoneum

    Fatty layer of subcutaneous tissue (Camper fascia)

    Bladder

    Membranous layer of subcutaneous tissue (Scarpa fascia) Rectum Deep perineal pouch Deep postanal space External urethral sphincter Perineal membrane

    Fascia of penis (Buck fascia)

    Superficial perineal pouch Subcutaneous tissue of penis (continuation of dartos fascia)

    Perineal fascia (Colles fascia)

    A. Medial View Dartos fascia (subcutaneous tissue of scrotum)

    Trigone

    Urinary bladder Left ureteric orifice

    Right ureteric orifice Peritoneum

    Obturator internus

    Detrusor muscle

    Visceral fascia

    Tendinous arch of levator ani

    Endopelvic fascia Internal urethral orifice

    Superior and inferior fascia of pelvic diaphragm

    Obturator fascia Levator ani

    Prostate

    Ischioanal fossa

    Prostatic urethra

    External urethral sphincter

    Bulbourethral gland Crus of penis

    Perineal membrane Ischiocavernosus

    Investing fascia of perineum

    Superficial perineal pouch

    Perineal fascia (Colles fascia)

    Bulbospongiosus

    B. Anterior View

    3.49

    Spongy urethra

    Skin Bulb of penis

    Perineal fascia and perineal compartments

    A. Fascia of male perineum, median section. B. Compartments of male perineum, coronal section.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 259

    3 / Pelvis and Perineum

    O V E RV I E W O F M A L E A N D F E M A L E P E R I N E U M

    Subcutaneous tissue

    Peritoneum

    Membranous deep fascia (parietal and visceral layers)

    Uterovaginal fascia Rectal fascia Peritoneum

    Vesical fascia

    Fatty layer of subcutaneous tissue (Camper fascia) Uterus (cervix) Membranous layer of subcutaneous tissue (Scarpa fascia)

    Rectum Bladder

    Deep perineal pouch with endopelvic fascia

    Perineal body Superficial perineal pouch

    External urethral sphincter Perineal membrane

    C. Medial View

    Perineal fascia (Colles fascia)

    Obturator fascia

    Peritoneum

    Obturator internus

    Uterine artery

    Uterus

    Tendinous arch of levator ani

    Cardinal ligament (ligamentous endopelvic fascia)

    Superior and inferior fascia of pelvic diaphragm

    Ureter Paracolpium Tendinous arch of pelvic fascia Vagina

    Levator ani Ischioanal fossa

    Urethrovaginal sphincter

    Compssor urethrae

    D. Anterior View

    3.49

    Perineal membrane

    Crus of clitoris

    Ischiocavernosus Superficial perineal pouch Bulb of vestibule

    Investing perineal fascia

    Bulbospongiosus

    Skin

    Perineal fascia (Colles fascia)

    Vestibule of vagina

    Perineal fascia and perineal compartments (continued)

    C. Fascia of female perineum, median section. D. Compartments of female perineum, coronal section.

    259

    97070_CH_03

    260

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 260

    3 / Pelvis and Perineum

    O V E RV I E W O F M A L E A N D F E M A L E P E R I N E U M

    Rectum

    Urinary bladder

    MALE: Puboprostaticus Pubococcygeus Puborectalis

    Pubis

    Muscle of uvula Rectovesicalis

    Coccyx

    Muscles compssing urethra: Internal urethral sphincter Pubovesicalis External urethral sphincter Prostate

    Urethra

    A. Left Lateral View, Male

    Vagina FEMALE: Pubovesicalis

    Rectum

    Pubococcygeus

    Urinary bladder

    Puborectalis Rectovesicalis Pubis

    Muscles compssing urethra: Compssor urethrae

    Coccyx

    External urethral sphincter Muscles compssing vagina: Pubovaginalis

    Urethra

    Perineal body

    Urethrovaginal sphincter (part of external urethral sphincter) Bulbospongiosus

    B. Left Lateral View, Female

    3.50

    Supporting and compssor/sphincteric muscles of pelvis

    A. Male. B. Female.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 261

    3 / Pelvis and Perineum

    MALE PERINEUM

    261

    Corpora cavernosa Corpus spongiosum Membranous layer of subcutaneous tissue of perineum (colles facia) Posterior scrotal nerves Posterior scrotal artery Perineal body Bulbospongiosus Ischiocavernosus Perineal branch of posterior cutaneous nerve of thigh

    Perineal membrane Superficial transverse perineal Anal canal

    Obturator fascia forming pudendal canal

    Ischial tuberosity

    Inferior anal (rectal) nerve

    External anal sphincter

    Levator ani Gluteus maximus

    Perineal branch of S4

    Inferior anal artery

    Inferior View Ischioanal fossa Levator ani

    3.51

    Gluteal cleft

    Anococcygeal body

    Dissection of male perineum-I

    Superficial dissection. * The membranous layer of subcutaneous tissue of the perineum was incised and reflected, opening the subcutaneous perineal compartment (pouch) in which the cutaneous nerves course. * The perineal membrane is exposed between the three paired muscles of the superficial compartment; although not evident here, the muscles are inpidually ensheathed with investing fascia. * The anal canal is surrounded by the external anal sphincter. The superficial fibers of the sphincter anchor the anal canal anteriorly to the perineal body and posteriorly, via the anococcygeal body (ligament), to the coccyx and skin of the gluteal cleft.

    * Ischioanal (ischiorectal) fossae, from which fat bodies have been removed, lie on each side of the external anal sphincter. The fossae are also bound medially and superiorly by the levator ani; laterally by the ischial tuberosities and obturator internus fascia; and posteriorly by the gluteus maximus overlying the sacrotuberous ligaments. An anterior recess of each ischioanal fossa extends superior to the perineal membrane. * In the lateral wall of the fossa, the inferior anal (rectal) nerve emerges from the pudendal canal and, with the perineal branch of S4, supplies the voluntary external anal sphincter and perianal skin; most cutaneous twigs have been removed.

    97070_CH_03

    262

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 262

    3 / Pelvis and Perineum

    MALE PERINEUM

    Crus of penis Prostate Bulb of penis Perineal membrane Pubococcygeus (levator ani)

    Internal anal sphincter

    Perineal body (cut) Deep Superficial

    Parts of external anal sphincter

    Subcutaneous Incised external anal sphincter Ischial tuberosity Musculofibrous continuation of longitudinal layer of rectum Obturator fascia Sacrotuberous ligament

    Gluteus maximus Ischioanal fossa Iliococcygeus (levator ani) Anococcygeal body

    Gluteus maximus

    A. Inferior View

    3.52

    Coccyx

    Dissection of the male perineum-II

    A. The superficial perineal muscles have been removed, revealing the roots of the erectile bodies (crura and bulb) of the penis, attached to the ischiopubic rami and perineal membrane. On the left side the superficial and deep parts of the external anal sphincter were incised and reflected; the underlying musculofibrous continuation of the outer longitudinal layer of the muscular layer of the rectum is cut to reveal thickening of the inner circular layer that comprises the internal anal sphincter. B. Rupture of the spongy urethra in the bulb of the penis results in urine passing (extravasating) into the subcutaneous perineal compartment. The attachments of the membranous layer of subcutaneous tissue determine the direction and restrictions of flow of the extravasated urine. Urine and blood may pass deep to the continuations of the membranous layer in the scrotum, penis, and inferior abdominal wall. The urine cannot pass laterally and inferiorly into the thighs because the membranous layer fuses with the fascia lata (deep fascia of the thigh), nor posteriorly into the anal triangle due to continuity with the perineal membrane and perineal body.

    Membranous layer of Membranous of subcutaneouslayer tissue subcutaneous tissue (Scarpa’s fascia) (Scarpa’s fascia) Bloody Bloody extravasation extravasation Deep (Buck) Deepof(Buck) fascia penis fascia of penis Intercavernous Intercavernous septum septum Dartos fascia Dartos fascia Perforation Perforation of spongy urethra of spongy urethra

    B. Medial view (from left) B. Medial view (from left)

    Bloody Bloody extravasation extravasation

    Fatty layer of Fatty layer of perineal fascia perineal fascia Deep (Buck) Deep fascia(Buck) of penis fascia of penis Membranous layer of Membranous subcutaneouslayer tissueof subcutaneous tissue

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 263

    3 / Pelvis and Perineum

    MALE PERINEUM

    Pubic symphysis

    Prostate

    Puboprostatic ligament

    Prostatic urethra

    Puborectalis

    Rectovesical septum Border of urogenital hiatus

    Levator prostatae Internal anal sphincter

    Perineal body/rectovesical septum Deep transverse perineal (cut end)

    * Pubococcygeus

    Ischiopubic ramus Musculofibrous continuation of longitudinal muscular layer of rectum

    External anal sphincter

    * Iliococcygeus

    Ischial tuberosity

    * Coccygeus

    * Collectively constitute pelvic diaphragm

    Sacrotuberous ligament

    External anal sphincter (subcutaneous part)

    A. Inferior View

    Skin around anus

    Tip of coccyx

    Peritoneum Bladder Prostate

    3.53

    Dissection of the male perineum-III

    A. The perineal membrane and structures superficial to it have been removed. The prostatic urethra, base of the prostate, and rectum are visible through the urogenital hiatus of the pelvic diaphragm. The osseofibrous boundaries are demonstrated. B. Rupture of the intermediate part of the urethra results in extravasation of urine and blood into the deep perineal compartment. The fluid may pass superiorly through the urogenital hiatus and distribute extraperitoneally around the prostate and bladder.

    Bloody extravasation Pubic symphysis Torn and separated intermediate part of urethra External urethral sphincter

    B. Medial View (from left)

    Perineal membrane

    263

    97070_CH_03

    264

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 264

    3 / Pelvis and Perineum

    MALE PERINEUM

    Pubic hair covering pubic region

    Root of penis Spongy urethra Body of penis Prepuce Corona of penis Glans of penis

    Glans penis Scrotum Scrotum

    B. Right Anterolateral View

    A. Anterior View

    Superficial (external) inguinal ring External spermatic fascia Testicular artery Pampinform plexus of veins Ilioinguinal nerve Suspensory ligament of penis Deferent duct (ductus deferens) Deep dorsal vein of penis Dorsal artery of penis Dorsal nerve of penis Epididymis External spermatic fascia Testis Glans penis

    C. Anterior View

    3.54

    Glans, ppuce, and neurovascular bundle of penis

    A. Surface anatomy, penis circumcised. B. Uncircumcised penis. C. Vessels and nerves of penis and contents of spermatic cord. In C: * The superficial and deep fasciae covering the penis are removed to expose the midline deep dorsal vein and the bilateral dorsal arteries and nerves of the penis. The triangular suspensory ligament of the penis attaches to the region of the pubic symphysis and blends with the deep fascia of the penis. * On the specimen’s left, the spermatic cord passes through the external inguinal ring and picks up a covering of external spermatic fascia from the margins of the superficial inguinal ring. * On the specimen’s right, the coverings of the spermatic cord and testis are incised and reflected, and the contents of the cord are separated.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 265

    3 / Pelvis and Perineum

    MALE PERINEUM

    Dorsal artery

    Superficial dorsal vein

    Dorsal nerve

    Anastomosis of veins

    Deep dorsal vein Corona of glans penis Prepuce or foreskin

    Glans penis

    A. Lateral View

    External urethral orifice Skin

    Deep fascia of penis

    Corpus spongiosum (contains spongy urethra)

    Frenulum of ppuce Encircling vessels and nerves

    Regions traversed by pudendal nerve and its branches: Pelvis

    S2 S3 Anterior rami S4

    Gluteal region Pudendal canal Deep perineal pouch Dorsum of penis Superficial perineum (superficial compartment, ischioanal fossae)

    Pudendal nerve

    Inferior anal (rectal) nerve

    Deep Superficial

    B. Medial View

    Perineal nerves

    Posterior scrotal nerves

    Dorsal nerve of penis

    3.55

    Layers and nerves of penis

    A. Dissection. The skin, subcutaneous tissue, and deep fascia of the penis and ppuce are reflected separately. B. Distribution of pudendal nerve, right hemipelvis. Five regions transversed by the nerve are demonstrated.

    265

    97070_CH_03

    266

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 266

    3 / Pelvis and Perineum

    MALE PERINEUM

    Left ureter Right ureter

    Urachus

    Left ductus deferens Right ductus deferens Urinary bladder Right seminal gland

    Prostate Intermediate (membranous) urethra

    Bulb Root of penis Crura

    Corpus spongiosum

    A. Lateral View

    Body of penis

    Corpora cavernosa, right and left Glans penis

    Corpus cavernosum penis Corpus cavernosum penis

    Intermediate (membranous) urethra

    Corpus spongiosum penis

    Bulb of penis

    Left crus Right crus

    Corona of glans Crura Left crus of penis Right crus

    Glans penis Intermediate (membranous) urethra

    Corona of glans

    B. Lateral View Bulb of penis

    Corpus spongiosum penis Glans penis

    C. Lateral View

    3.56

    Male urogenital system, erectile bodies

    A. Pelvic components of genital and urinary tracts and erectile bodies of perineum. B. Dissection of male erectile bodies (corpora cavernosa and corpus spongiosum). C. Corpus spongiosum and corpora cavernosa, separated. The corpora cavernosa is bent where the penis is suspended by the suspensory ligament of the penis from the pubic symphysis. The corpus spongiosum extends posteriorly as the bulb of the penis and terminates anteriorly as the glans.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 267

    3 / Pelvis and Perineum

    MALE PERINEUM

    267

    DORSUM

    Pubic symphysis

    Skin Deep dorsal vein Dorsal artery Dorsal nerve

    Dorsal nerve

    Transverse perineal ligament

    Septum penis

    Deep artery of penis

    Deep artery

    Spongy urethra Accessory artery to bulb Bulb of penis Artery to bulb

    Subcutaneous tissue (Colles fascia) Deep fascia

    Superficial Deep Dorsal artery

    Dorsal veins

    of penis

    Corpus cavernosum penis and its tunica albuginea Intercavernous septum of deep fascia Spongy urethra

    Corpus spongiosum penis and its tunica albuginea

    Perineal membrane

    URETHRAL SURFACE

    Perineal membrane

    C. Transverse Section A. Anterior/Inferior View

    Erectile tissue of glans penis Navicular fossa (urethra)

    Pubic symphysis Deep dorsal vein Dorsal nerve

    of penis

    D. Transverse Section

    Dorsal artery Ischiopubic ramus Corona of glans penis

    Deep artery of penis Spongy urethra

    Septum penis

    Corpus spongiosum

    Corpus cavernosum penis

    Bulb of penis

    Spongy urethra

    Crus of penis

    Corpus spongiosum penis

    E. Transverse Section B. Anterior View C

    3.57

    Cross sections of penis

    B A D E

    Lateral View

    97070_CH_03

    268

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 268

    3 / Pelvis and Perineum

    MALE PERINEUM

    Urinary bladder Urethra in neck of bladder Prostate Prostatic urethra Orifice of prostatic utricle Intermediate (membranous) part of urethra Crus Bulbar urethra Corpus cavernosus Corpus spongiosum Spongy (penile) urethra

    Bulbourethral gland and duct Perineal membrane Bulb of penis

    Roo

    t of

    Neck of glans Corona Navicular fossa

    pen

    is

    A. Schematic Coronal Section

    External urethral orifice Bod

    y of

    pen

    is

    Glan

    s pe

    Dorsal vein of penis

    Spermatic cord Obturator externus

    Corpus cavernosum penis

    nis

    External urethral orifice

    Adductors Navicular fossa Glans penis Frenulum of ppuce

    Femoral artery and vein

    Urethral lacuna

    Bulb of penis Orifices of urethral glands

    Urethra Superficial perineal muscles

    Sciatic nerve

    Corpus spongiosum penis Urethra

    Ischioanal fossa Skin Gluteus maximus

    Levator ani (puborectalis)

    Anal canal

    C. Urethal Aspect of Distal Penis

    B. Transverse Section, Inferior View

    Urethr 3.58

    Ischial tuberosity

    Urethra

    A. Urethra and related structures. B. Transverse section of body passing through the bulb of the penis. C. Spongy urethra, interior. A longitudinal incision was made on the urethral surface of the penis and carried through the floor of the urethra, allowing a view of the dorsal surface of the interior of the urethra.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 269

    3 / Pelvis and Perineum

    FEMALE PERINEUM

    Mons pubis

    External pudendal vessels Termination of round ligament of uterus

    Ilioinguinal nerve External pudendal vessels

    Prepus of clitoris Digital process of fat Glans of clitoris Perineal branch of posterior cutaneous nerve of thigh

    Labium majus (cut surface) Labium minus

    Labium majus (cut surface)

    Vestibule of vagina

    Posterior labial nerve

    Superficial perineal vessels Inferior anal (rectal) vessels Ischioanal fossa

    Inferior View RIGHT

    3.59

    LEFT

    Female perineum-I

    269

    97070_CH_03

    270

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 270

    3 / Pelvis and Perineum

    FEMALE PERINEUM

    Bulbospongiosus Ischiocavernosus Dorsal nerve of clitoris Perineal membrane Perineal branch of posterior cutaneous nerve of thigh Deep Superficial

    Branches of perineal nerve

    Superficial transverse perineal Dorsal nerve of clitoris Perineal nerve Pudendal nerve Inferior anal (rectal) nerve

    Anterior labial nerve Dorsal nerve of clitoris Gluteus maximus Posterior labial nerves

    External anal sphincter

    A. Inferior View Deep perineal nerve Perineal branch of posterior cutaneous nerve of thigh

    3.60

    Innervation of the female perineum

    A and B. The anterior aspect of the perineum is supplied by anterior labial nerves, derived from the ilioinguinal nerve and genital branch of the genitofemoral nerve. The pudendal nerve is the main nerve of the perineum. Posterior labial nerves, derived from the superficial perineal nerve, supply most of the vulva. The deep perineal nerve supplies the orifice of the vagina and superficial perineal muscles; and the dorsal nerve of the clitoris supplies deep perineal muscles and sensations to the clitoris. The inferior anal (rectal) nerve, also from the pudendal nerve, innervates the external anal sphincter and the perianal skin. The lateral perineum is supplied by the perineal branch of the posterior cutaneous nerve of the thigh. C. To relieve the pain experienced during childbirth, pudendal nerve block anesthesia may be performed by injecting a local anesthetic agent into the tissue surrounding the pudendal nerve, near the ischial spine. A pudendal nerve block does not abolish sensations from the anterior and lateral parts of the perineum. Therefore, a block of the ilioinguinal and/or perineal branch of the posterior cutaneous nerve of the thigh may also need to be performed.

    Inferior rectal (anal) nerve Inferior clunial nerves

    B. Inferior View

    Ilioinguinal nerve block site Perineal branch of posterior cutaneous nerve of thigh Ischial spine (pudendal nerve block site) Sacrospinous ligament Pudendal nerve

    C. Inferior View

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 271

    3 / Pelvis and Perineum

    FEMALE PERINEUM

    Mons pubis

    Round ligament of uterus Digital process of fat Prepuce of clitoris Suspensory ligament of clitoris

    Glans of clitoris

    Frenulum of clitoris

    Fascia lata

    Urethral orifice Vaginal orifice

    Bulbospongiosus

    Ischiocavernosus Superficial transverse perineal Perineal membrane Anterior recess of ischioanal fossa Ischioanal fossa

    Anus Inferior View

    3.61

    Female perineum-II

    * Note the thickness of the subcutaneous fatty tissue of the mons pubis and the encapsulated digital process of fat deep to this. The suspensory ligament of the clitoris descends from the linea alba. * Anteriorly, each labium minus forms two laminae or folds: the lateral laminae of the labia pass on each side of the glans clitoris and unite, forming a hood that partially or completely covers the glans, the ppuce (foreskin) of the clitoris. The medial laminae of the labia merge posterior to the glans, forming the frenulum of the clitoris. * There are three muscles on each side: bulbospongiosus, ischiocavernosus, and superficial transverse perineal; the perineal membrane is visible between them. * The bulbospongiosus muscle overlies the bulb of the vestibule and the great vestibular gland. In the male, the muscles of the two sides are united by a median raphe; in the female, the orifice of the vagina separates the right from the left.

    271

    97070_CH_03

    11/15/07

    272

    1:48 PM

    Page 272

    3 / Pelvis and Perineum

    FEMALE PERINEUM

    Pubic symphysis Superficial dorsal vein (reflected)

    Pubic symphysis

    Dorsal artery of clitoris

    Angle

    Dorsal nerve of clitoris

    Body of clitoris Glans

    Body of clitoris

    Crus

    Glans of clitoris

    Bulbospongiosus

    B

    Crus of clitoris Urethral orifice

    Bulbs of vestibule

    Perineal membrane Vaginal orifice

    Perineal branches of internal pudendal vessels

    Perineal membrane

    Duct of left greater vestibular gland Vaginal wall Levator ani Ischial tuberosity

    Right greater vestibular gland and duct Bulbospongiosus

    Levator ani

    Anus

    A. Inferior View

    3.62

    Female perineum-III

    A. Deeper dissection. B. Clitoris. In A: * The bulbospongiosus muscle is reflected on the right side and mostly removed on the left side; the posterior portion of the bulb of the vestibule and the greater vestibular gland have been removed on the left side. * The glans and body of the clitoris is displaced to the right so that the distribution of the dorsal vessels and nerve of the clitoris can be seen. * Homologues of the bulb of the penis, the bulbs of the vestibule exist as two masses of elongated erectile tissue that lie along the sides of the vaginal orifice; veins connect the bulbs of the vestibule to the glans of the clitoris.

    * On the specimen’s right side, the greater vestibular gland is situated at the posterior end of the bulb; both structures are covered by bulbospongiosus muscle. * On the specimen’s left side, the bulb, gland, and perineal membrane are cut away, thereby revealing the external aspect of the vaginal wall. In B: * The body of the clitoris, composed of two crura (corpora cavernosa), is capped by the glans.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 273

    3 / Pelvis and Perineum

    FEMALE PERINEUM

    273

    Pubic symphysis

    Obturator externus Clitoris (cut surface) Urethral orifice Urethrovaginal sphincter Ischiopubic ramus Labium minus (cut surface) Vaginal orifice with hymenal carunculae

    Vestibule of vagina Pubovaginalis

    Vaginal wall Internal pudendal vessels

    Levator ani

    Ischial tuberosity Perineal body

    Coccygeus

    Sacrotuberous ligament

    External anal sphincter

    Ishioanal fossa

    Anus Anococcygeal body Gluteus maximus

    A. Inferior View Coccyx

    Pubic symphysis

    Urethral orifice Vaginal orifice Ischial tuberosity Anus

    Coccyx

    Urogenital triangle Anal triangle

    B. Inferior View

    3.63

    Female perineum-IV

    A. Deep perineal compartment. The perineal membrane and smooth muscle corresponding in position to the deep transverse perineal muscle in the male have been removed. * The most anterior and medial part of the levator ani muscle, the pubovaginalis, passes posterior to the vaginal orifice. * The urethrovaginal sphincter, part of the external urethral sphincter of the female, rests on the urethra and straddles the vagina. * The labia minora (cut short here) bound the vestibule of the vagina. A and B. The osseoligamentous boundaries of the diamond-shaped perineum are the pubic symphysis, ischiopubic rami, ischial tuberosities, sacrotuberous ligaments, and coccyx. For descriptive purposes, a transverse line connecting the ischial tuberosities subpides the diamond into urogenital and anal triangles.

    97070_CH_03

    274

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 274

    3 / Pelvis and Perineum

    FEMALE PERINEUM

    Digital process of fat (cut surface) Prepuce of clitoris

    Fascia lata covering adductor muscle of thigh Crus of clitoris Bulb of vestibule (cut anterior end) Dorsal nerve of clitoris Dorsal artery of clitoris Perineal membrane (cut edge)

    Smooth muscle (in female)

    Internal pudendal vein Greater vestibular gland and duct Pudendal nerve Ischioanal fossa

    Internal pudendal artery

    Ischioanal fat body Anus

    Inferior View

    3.64

    Female perineum-V

    This is a different dissection than the pvious series, with the vulva undissected centrally but the perineum dissected deeply on each side. Although most of the perineal membrane and bulbs of the vestibule have been removed, the greater vestibular glands (structures of the superficial perineal compartment) have been left in place. The development and extent of the smooth muscle layer corresponding in position to the voluntary deep transverse perineal muscles of the male is highly variable, being relatively extensive in this case, blending centrally with voluntary fibers of the external urethral sphincter and the perineal body.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 275

    3 / Pelvis and Perineum

    FEMALE PERINEUM

    Pubic symphysis Femoral vein

    Urethra

    Obturator externus

    Vagina Rectum

    Obturator internus

    Ischium Puborectalis Anococcygeal body Gluteus maximus

    A. Transverse Section

    Great saphenous vein

    Urethra

    Vagina Crus of clitoris

    Femoral artery Femoral vein Deep artery of thigh

    Lymph nodes

    Rectus femoris

    Branches of femoral nerve

    Tensor of fasciae latae

    Pectineus

    Vastus lateralis Femur

    Adductor muscles

    Sciatic nerve

    Ischium

    Gluteus maximus

    Ischioanal fossa

    Smooth muscle of deep perineal compartment

    Puborectalis

    Anal canal

    Obturator internus

    B. Transverse Section

    3.65

    Female perineum-V

    A. Section through vagina and urethra at base of urinary bladder. B. Section through vagina, urethra, and crura of clitoris.

    A B

    275

    97070_CH_03

    276

    11/15/07

    1:48 PM

    Page 276

    3 / Pelvis and Perineum

    I M A G I N G O F P E LV I S A N D P E R I N E U M ANTERIOR (ANT)

    IE RA

    RIGHT (R)

    SC

    EA EV PS

    POSTERIOR (POST)

    IL

    SM

    n

    Mi

    m

    Iliu

    Med

    A Ad Bi Bu Cav CC Cox Cr DD DF DVP EA EAS EV F FA FN FV GC GSV GT GV HdF I IA IAF

    IA IV

    GV Pir

    Max

    SR

    A

    FV FA Pec SP

    Sar FN

    IP RF

    OV

    UB OI

    HdF

    OI

    SG

    SG I R

    Sn

    GT

    IS CC

    IC IE IL IP IPR IR IS IT

    Max Cox GC

    B

    RP

    FV FA

    Sc

    LEFT (L)

    Anus Adductor muscles Biceps femoris tendon Bulb of penis Corpus cavernosum penis Coccygeus Coccyx Crus of penis Ductus deferens Deep femoral artery Dorsal vein of penis External iliac artery External anal sphincter External iliac vein Femur Femoral artery Femoral nerve Femoral vein Gluteal cleft Great saphenous vein Greater trochanter Superior gluteal vein Head of femur Body of ischium Internal iliac artery Ischioanal fossa (pararectal fat) Ischiocavernosus Inferior epigastric vessels Iliacus Iliopsoas Ischiopubic ramus Inferior pubic ramus Ischial spine Ischial tuberosity

    IV LA Max Med Min OE OI OV P PB Pec Pir PR PS PV QF R RA RF RP Sar Sc SC SG SM Sn SP SR Sy U UB VI

    Internal iliac vein Levator ani Gluteus maximus Gluteus medius Gluteus minimus Obturator externus Obturator internus Obturator vessels and nerve Prostate Perineal body Pectineus Piriformis Puborectalis Psoas Pudenal vessels and nerves Quadratus femoris Rectum Rectus abdominis Rectus femoris Root of penis Sartorius Spermatic cord Sigmoid colon Seminal gland Sigmoidal vessels in mesentery of sigmoid colon Sciatic nerve Superior ramus of pubis Sacrum Pubic symphysis Urethra Urinary bladder Vastus intermedius

    (Organs/structures of male pelvis and perineum are in boldface)

    DF

    A

    RF

    Pec IR

    OE

    C

    IP D

    OI

    P

    OI

    F

    F PV

    R LA

    IT

    Max GC

    C

    B

    Sar

    Sy

    3.66 Sn

    Transverse (axial) MRIs and sectional specimen of the male pelvis and perineum, inferior views

    A-D. MRIs. E. Anatomical section.

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:49 PM

    Page 277

    3 / Pelvis and Perineum

    DVP

    Cav

    Cav

    Sc GSV

    RF

    Ad Cr

    Pec

    ANT

    Pec

    Cr

    FV

    Ad U

    VI

    U

    OE IPR

    A

    F IT

    IAF

    IAF

    QF Sn

    R

    L

    OE

    Cr IC

    IPR

    POST Max

    IT

    OE

    Cr Bu

    OI IPR

    R

    IAF PR

    GC Max

    D

    GC

    Transverse (axial) MRIs and sectional specimen of the male pelvis and perineum, inferior views (continued)

    E

    Common iliac artery

    Middle sacral artery

    Internal iliac artery Lateral sacral arteries External iliac artery Superior gluteal artery Inferior gluteal artery Obturator artery Vesical artery Femoral artery

    Obturator artery Internal pudendal artery

    Femoral artery Medial circumflex femoral artery Anteroposterior View

    3.67

    Pelvic angiography

    QF

    PB EAS

    Lateral circumflex femoral artery

    FA

    DD

    Sar

    3.66

    277

    I M A G I N G O F P E LV I S A N D P E R I N E U M

    Bi

    97070_CH_03

    278

    11/15/07

    1:49 PM

    Page 278

    3 / Pelvis and Perineum

    I M A G I N G O F P E LV I S A N D P E R I N E U M

    DC In

    Sac In

    LS In

    SG

    SUPERIOR R IL

    IL

    RIGHT

    UB

    EA EV

    HdF

    SV

    SV

    IL

    LEFT

    INFERIOR Pu OI

    Pu

    Sy

    FV

    OI

    R

    OE

    Ad Cav Cav

    OE U LA

    A

    IR

    Cs

    B

    A

    PS

    PS A Ad CA Cav Cs CV DC EA EV FA FV HdF IL In IR LA LS OE OI P Pec PS Pu PV R Sac SC SG Sy U UB

    3.68

    FA

    Pec

    Anus Adductors Common iliac artery Corpus cavernosum penis Corpus spongiosum penis Common iliac vein Descending colon External iliac artery External iliac vein Femoral artery Femoral vein Head of femur Iliacus Small intestine Inferior rectal nerve and vessels Levator ani Lumbosacral trunk Obturator externus Obturator internus Prostate Pectineus Psoas Pubic bone Pelvic vessels and nerves Rectum Sacrum Sigmoid colon Seminal vesicle Pubic symphysis Urethra Urinary bladder

    Coronal MRIs of the male pelvis and perineum, anterior views

    CA

    CA CV

    CV IL

    IL SG

    UB

    HdF

    HdF

    PV OI OI

    U P

    P

    OE U

    Cav Cav

    C

    A

    B C

    OE

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:49 PM

    Page 279

    3 / Pelvis and Perineum

    I M A G I N G O F P E LV I S A N D P E R I N E U M

    MALE

    FEMALE

    S S

    RVP

    RA

    F

    VU

    B

    UB UB C

    C

    Co R

    Sy

    RF

    Sy R

    P

    C

    V

    Cav B

    Cs

    A

    Median Section

    Median Section

    A B Co Cav Cs P PP R RA RF RVP S SG SN Sy UB

    Anus Bulb of penis Coccyx Corpus cavernosum penis Corpus spongiosum penis Prostate Prostatic venous plexus Rectum Rectus abdominis Retropubic fat Rectovesical pouch Sacrum Seminal gland Sacral nerves Pubic symphysis Urinary bladder

    B C Co E EF F M R RA S Sy UB V VU

    SUPERIOR

    ANTERIOR

    POSTERIOR

    INFERIOR

    Body of uterus Cervix of uterus Coccyx Endometrium Endopelvic fascia Fundus of uterus Myometrium Rectum Rectus abdominis Sacrum Pubis symphysis Urinary bladder Vagina Vesicouterine pouch

    M

    B

    VU RA

    M

    E

    SN

    S

    F S

    RA

    E

    RVP

    C

    M

    R

    C

    UB R SG Sy

    UB

    R

    V

    Co

    RF P PP

    Sy

    Cav Cs

    EF

    A B

    Median MRI Scan

    Median MRI Scan

    3.69

    Median MRIs of the male and female pelvis and perineum

    Co

    279

    97070_CH_03

    11/15/07

    280

    1:49 PM

    Page 280

    3 / Pelvis and Perineum

    I M A G I N G O F P E LV I S A N D P E R I N E U M

    IE

    FN RA EA

    IP

    RL

    IP AS

    U

    EV

    EV M

    Ov

    EA

    RA

    M

    U

    ANTERIOR

    Ov

    Ov

    Ov

    AC

    OI

    RIGHT

    PIR

    In

    OI

    POSTERIOR

    Max

    R

    LEFT

    R

    S

    Max

    S

    GC

    GC

    A

    B

    ONV

    RA

    FV FA Ad

    SP

    IP

    UB HdF OI

    OI

    V EF

    I

    R IAF

    IAF

    LA

    Max

    GC

    C

    A AC Ad AS BC CC EA EF EV FA FN FV GC HdF I IAF IE In IP IPR IT LA Lin LM

    Anus Acetabulum Adductor muscles Anterior superior iliac spine Body of clitoris Crus of clitoris External iliac artery Endopelvic fascia External iliac vein Femoral artery Femoral nerve Femoral vein Gluteal cleft Head of femur Ilium Ischioanal fossa Inferior epigastric vessels Intestine Iliopsoas Ischiopubic ramus Ischial tuberosity Levator ani Linea alba Labia majus

    A B C

    3.70

    Transverse (axial) MRIs and sectional specimens of the female pelvis and perineum, inferior views

    A-C. MRIs.

    D E

    M Max OE OI Ov OV Pd Pec PIR Pm Pu QF R RA RF RL S SP Sy U UB Ur V Ve

    Myometrium Gluteus maximus Obturator externus Obturator internus Ovary Obturator vessels Pudendal nerve and vessels Pectineus Piriformis Perineal membrane Pubic bone Quadratus femoris Rectum Rectus abdominis Recto-uterine fold Round ligament Sacrum Superior ramus of pubis Pubic symphysis Uterus Urinary bladder Urethra Vagina Vestibule

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:49 PM

    Page 281

    3 / Pelvis and Perineum

    Lin

    Pu

    Sy

    Pu

    Ad

    Pu

    Ad

    FA

    FV

    FA

    FV Ad

    281

    I M A G I N G O F P E LV I S A N D P E R I N E U M

    Sy

    Ad

    Pu

    IP

    ONV OE

    Ur

    OE

    Ur V

    V

    OI IAF

    IT

    Pm

    OE

    OI

    OI

    OI

    IAF

    R LA

    RF

    Pd

    IT

    R

    IT IT

    IAF Pd

    Max Max

    Max

    Max

    GC

    GC

    D

    E

    ANTERIOR

    RIGHT

    LEFT

    POSTERIOR

    LM

    LM LM

    LM

    FV

    LM Pec

    Ad

    V IPR

    Ve

    OE

    RF

    OI Pm

    IPR

    IT

    QF IT

    IAF

    FN

    Ad Ad (longus) (magnus)

    CC

    Ad

    OE

    FA

    Ad (brevis)

    BC LM

    Pec

    A

    IAF

    R

    IAF

    IT

    LA

    Max Max

    Max

    Max

    GC

    GC

    G

    F

    3.70

    Transverse (axial) MRIs and sectional specimens of the female pelvis and perineum, inferior views (continued)

    D and F. MRIs. E and G. Anatomical sections.

    97070_CH_03

    11/15/07

    282

    1:49 PM

    Page 282

    3 / Pelvis and Perineum

    I M A G I N G O F P E LV I S A N D P E R I N E U M

    I

    LS

    Sc

    IA

    IA F

    IV

    O

    SUPERIOR

    O

    FU

    F BL

    SI

    Ut

    S

    E

    RIGHT

    LEFT

    M

    S

    HdF UB

    HdF INFERIOR HdF

    HdF

    UB

    OI

    OI OE

    IS

    PM

    OE

    OI

    OI

    U P

    V

    B

    A

    BL E F FU HdF I IA IV IS LS M O

    Broad ligament Endometrium Ovarian follicle Fundus of uterus Head of femur Ilium Internal iliac artery Internal iliac vein Internal urethral sphincter Lumbosacral trunk Myometrium Ovary

    OE OI P PM S Sc SI U UB Ut V

    Obturator externus Obturator internus Pectineus Perineal membrane Sigmoid colon Sacrum Sacroiliac joint Urethra Urinary bladder Uterus Vagina

    A B

    3.71

    Coronal MRIs of the female pelvis and perineum, anterior views

    ANTERIOR

    Urinary bladder (distended) (1)

    INFERIOR

    SUPERIOR

    1 3

    POSTERIOR Vagina (2)

    Fundus of uterus (5)

    2 5 3

    Cervix (3) Endometrium (6) 7

    Intestine (4)

    Myometrium (7)

    A. Longitudinal Section

    3.72

    4

    Longitudinal US Section

    Ultrasound scans of female pelvis

    A. Median (transabdominal) ultrasound scan and orientation drawing (numbers in parentheses correspond to labels on the ultrasound scan).

    6

    97070_CH_03

    11/15/07

    1:49 PM

    Page 283

    3 / Pelvis and Perineum

    I M A G I N G O F P E LV I S A N D P E R I N E U M

    283

    ANTERIOR

    1

    1

    RIGHT

    2

    LEFT

    2

    7 3

    4

    9

    6

    POSTERIOR 8 4

    10

    5

    B. Transverse (Axial) Scan

    C. Transverse (Axial) Scan

    Urinary bladder (distended) (1 )

    Broad ligament (6 )

    Right ovary (2 )

    Left ovary (7 ) Ovarian follicle (8 )

    Broad ligament (3 )

    Endometrium and endometrial canal (9 )

    Uterus (4 )

    Myometrium (10 )

    Intestine (5 )

    6

    D

    7

    B and C

    8

    8

    D. Sagittal Scan

    3.72

    Ultrasound scans of female pelvis (continued)

    B and C. Transabdominal axial (transverse) scan through uterus and ovaries. Transabdominal US scanning requires a fully distended urinary bladder to displace the bowel loops from the pelvis and to provide an acoustical window through which to observe pelvic anatomy.

    D. Transvaginal sagittal scan of left ovary (numbers in parentheses correspond to labels on the ultrasound scans). Transvaginal and transrectal ultrasonography enables the placing of the probe closer to the structures of interest, allowing increased resolution.

    97070_CH_03

    284

    11/15/07

    1:49 PM

    Page 284

    I M A G I N G O F P E LV I S A N D P E R I N E U M

    3 / Pelvis and Perineum

    P

    Internal ostium c

    Isthmus Cervical canal P

    Cervix

    External ostium

    vs

    Vagina

    Fornix of vagina

    B. Hysterosalpingogram of Normal Uterus, Anteroposterior View

    A. Coronal Section

    Left uterus

    Right uterus

    Left cervix

    Right cervix

    Inferior View Septum

    C. Posterior View D. Hysterosalpingogram of Bicornate Uterus, Anteroposterior View

    3.73

    Radiograph of uterus and uterine tubes (hysterosalpingogram)

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 285

    C H A P T E R

    4 1

    BACK Thorax

    I

    Overview of Vertebral Column 286

    I

    Cervical Spine 294

    I

    Craniovertebral Joints 298

    I

    Thoracic Spine 300

    I

    Lumbar Spine 302

    I

    Ligaments and Intervertebral Discs 304

    I

    Vertebral Venous Plexuses 309

    I

    Bones, Joints, and Ligaments of Pelvic Girdle 310

    I

    Anomalies of Vertebrae 318

    I

    Muscles of Back 320

    I

    Suboccipital Region 330

    I

    Spinal Cord and Meninges 334

    I

    Components of Spinal Nerves 343

    I

    Dermatomes and Myotomes 348

    I

    Imaging of Vertebral Column 350

    285

    97070_CH_04

    11/15/07

    286

    1:50 PM

    Page 286

    4 / Back

    O V E RV I E W O F V E RT E B R A L C O L U M N

    C2

    7 cervical vertebrae

    Spinal cord

    C7 T1

    Intervertebral foramina

    Intervertebral discs

    12 thoracic vertebrae

    Spinous process CSF in subarachnoid space T6

    Intervertebral disc

    5 lumbar vertebrae

    Hip bone Sacrum T12

    L1 Coccyx

    Fat in epidural space

    A. Lateral View

    4.1

    B. Sagittal MRI

    Overview of vertebral column

    A. Vertebral column showing articulation with skull and hip bone. B. Sagittal MRI, lateral view. * The vertebral column usually consists of 24 separate (psacral) vertebrae, 5 fused vertebrae in the sacrum, and variably 4 fused or separate coccygeal vertebrae. Of the 24 separate vertebrae, 12 support ribs (thoracic), 7 are in the neck (cervical), and 5 are in the lumbar region (lumbar).

    * Vertebrae contributing to the posterior walls of the thoracic and pelvic cavities are concave anteriorly; elsewhere (in the cervical and lumbar regions) they are convex anteriorly. * The spinal nerves exit the vertebral (spinal) canal via the intervertebral foramina. There are 8 cervical, 12 thoracic, 5 lumbar, 5 sacral, and 1 to 2 coccygeal spinal nerves. * Note the size and shape of the vertebral bodies, the direction of the spinous processes, and the spinal cord in the vertebral canal (in B).

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 287

    O V E RV I E W O F V E RT E B R A L C O L U M N

    4 / Back

    Primary and secondary curvatures:

    287

    Vertebral column: C1

    Cervical lordosis C7 T1

    Thoracic kyphosis

    A. Lateral View T12 L1

    Lumbar lordosis Halves of neural arch Vertebral arch

    L5

    Vertebral foramen Neurocentral joint Site of hyaline cartilage

    Centrum

    Centrum

    B. Superior View

    4.2

    Sacrum

    Sacral kyphosis

    Coccyx

    Body

    C. Lateral View

    Curvatures of vertebral column

    A. Fetus. Note the C-shaped curvature of the fetal spine, which is concave anteriorly over its entire length. B. Development of the vertebrae. At birth, a vertebra consists of three bony parts (two halves of the neural arch and the centrum) united by hyaline cartilage. At age 2, the halves of each neural arch begin to fuse, proceeding from the lumbar to the cervical region; at approximately age 7, the arches begin to fuse to the centrum, proceeding from the cervical to lumbar regions. C. Adult. The four curvatures of the adult vertebral column include the cervical lordosis, which is convex anteriorly and lies between vertebrae C1 and T2; the tho-

    racic kyphosis, which is concave anteriorly, between vertebrae T2 and T12; the lumbar lordosis, convex anteriorly and lying between T12 and the lumbosacral joint; and the sacral kyphosis, concave anteriorly and spanning from the lumbosacral joint to the tip of the coccyx. The anteriorly concave thoracic kyphosis and sacrococcygeal kyphosis are primary curves, and the anteriorly convex cervical lordosis and lumbar lordosis are secondary curves that develop after birth. The cervical lordosis develops when the child begins to hold the head up, and the lumbar kyphosis develops when the child begins to walk.

    97070_CH_04

    288

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 288

    4 / Back

    O V E RV I E W O F V E RT E B R A L C O L U M N

    1 2

    SP

    TVP Cervical vertebrae

    Cervical vertebrae

    SP

    3 TVP

    4 5

    VB

    VB

    6 7

    1 1

    2

    2

    3 TVP

    3

    4 SP

    4

    5 Thoracic vertebrae

    6

    SP

    Thoracic vertebrae TVP

    VB

    7

    5 6 7

    8

    VB

    9

    8 9

    10 10 11

    11

    12

    12 TVP

    1

    1 VB

    2

    VB

    SP

    SP 3

    Lumbar vertebrae

    2 Lumbar vertebrae

    TVP

    4

    3

    4

    5 5 Sacrum (5 pieces)

    Sacrum

    Coccyx

    A. Lateral View

    4.3

    Coccyx (4 pieces)

    B. Posterior View

    C. Anterior View

    Three views of the vertebral column

    * The vertebral bodies (VB) vary in size and shape. * Transverse processes (TVP) in the cervical region are directed laterally, inferiorly and anteriorly. In the thoracic region, they are directed laterally posteriorly, and superiorly, have a facet for the tubercle of the rib, and are stout. In the lumbar region, the TVPs point laterally and are long and slender.

    * Generally, spinous processes (SP) are bifid in caucasians in the cervical region, long and spinelike in the thoracic region, and stout and oblong in the lumbar region. The cervical and thoracic SPs often overlap the adjacent, inferior vertebrae.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 289

    4 / Back

    O V E RV I E W O F V E RT E B R A L C O L U M N

    Spinous process

    Lamina

    Inferior articular process and facet Transverse process

    Parts of vertebral arch

    Superior articular facet

    Vertebral foramen

    Pedicle

    Vertebral body

    A. Superior View

    Superior vertebral notch Superior articular process Pedicle

    Transverse process Vertebral body

    Spinous process

    Inferior vertebral notch Inferior articular process and facet

    Interarticular part

    B. Lateral View

    4.4

    Typical vertebra

    A typical vertebra (e.g., the 2nd lumbar vertebra) consists of the following parts: * A vertebral body, situated anteriorly, functions to support weight. * A vertebral arch, posterior to the body, with the body, encloses the vertebral foramen. Collectively, the vertebral foramina constitute the vertebral canal, in which the spinal cord lies. The function of a vertebral arch is to protect the spinal cord. The vertebral arch consists of two rounded pedicles, one on each side, which arise from the body, and two flat plates called laminae that unite posteriorly in the midline. * Three processes, two transverse and one spinous, provide attachment for muscles and are the levers that help move the vertebrae. * Four articular processes, two superior and two inferior, each have an articular facet. The articular processes project superiorly and inferiorly from the vertebral arch and come into apposition with the articular facet of the corresponding processes of the vertebrae above and below. The direction of the articular facets determines the nature of the movement between adjacent vertebrae and pvents the vertebrae from slipping anteriorly.

    289

    97070_CH_04

    290

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 290

    4 / Back

    O V E RV I E W O F V E RT E B R A L C O L U M N

    Neural arch (pink) Neurocentral junction Foramen transversarium Cervical vertebra

    Transverse Elements of (posterior tubercle) transverse Costal process (anterior tubercle) Centrum Tubercle Rib

    Thoracic vertebra

    Transverse process

    Head of rib Neurocentral junction Centrum

    Transverse Elements Costal

    Lumbar vertebra

    Centrum

    Transverse Elements Costal

    Sacral vertebra

    Centrum Superior Views

    4.5

    Homologous parts of vertebrae

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 291

    4 / Back

    O V E RV I E W O F V E RT E B R A L C O L U M N

    291

    Uncus of body (uncinate process) Superior articular facet Posterior tubercle Groove for Transverse spinal nerve process Anterior tubercle Foramen transversarium

    Zygapophysial joint

    Cervical vertebrae Inferior articular facet Uncus of body (uncinate process) Superior articular facet

    Zygapophysial joint

    Superior articular facet Facet for tubercle of rib

    Facet for head of rib

    Thoracic vertebrae

    Inferior articular facet flexion extension lateral bending to right

    Zygapophysial joint

    lateral bending to left rotation to left rotation to right

    Mammillary Accessory

    Superior articular facet

    Processes Transverse Lumbar vertebrae

    Inferior articular facet Superior Views – arrows indicate direction of movement of superior adjacent vertebra (not shown) relative to the inferior vertebra (shown here)

    4.6

    Lateral Views – arrows indicate direction of movement of the superior and inferior vertebra relative to each other

    Vertebral features and movements

    Direction of movement is indicated by arrows. * In the thoracic and lumbar regions, the superior articular facets lie posterior to the pedicles, and the inferior facets are anterior to the laminae. Superior articular facets in the cervical region face mainly superiorly, in the thoracic region, mainly posteriorly, and in the lumbar region, mainly medially. The change in direction is gradual from cervical to thoracic but abrupt from thoracic to lumbar. * Although movements between adjacent vertebrae are relatively small, especially in the thoracic region, the summation of all the small movements produces a considerable range of movement of the vertebral column as a whole.

    * Movements of the vertebral column are freer in the cervical and lumbar regions than in the thoracic region. Lateral bending is freest in the cervical and lumbar regions; flexion of the vertebral column is greatest in the cervical region; extension is most marked in the lumbar region, but the interlocking articular processes pvent rotation. * The thoracic region is most stable because of the external support gained from the articulations of the ribs and costal cartilages with the sternum. The direction of the articular facets permits rotation, but flexion, extension, and lateral bending is severely restricted.

    97070_CH_04

    292

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 292

    4 / Back

    O V E RV I E W O F V E RT E B R A L C O L U M N

    C1

    C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7

    A. Lateral View

    B. Lateral View

    C1 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7

    C. Lateral View

    D. Lateral View

    C1

    C2 C3 C4 C5 C6 C7

    E. Anterior View

    F. Oblique View

    4.7

    Surface anatomy with radiographic correlation of selected movements of the cervical spine

    A. Extension of the neck. B. Radiograph of the extended cervical spine. C. Flexion of the neck. D. Radiograph of the flexed cervical spine. E. Head turned (rotated) to left. F. Radiograph of cervical spine rotated to left.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 293

    4 / Back

    O V E RV I E W O F V E RT E B R A L C O L U M N

    L1

    Extension (B)

    L2 L3 Flexion (C)

    L4 L5

    B. Lateral View A. Lateral View

    L1 L2 L3 L4 L5 Lateral bending (E)

    h ri b

    L1

    12t

    11th rib

    C. Lateral View

    L2

    L3

    D. Anterior View L4

    4.8

    Surface anatomy with radiographic correlation of selected movements of the lumbar spine

    A. Flexion and extension of the trunk. B. Radiograph of the extended lumbar spine. C. Radiograph of the flexed lumbar spine. D. Lateral bending of the trunk. E. Radiograph of the lumbar spine during lateral bending.

    L5

    E. Anteroposterior

    View

    293

    97070_CH_04

    294

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 294

    4 / Back

    C E RV I C A L S P I N E

    Posterior tubercle Posterior arch

    TABLE 4.1 Superior articular facet Foramen transversarium Transverse process Anterior arch Anterior tubercle

    TYPICAL CERVICAL VERTEBRAE (C3-C7)a

    Part

    Distinctive Characteristics

    Body

    Small and wider from side to side than anteroposteriorly; superior surface is concave with uncus of body (uncinate process); inferior surface is convex

    Atlas (C1)

    Vertebral foramen

    Large and triangular

    Transverse processes

    Foramina transversaria small or absent in C7; vertebral arteries and accompanying venous and sympathetic plexuses pass through foramina, except C7, which transmits only small accessory vertebral veins; anterior and posterior tubercles separated by groove for spinal nerve

    Articular processes

    Superior articular facets directed superoposteriorly; inferior articular facets directed inferoanteriorly; obliquely placed facets are most nearly horizontal in this region

    Spinous process

    Short (C3-C5) and bifid, only in Caucasians (C3-C5); process of C6 is long but that of C7 is longer; C7 is called “vertebra prominens”

    Inferior articular process Transverse process Superior articular facet

    Axis (C2)

    Dens (odontoid process)

    Transverse process

    Posterior tubercle Groove for spinal nerve Anterior tubercle

    C3 aC1 and C2 vertebrae are atypical.

    Foramen transversarium

    C4

    Spinous process

    Uncus of body (uncinate process)

    C5 Body

    Inferior Articular process Superior

    Carotid tubercle

    C6

    C7 Superior Views

    4.9

    Cervical vertebrae

    The bodies of the cervical vertebrae can be dislocated in neck injuries with less force than is required to fracture them. Because of the large vertebral canal in the cervical region, slight dislocation can occur without damaging the spinal cord. When a cervical vertebra is severely dislocated, it injures the spinal cord. If the dislocation does not result in “facet jumping” with locking of the displaced articular processes, the cervical vertebrae may selfreduce (“slip back into place”) so that a radiograph may not indicate that the cord has been injured. MRI may reveal the resulting soft tissue damage.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 295

    4 / Back

    C E RV I C A L S P I N E

    Anterior arch Atlas Anterior tubercle (C1)

    C1

    C2 Dens Axis (C2) Body

    Uncovertebral joints

    C3 Anterior tubercle Transverse process

    Posterior tubercle Groove for spinal nerve

    C4

    Uncus of body (uncinate process)

    C5 Carotid tubercle C6

    A. Anterior View

    C7 External occipital protuberance

    Anterior tubercle of atlas

    Posterior tubercle

    C1 Posterior atlanto-occipital membrane

    Axis

    Posterior arch

    Nuchal ligament Column of articular processes

    Anterior tubercle

    Interspinous ligament

    Groove for spinal nerve

    Posterior tubercle

    Lamina

    Carotid tubercle

    Spinous processes

    Spinous process of C7 vertebra

    Supraspinous ligament

    C7

    B. Lateral View

    C. Lateral View

    4.10

    C7

    Cervical spine

    A and B. Articulated cervical vertebrae. C. Ligaments.

    Anterior longitudinal ligament

    295

    97070_CH_04

    296

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 296

    4 / Back

    C E RV I C A L S P I N E

    D FJ

    AT

    C3

    Uncovertebral joint Uncal process of body of C5

    C1

    C2

    FJ

    Pedicle

    TVP C3 A UV

    C7

    P

    C4

    1st rib C5

    Transverse process of T2

    C6

    Clavicle Spinous process of T2

    C. Anterior View A AA AT C1-C7 D FJ La P

    A. Anteroposterior View

    Dens

    Anterior tubercle of transverse process Anterior arch of C1 Anterior tubercle of C1 Vertebrae Dens (odontoid) process of C2 Zygapophysial (facet) joint Lamina Posterior tubercle of transverse process

    PA PT SF SP T TVP UV VC

    Posterior arch of C1 Posterior tubercle of C1 Superior articular facet of C1 Spinous process Foramen transversarium Transverse process Uncovertebral joint Vertebral canal

    AA

    Posterior arch of atlas

    AT AA

    AA

    D

    C2 T Transverse process

    C1 C3

    Inferior articular process

    SF VC PA

    PA

    C4

    Superior articular process

    PT

    C2

    Zygapophysial (facet) joint

    C5

    Spinous process of C7

    La

    C3

    La C4

    C6

    FJ SP

    C7

    B. Lateral View

    4.11

    D. Posterior View

    Imaging of the cervical spine

    T

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 297

    4 / Back

    C E RV I C A L S P I I N E

    Posterior tubercle Groove for vertebral artery

    Spinous process (bifid)

    Posterior arch Vertebral foramen (for spinal cord)

    Transverse process

    Transverse ligament of atlas

    Foramen transversarium

    Lateral mass

    Superior articular facet

    Foramen for dens Anterior arch

    Facet for dens Anterior tubercle

    Lamina Vertebral foramen Inferior articular process

    Transverse process Superior articular facet

    A. Atlas

    Body

    B. Axis

    Dens

    Facet for atlas

    Superior Views

    D

    A

    A

    A Lateral mass of atlas D Dens of axis C2 Axis

    Median atlantoaxial joint

    A

    C2 Lateral atlantoaxial joints

    A D

    C2

    C. Anteroposterior View

    D. Anterior View Basioccipital bone Dura mater (cut edge) Apical ligament of dens

    Tectorial membrane Superior longitudinal band of cruciate ligament

    Anterior atlanto-occipital membrane Transverse ligament of atlas Anterior arch of atlas

    Posterior atlanto-occipital membrane

    Anterior cavity of median atlantoaxial joint

    Occipital bone forming posterior boundary of foramen magnum

    Dens of axis Body of axis (C2)

    Posterior arch of atlas Inferior longitudinal band of cruciate ligament

    1st (C2/C3) intervertebral disc

    Posterior atlantoaxial membrane

    Anterior longitudinal ligament

    Ligamentum flavum Interspinous ligament

    E. Median Section

    4.12

    Posterior longitudinal ligament

    Atlas and axis and the atlantoaxial joint

    A. Atlas. B. Axis. C. Radiograph taken through the open mouth. D. Articulated atlas and axis. E. Median section with ligaments.

    297

    97070_CH_04

    298

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 298

    4 / Back

    C R A N I O V E RT E B R A L J O I N T S

    Anterior atlanto-occipital membrane

    Joint capsule of atlanto-occipital joint Atlas Joint capsule of atlanto-axial joint

    Anterior atlanto-axial membrane

    Axis

    A. Anterior View

    Anterior longitudinal ligament

    Occipital bone Posterior atlanto-occipital membrane Groove and foramen for vertebral artery Articular capsule

    Posterior atlanto-axial membrane

    Posterior tubercle of atlas Spinous process of axis (bifid)

    B. Posterior View

    Basilar artery

    Foramen magnum (dashed line)

    4.13

    Atlas

    Vertebral artery (traversing foramen transversarium)

    C. Posterior View

    Tectorial membrane Posterior arch of atlas Axis

    Craniovertebral joints and vertebral artery

    A. Anterior atlanto-axial and atlanto-occipital membranes. The anterior longitudinal ligament ascends to blend with, and form a central thickening in, the anterior atlanto-axial and atlanto-occipital membranes. B. Posterior atlanto-axial and atlanto-occipital membranes. Inferior to the axis (C2 vertebra), ligamenta flava occur in this position. C. Tectorial membrane and vertebral artery. The tectorial membrane is a superior continuation of the posterior longitudinal ligament superior to the axis. After coursing through the foramina transversaria of vertebrae C6-C1, the arteries turning medially, grooving the superior aspect of the posterior arch of the atlas and piercing the posterior atlanto-occipital membrane (B). The right and left vertebral arteries traverse the foramen magnum and merge to form the intracranial basilar artery.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 299

    4 / Back

    C R A N I O V E RT E B R A L J O I N T S

    299

    Oculomotor nerve (CN III) Dorsum sellae

    Trochlear nerve (CN IV) Abducent nerve (CN VI)

    Trigeminal nerve (CN V)

    Facial nerve (CN VII) Intermediate nerve (CN VII) Vestibulocochlear nerve (CN VIII) Glossopharyngeal nerve (CN IX) Vagus nerve (CN X) Spinal accessory nerve (CN XI)

    Tectorial membrane

    Hypoglossal nerve (CN XII) Alar ligament

    Superior band Transverse Cruciform ligament ligament of atlas

    Nerve C1 Vertebral artery Accessory atlanto-axial ligament

    Inferior band

    Post ramus of C1 Tectorial membrane (reflected)

    Posterior arch of atlas

    A. Posterior View Tectorial membrane (cut edge) Groove for sigmoid sinus

    Alar ligament Cruciform ligament: superior, transverse, and inferior bands

    Atlas Tectorial membrane (cut edge)

    Foramen transversarium

    Axis

    B. Posterior View (Coronal Section)

    Anterior tubercle of atlas Dens of axis Transverse ligament of atlas

    Articular cavity

    Superior articular facet of atlas Groove for vertebral artery Vertebral canal Posterior tubercle of atlas

    C. Superior View

    Spinous process of axis

    4.14

    Ligaments of atlanto-occipital and atlantoaxial joints

    A. Cranial nerves and dura mater of posterior cranial fossa with dura mater and tentorial membrane incised and removed to reveal the medial atlanto-axial joint. B. The alar ligaments serve as check ligaments for the rotary movements of the atlanto-axial joints. B and C. The transverse ligament (band) of the cruciform ligament provides the posterior wall of a socket that receives the dens of the axis, forming a pivot joint.

    97070_CH_04

    11/15/07

    300

    1:50 PM

    Page 300

    4 / Back

    THORACIC SPINE

    Superior articular process

    T1

    Trachea T1 Dural sac

    Superior articular facet

    T2

    T2 Spinal cord

    T3

    Superior four T4

    Sternal angle

    T3 Inferior articular process

    T5 T6 Intervertebral disc

    T4

    T7 Body of sternum

    Inferior articular facet

    T8 Supraspinous ligament

    T5

    T9

    Xiphoid process T10

    Transverse process

    Spinous processes T11

    T6 Middle four

    Transverse costal facet

    T12

    T7

    B. Median Section

    T8 TABLE 4.2 Superior costal facet

    T9 Inferior costal facet

    THORACIC VERTEBRAE

    Part

    Distinctive Characteristics

    Body

    Heart-shaped; has one or two costal facets for articulation with head of rib

    Vertebral foramen

    Circular and smaller than those of cervical and lumbar vertebrae

    Transverse processes

    Long and strong and extend posterolaterally; length diminishes from T1 to T12; T1-T10 have transverse costal facets for articulation with tubercle of a rib

    Articular processes

    Superior articular facets directed posteriorly and slightly laterally; inferior articular facets directed anteriorly and slightly medially

    Spinous process

    Long and slopes posteroinferiorly; tip extends to level of vertebral body below

    T10 Spinous process

    Inferior four

    T11 Mammillary Processes

    Accessory Transverse

    A. Lateral View

    T12

    4.15

    Thoracic vertebrae

    A. Features. B. MRI scan of thoracic spine, median section.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 301

    4 / Back

    THORACIC SPINE

    301

    Spinous process Transverse process Lamina

    Vertebral foramen

    T1

    Pedicle

    T2

    T3

    T4

    T7

    T8

    T11

    T12

    Vertebral body Superior four vertebrae (T1-T4)

    T5

    T6

    Middle four vertebrae (T5-T8)

    T9

    C. Superior Views

    T10

    Inferior four vertebrae (T9-T12)

    4.15 Anterior Anterior longitudinal ligament Radiate ligament of head of rib

    Posterior Tubercle of 6th rib Costotransverse joint

    Transverse process Superior costotransverse ligament Joint of head of rib Intra-articular ligament Joint of head of rib

    A. Lateral View

    Head of 7th rib Tubercle of 7th rib

    Thoracic vertebrae (continued)

    C. Comparative anatomy. The vertebral bodies increase in size as the vertebral column descends, each bearing an increasing amount of weight transferred by the vertebra above. Although the characteristics of the superior aspect of vertebra T12 are distinctly thoracic, its inferior aspect has lumbar characteristics for articulation with vertebra L1. The abrupt transition allowing primarily rotational movements with vertebra T11 while disallowing rotational movements with vertebral L1 makes vertebra T12 especially susceptible to fracture. D. Intraand extra-articular ligaments of the costovertebral articulations. Typically, the head of each rib articulates with the bodies of two adjacent vertebrae and the invertebral disc between them, and the tubercle of the rib articulates with the transverse process of the inferior vertebra.

    97070_CH_04

    302

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 302

    4 / Back

    LUMBAR SPINE

    Pedicle Spinous process Vertebral body

    L1

    T12

    P IV

    F

    Inferior articular process

    DS

    P

    L1

    SP

    Superior articular process

    DS

    IV IA

    Transverse process L2

    SA

    SP

    L2

    P IV

    DS P

    SP

    Superior vertebral notch

    L3

    IV

    DS P L4

    SP

    L3

    IV

    DS P

    Inferior vertebral notch

    L5 IV

    B. Lateral View L4 Key for B

    L5

    F

    Zygapophysial (facet) joint

    DS

    Intervertebral disc space

    IA

    Inferior articular process

    IV

    Intervertebral foramen

    P

    Pedicle

    SA

    Superior articular process

    SP

    Spinous process

    T12-L5

    Vertebral bodies

    A. Lateral Views TABLE 4.3

    LUMBAR VERTEBRAE

    Part

    Distinctive Characteristics

    Body

    Massive; kidney-shaped when viewed superiorly

    Vertebral foramen

    Triangular; larger than in thoracic vertebrae and smaller than in cervical vertebrae

    Transverse processes

    Long and slender; accessory process on posterior surface of base of each transverse process

    Articular processes

    Superior articular facets directed posteromedially (or medially); inferior articular facets directed anterolaterally (or laterally); mamillary process on posterior surface of each superior articular process

    Spinous process

    Short and sturdy; thick, broad, and rectangular

    4.16

    Lumbar vertebrae

    A, C, and D. Features. B. Radiograph. A laminectomy is the surgical excision of one or more spinous processes and their supporting laminae in a particular region of the vertebral column i.e., removal of most of the vertebral arch by transecting the pedicles. Laminectomies provide access to the vertebral canal to relieve pssure on the spinal cord or nerve roots, commonly caused by a tumor, herniated IV disc, or bony hypertrophy (excess growth). Laminectomies are most commonly performed in the lumbar region.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:50 PM

    Page 303

    4 / Back

    LUMBAR SPINE Spinous Mammillary

    Mammillary

    Accessory

    Processes

    Transverse

    Superior articular process

    Accessory Transverse Spinous

    L1 Inferior articular process

    Superior articular facet

    Lamina

    Pedicle Vertebral canal L2

    Superior articular process Superior articular facet

    L3

    L4

    Superior articular facet

    L5 Inferior articular process

    C. Superior View

    D. Posterior View

    4.16

    Lumbar vertebrae (continued)

    303

    97070_CH_04

    11/15/07

    304

    1:50 PM

    Page 304

    4 / Back

    L I G A M E N T S A N D I N T E RV E RT E B R A L D I S C S

    Superior vertebral notch Superior articular process

    Intervertebral foramen Intervertebral disc

    Joint capsule of zygapophysial (facet) joint Ligamentum flavum Anulus fibrosus (dissected to show lamellae)

    Inferior articular facet

    A. Lateral View Inferior vertebral notch Cauda equina Spinal ganglion in dural sheath Posterior ramus

    Spinal nerve

    Superior articular process Articular branches of posterior ramus

    Recurrent meningeal nerve Anterior ramus

    Anulus fibrosus of IV disc

    Zygapophysial joint Transverse process

    Branch to anulus fibrosus

    Medial branch of posterior ramus Muscular branch

    Lateral branch of posterior ramus Muscular branch

    When the zygapophyseal joints are injured or develop osteophytes during aging (osteoarthritis), the related spinal nerves are affected. This causes pain along the distribution pattern of the dermatomes and spasm in the muscles derived from the associated myotomes (a myotome consists of all the muscles or parts of muscles receiving innervation from one spinal nerve). Denervation of lumbar zygapophysial joints is a procedure that may be used for treatment of back pain caused by disease of these joints. The nerves are sectioned near the joints or are destroyed by radiofrequency percutaneous rhizolysis (root dissolution). The denervation process is directed at the articular branches of two adjacent posterior rami of the spinal nerves because each joint receives innervation from both the nerve exiting that level and the superadjacent nerve.

    Cutaneous branch

    B. Left Posterolateral View

    4.17

    Structure and innervation of intervertebral discs and zygapophysial joints

    A. Anulus fibrosus and intervertebral foramen. Sections have been removed from the superficial layers of the inferior intervertebral disc to show the change in direction of the fibers in the concen-

    tric layers of the anulus fibrosus. B. Innervation of zygapophysial joint and intervertebral disc.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 305

    4 / Back

    L I G A M E N T S A N D I N T E RV E RT E B R A L D I S C S

    Anulus fibrosus Hyaline end-plate (nucleus pulposus removed)

    Internal vertebral venous plexus Cauda equina

    Joint capsule of zygapophysial (facet) joint

    Subarachnoid space

    Synovial fold Superior articular facet

    Ligamentum flavum Interspinous ligament

    Supraspinous ligament

    C. Transverse Section, Superior View

    Left common iliac artery

    Zygapophysial (facet) joints

    L4-L5 Intervertebral disc

    Psoas major

    Superior articular process of L4

    Cauda equina in lumbar cistern Lamina Inferior articular process of L5

    Spinous process

    D. Transverse (Axial) CT Scan

    4.17

    Structure and innervation of intervertebral discs and zygapophysial joints (continued)

    C. Transverse section. The nucleus pulposus has been removed, and the cartilaginous epiphyseal plate exposed. There are fewer rings of the anulus fibrosus posteriorly, and consequently, this portion of the annulus fibrosus is thinner. The ligamentum flavum, interspinous, and supraspinous ligaments are continuous. D. CT image of L4/L5 intervertebral disc.

    305

    97070_CH_04

    306

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 306

    4 / Back

    L I G A M E N T S A N D I N T E RV E RT E B R A L D I S C S

    Superior articular process

    T9

    Zygapophysial (facet) joint

    Pedicle (cut) Ligamentum flavum

    Lamina

    Pedicle (cut)

    Posterior longitudinal ligament Nucleus pulposus

    Anulus fibrosus

    Body

    Anterior longitudinal ligament

    Intervertebral disc

    A. Anterior View

    4.18

    Intervertebral discs: ligaments and movements

    A. Anterior longitudinal ligament and ligamenta flava. The pedicles of T9 to T11 were sawed through, and the posterior aspect of the bodies is shown in B. B. Posterior longitudinal ligament. C. Intervertebral disc during loading and movement. * The anterior and posterior longitudinal ligaments are ligaments of the vertebral bodies; the ligamenta flava are ligaments of the vertebral arches. * The anterior longitudinal ligament consists of broad, strong, fibrous bands that are attached to the intervertebral discs and vertebral bodies anteriorly and are perforated by the foramina for arteries and veins passing to and from the vertebral bodies. * The ligamenta flava, composed of elastic fibers, extend between adjacent laminae; right and left ligaments converge in the median plane. They extend laterally to the articular processes, where they blend with the joint capsule of the zygapophysial joint.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 307

    4 / Back

    L I G A M E N T S A N D I N T E RV E RT E B R A L D I S C S

    Anulus fibrosus Pedicle (cut)

    Intervertebral vessels

    Posterior longitudinal ligament

    B. Posterior View

    Vertebral body

    Vertebral body

    Anulus fibrosus Nucleus pulposus

    Resting

    Compssion

    Elongation

    Anterior Views

    C Extension

    Flexion Lateral Views

    4.18

    Lateral flexion

    Rotation Anterior Views

    Intervertebral discs: ligaments and movements (continued)

    * The posterior longitudinal ligament is a narrow band passing from disc to disc, spanning the posterior surfaces of the vertebral bodies (in B). The ligament is diamond shaped posterior to each intervertebral disc, where it exchanges fibers with the anulus fibrosus; the ligament extends to the sacrum inferiorly and becomes the tectorial membrane cranially. * The movement or loading of the intervertebral disc changes its shape and the position of the nucleus pulposus. Flexion and extension movements cause compssion and elongation simultaneously.

    307

    97070_CH_04

    11/15/07

    308

    1:51 PM

    Page 308

    4 / Back

    L I G A M E N T S A N D I N T E RV E RT E B R A L D I S C S

    Anterior longitudinal ligament

    Posterior longitudinal ligament

    L1 L1 Ligamentum flavum

    Nucleus pulposus protruding posteriorly

    L2 L2

    Interspinous ligament

    Cavity for nucleus pulposus Intervertebral foramen Anulus fibrosus

    Hyaline plate

    L3 L3

    Supraspinous ligament Spinal nerve

    Nucleus pulposus protruding into vertebral bodies

    Anterior and posterior nerve roots Bursa

    Canal for basivertebral vein

    Median Section

    4.19

    Dura mater

    L4 L4

    Lumbar region of vertebral column

    Median section

    The nucleus pulposus of the normal disc between L2 and L3 has been removed from the enclosing anulus fibrosus. * The ligamentum flavum extends from the superior border and adjacent part of the posterior aspect of one lamina to the inferior border and adjacent part of the anterior aspect of the lamina above and extends laterally to become continuous with the fibrous capsule of the zygapophysial joint. * The obliquely placed interspinous ligament unites the superior and inferior borders of two adjacent spines. * The bursa between L3 and L4 spines is psumably the result of habitual hyperextension, which brings the lumbar spines into contact. The nucleus pulposus of the disc between L1 and L2 has herniated posteriorly through the anulus. Herniation or protrusion of the gelatinous nucleus pulposus into or through the anulus fibrosus is a well-recognized cause of low back and lower limb pain. If degeneration of the posterior longitudinal ligament and wearing of the anulus fibrosus has occurred, the nucleus pulposus may herniate into the vertebral canal and compss the spinal cord or nerve roots of spinal nerves in the cauda equina. Herniations usually occur posterolaterally, where the anulus is relatively thin and does not receive support from the posterior or anterior longitudinal ligaments.

    L1 L2

    L3 L4

    L5

    Sacrum

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 309

    4 / Back

    V E RT E B R A L V E N O U S P L E X U S E S

    309

    Basivertebral vein

    Anterior internal vertebral venous plexus

    Posterior external vertebral venous plexus

    Anterior external vertebral venous plexus

    Spinous process Vertebral body

    Intervertebral disc

    Posterior internal vertebral venous plexus

    A. Median Section

    4.20

    Posterior external vertebral venous plexus Posterior internal vertebral venous plexus Anterior internal vertebral venous plexus Intervertebral vein

    Lumbar vein Ascending lumbar vein Basivertebral vein

    Vertebral body

    Anterior external vertebral venous plexus

    B. Superior View

    Vertebral venous plexuses

    A. Median section of lumbar spine. B. Superior view of lumbar vertebra with the vertebral body sectioned transversely. * There are internal and external vertebral venous plexuses, communicating with each other and with both systemic veins and the portal system. Infection and tumors can spad from the areas drained by the systemic and portal veins to the vertebral venous system and lodge in the vertebrae, spinal cord, brain, or skull. * The internal vertebral venous plexus, located in the vertebral canal, consists of a plexus of thin-walled, valveless veins that surround the dura mater. Cranially, the internal venous plexus communicates through the foramen magnum with the occipital and basilar sinuses; at each spinal segment, the plexus receives veins from the spinal cord and a basivertebral vein from the vertebral body. The plexus is drained by intervertebral veins that pass through the intervertebral and sacral foramina to the vertebral, intercostal, lumbar, and lateral sacral veins. * The anterior external vertebral venous plexus is formed by veins that course through the body of each vertebra. Veins that pass through the ligamenta flava form the posterior external vertebral venous plexus. In the cervical region, these plexuses communicate with the occipital and deep cervical veins. In the thoracic, lumbar, and pelvic regions, the azygos (or hemiazygos), ascending lumbar, and lateral sacral veins, respectively, further link segment to segment.

    97070_CH_04

    310

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 310

    4 / Back

    B O N E S , J O I N T S , A N D L I G A M E N T S O F P E LV I C G I R D L E

    Superior articular process of L1 12th rib Inferior articular process of L1

    Zygapophysial joint Lamina (between diagonal lines) Vertebral body of L3

    Lateral border of psoas

    Pedicle of L4

    Spinous process of L4

    Transverse process of L5

    Spinous process of L5 Ala of sacrum Anterior and posterior joint lines of sacro-iliac joint Sacral formina

    Anteroposterior View

    4.21

    Radiograph of inferior thoracic and lumbosacral spine

    Note the bodies and processes of the five lumbar vertebrae, the labeled spinous and transverse processes of L5, the sinuous sacro-iliac joint, the lateral margin of the right and left psoas muscles, and the 12th rib.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 311

    4 / Back

    B O N E S , J O I N T S , A N D L I G A M E N T S O F P E LV I C G I R D L E

    Spinous process of L4

    311

    Transverse process of L5

    18

    1 2

    Posterior inferior iliac spine

    3 Anterior and posterior of sacro-iliac joint lines

    17 Distended urinary bladder 4

    16 15 Fovea for ligament of head of femur

    5

    14

    6 13 7 12 8

    A. Anteroposterior View 11

    9

    10

    Iliac crest (18) Ala of sacrum (1) Ilium (2) Sacro-iliac joint (3)

    Anterior superior iliac spine (17) Anterior inferior iliac spine (16)

    Ischial spine (4)

    Acetabular fossa (15)

    Superior pubic ramus (5)

    Greater trochanter (14) Intertrochanteric line (6) Neck of femur (13) Ischial tuberosity (7) Lesser trochanter (12) Pubic tubercle (11)

    Body of pubis

    Ischiopubic ramus (9)

    Pubic symphysis (10)

    B. Anterior View

    4.22

    Pelvis

    A. Radiograph of pelvis. B. Bony pelvis with articulated femora.

    Obturator foramen (8)

    97070_CH_04

    312

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 312

    4 / Back

    B O N E S , J O I N T S , A N D L I G A M E N T S O F P E LV I C G I R D L E

    Iliac crest

    Anterior superior iliac spine Iliac fossa

    Anterior inferior iliac spine Iliac tuberosity

    Arcuate line

    Posterior superior iliac spine

    Iliopubic eminence

    Auricular surface of ilium Greater sciatic notch

    Pecten pubis Superior pubic ramus

    Posterior inferior iliac spine

    Body of ischium Ischial spine Lesser sciatic notch

    Obturator foramen

    Body of pubis

    Superior articular process Sacral tuberosity Lateral sacral crest

    Ischial tuberosity

    Inferior pubic ramus

    Body of S1

    Ramus of ischium*

    A. Medial View Auricular surface of sacrum

    *Ishiopubic ramus

    Ilium Cornua of sacrum and coccyx Transverse process of coccyx

    1

    Pubis

    2

    C. Lateral View

    3

    4

    Tip of coccyx

    Ischium

    B. Medial View

    4.23

    Hip bone, sacrum, and coccyx

    A. Features of hip bone. B. Ilium, ischium, and pubis. C. Sacrum and coccyx. * Each hip bone consists of three bones: ilium, ischium, and pubis. The ilium is the superior, larger part of the hip bone, forming the superior part of the acetabulum, the deep socket on the lateral aspect of the hip bone that articulates with the head of the femur. The ischium forms the posteroinferior part of the acetabulum and hip bone. The pubis forms the anterior part of the acetabulum and anteromedial part of the hip bone. * Anterosuperiorly, the auricular, ear-shaped surface of the sacrum articulates with the auricular surface of the ilium; the sacral and iliac tuberosities are for the attachment of the posterior sacro-iliac and interosseous sacro-iliac ligaments.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 313

    4 / Back

    B O N E S , J O I N T S , A N D L I G A M E N T S O F P E LV I C G I R D L E

    Sacral canal

    Superior articular process Ala

    Ala

    Body of S1

    Promontory S2 Anterior sacral foramina S3 Lateral mass S4 Inferolateral angle S5 Apex of sacrum

    Transverse process of coccyx 1

    Base of coccyx

    2

    A. Anterior View

    3 4

    Apex of coccyx

    Sacral canal Superior sacral notch

    Superior articular facet

    Auricular surface Median crest Sacral tuberosity Intermediate crest

    Posterior sacral foramina

    Lateral crest

    Sacral hiatus Inferolateral angle Cornua of sacrum and coccyx

    Sacrococcygeal notch

    Transverse process of coccyx

    B. Posterior View

    Apex of coccyx 1

    4.24

    Sacrum and coccyx

    A. Pelvic (anterior) surface. B. Dorsal (posterior surface). C. Sacrum in youth. * In A the five sacral bodies are demarcated in the mature sacrum by four transverse lines ending laterally in four pairs of anterior sacral foramina. The coccyx has four pieces- the first having a pair of transverse processes and a pair of cornua (horns). * The costal (lateral) elements begin to fuse around puberty. The bodies begin to fuse from inferior to superior at about the 17th to 18th year, with fusion usually completed by the 23rd year.

    2

    3

    4 5

    C. Anterior View

    313

    97070_CH_04

    11/15/07

    314

    1:51 PM

    Page 314

    4 / Back

    B O N E S , J O I N T S , A N D L I G A M E N T S O F P E LV I C G I R D L E

    Transverse process of L5 vertebra

    Anterior longitudinal ligament

    Iliac crest Iliolumbar ligament Ilium

    L5/S1 intervertebral disc

    Greater sciatic foramen

    Anterior sacro-iliac ligament

    Sacrotuberous ligament Sacrospinous ligament

    A. Anterior View

    4.25

    Sacrum

    Coccyx Anterior sacrococcygeal ligament

    Lumbar and pelvic ligaments

    * The anterior sacro-iliac ligament is part of the fibrous capsule anteriorly and spans between the lateral aspect of the sacrum and the ilium, anterior to the auricular surfaces. During pgnancy, the pelvic joint and ligaments relax, and pelvic movements increase. The sacro-iliac interlocking mechanism is less effective because the relaxation permits greater rotation of the

    pelvis and contributes to the lordotic posture often assumed during pgnancy with the change in the center of gravity. Relaxation of the sacro-iliac joints and pubic symphysis permits as much as 10-15% increase in diameters (mostly transverse), facilitating passage of the fetus through the pelvic canal. The coccyx is also allowed to move posteriorly.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 315

    4 / Back

    B O N E S , J O I N T S , A N D L I G A M E N T S O F P E LV I C G I R D L E

    315

    Transverse processes of L5 Supraspinous ligament

    Iliolumbar ligament

    Posterior sacro-iliac ligament

    Ilium

    Posterior superior iliac spine Sacrospinous ligament Greater sciatic foramen Ischial spine

    Posterior sacrococcygeal ligaments

    B. Posterior View

    4.25

    Sacrotuberous ligament

    Lesser sciatic foramen Ischial tuberosity

    Lumbar and pelvic ligaments (continued)

    * The sacrotuberous ligaments attach the sacrum, ilium, and coccyx to the ischial tuberosity; the sacrospinous ligaments unite the sacrum and coccyx to the ischial spine. The sacrotuberous and sacrospinous ligaments convert the sciatic notches of the hip bones into greater and lesser sciatic foramina. * The fibers of the posterior sacro-iliac ligament vary in obliquity; the superior fibers are shorter and lie between the ilium and superior part of the sacrum; the longer, obliquely oriented inferior fibers span between the posterior superior iliac spine and

    the inferior part of the sacrum, also blending with the sacrotuberous ligament. * The interosseous sacro-iliac ligament lies deep to the posterior sacro-iliac ligament (see Fig. 4.26). * The iliolumbar ligaments unite the ilia and transverse processes of L5; the lumbosacral portions of the ligaments descend to the alae of the sacrum and blend with the anterior sacro-iliac ligaments.

    97070_CH_04

    316

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 316

    4 / Back

    B O N E S , J O I N T S , A N D L I G A M E N T S O F P E LV I C G I R D L E

    Sacro-iliac

    joint

    Sacral tuberosity Auricular surface

    Auricular surface Iliac tuberosity

    Hip bone, medial view

    Sacrum, lateral view

    A

    Ilium

    Sacral canal

    Posterior sacro-iliac ligament Interosseous sacro-iliac ligament Sacro-iliac joint Anterior sacro-iliac ligament Sacrotuberous ligament

    Sacrum

    Sacrospinous ligament

    Ischial spine

    Coccyx

    B. Coronal Section

    4.26

    Articular surfaces of sacro-iliac joint and ligaments

    A. Articular surfaces. Note the auricular surface (articular area, blue) of the sacrum and hip bone and the roughened areas superior and posterior to the auricular areas (orange) for the attachment of the interosseous sacro-iliac ligament. B. Sacro-iliac ligaments. Note the sacro-iliac joints and the strong interosseous sacro-iliac ligament that lies inferior and anterior to the posterior sacro-iliac ligament. The interosseous sacro-iliac ligament consists of short fibers connecting the sacral tuberosity to the iliac tuberosity. The sacrum is suspended from the ilia by the sacro-iliac ligaments.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 317

    4 / Back

    B O N E S , J O I N T S , A N D L I G A M E N T S O F P E LV I C G I R D L E

    Iliacus

    Psoas

    Interosseous sacro-iliac ligament

    S1 Sacral canal nerve

    Ala of sacrum

    317

    Ilium

    A. Transverse (axial) CT Scan Ala of sacrum

    Posterior joint line Anterior joint line

    Sacral foramina

    Lateral mass of sacrum

    B. Anteroposterior View

    4.27

    Imaging of the sacro-iliac joint

    A. CT scan. The sacro-iliac joint is indicated by arrows. Note that the articular surfaces of the ilium and sacrum have irregular shapes that result in partial interlocking of the bones. The sacroiliac joint is oblique, with the anterior aspect of the joint situated

    lateral to the posterior aspect of the joint. B. Radiograph. Due to the oblique placement of the sacro-iliac joints, the anterior and posterior joint lines appear separately.

    97070_CH_04

    318

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 318

    4 / Back

    A N O M A L I E S O F V E RT E B R A E

    Unfused posterior arch Synostosis

    Bony spur (osteophyte)

    Axis

    Atlas

    C3

    C. Superior View

    B. Lateral View

    A. Inferior View

    1

    7

    1st sacral vertebra (lumbarized)

    1 2

    2 3

    Hemivertebra

    4

    3

    5

    4

    6

    5 Coccyx

    D. Anterior View

    E. Anterior View

    4.28

    Anomalies of the vertebrae

    A. Unfused posterior arch of the atlas. The centrum fused to the right and left halves of the neural arch, but the arch did not fuse in the midline posteriorly. B. Synostosis (fusion) of vertebrae C2 (axis) and C3. C. Bony spurs. Sharp bony spurs may grow from the laminae inferiorly into the ligamenta flava, thereby reducing the lengths of the functional portions of these ligaments. When the vertebral column is flexed, the ligaments may be torn. D. Hemivertebra. The entire right half of T3 and the corresponding rib are absent. The left lamina and the spine are fused with those of T4, and the left intervertebral foramen is reduced in size. Observe the associated scoliosis (lateral curvature of the spine). E. Transitional lumbosacral vertebra. Here, the 1st sacral vertebra is partly free (lumbarized). Not uncommonly, the 5th lumbar vertebra may be partly fused to the sacrum (sacralized).

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 319

    4 / Back

    A N O M A L I E S O F V E RT E B R A E

    319

    Spinous process of L4

    L5 L5 Defect (spondylolysis)

    L5 L5 Anterior displacement (spondylolisthesis)

    Posterior View

    Sacrum Sacral canal

    A. Sagittal Section

    Pedicle Interarticular part

    L4

    Superior articular process

    Defect

    Inferior articular process

    L5

    S1

    Sacral canal Transverse process Spondylolysis

    C. Oblique View

    B. Lateral View

    4.29

    Spondylolysis and spondylolisthesis

    A. Articulated and isolated spondylolytic L5 vertebra. The vertebra has an oblique defect (spondylolysis) through the interarticular part (pars interarticularis). The defect may be traumatic or congenital in origin. The interarticular part is the region of the lamina of a lumbar vertebra between the superior and inferior articular processes. Also, the vertebral body of L5 has slipped anteriorly (spondylolisthesis). B and C. Radiographs. In B, the dotted line following the posterior vertebral margins of L5 and the sacrum shows the anterior displacement of L5 (arrow). In C, note the superimposed outline of a dog: the head is the transverse process, the eye is the pedicle, and the ear is the superior articular process. The lucent (dark) cleft across the “neck” of the dog is the spondylolysis; the anterior displacement (arrow) is the spondylolisthesis.

    97070_CH_04

    320

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 320

    4 / Back

    MUSCLES OF BACK

    Descending (superior) part of trapezius

    Site of nuchal ligament

    Spinal (posterior) part of deltoid

    Transverse (middle) part of trapezius Teres major

    Ascending (inferior) part of trapezius

    Latissimus dorsi

    External oblique

    Erector spine

    Posterior median furrow Site of posterior superior iliac spine

    Gluteus medius

    Gluteus maximus

    Intergluteal cleft

    Posterior View

    4.30 * * * *

    Surface anatomy of back

    The arms are abducted, so the scapulae have rotated superiorly on the thoracic wall. The latissimus dorsi and teres major muscles form the posterior axillary fold. The trapezius muscle has three parts: descending, transverse, and ascending. Note the deep median furrow that separates the longitudinal bulges formed by the contracted erector spinae group of muscles; * Dimples (depssions) indicate the site of the posterior superior iliac spines, which usually lie at the level of the sacro-iliac joint.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 321

    4 / Back

    MUSCLES OF BACK

    321

    Occipitalis Occipital artery Occipital lymph node

    Descending (superior) part of trapezius

    Greater occipital nerve (posterior ramus C2) 3rd occipital nerve (posterior ramus C3) Lesser occipital nerve (anterior ramus C2)

    Levator scapulae Rhomboid minor Rhomboid major

    Cutaneous branches of posterior rami Transverse (middle) part of trapezius

    Deltoid

    Ascending (inferior) part of trapezius Triangle of auscultation

    Subtrapezial plexus (spinal accessory nerve (CN XI) and branches of C3, C4 anterior rami)

    Cutaneous branches of posterior rami

    Trapezius

    Latissimus dorsi

    Posterior branches of lateral cutaneous branches External oblique Lateral cutaneous branch of iliohypogastric nerve (anterior ramus L1)

    Thoracolumbar fascia Gluteal fascia (covering gluteus medius)

    Cutaneous branches of posterior rami of L1 to L3 (superior clunial nerves)

    Gluteus maximus

    Posterior View

    4.31

    Superficial muscles of back

    On the left, the trapezius muscle is reflected. Observe two layers: the trapezius and latissimus dorsi muscles, and the levator scapulae and rhomboids minor and major. These axial appendicular muscles help attach the upper limb to the trunk.

    97070_CH_04

    322

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 322

    4 / Back

    MUSCLES OF BACK

    Nuchal ligament

    Semispinalis capitis Sternocleidomastoid

    Sternocleidomastoid Splenius Trapezius Levator scapulae Posterior scalene

    Splenius Levator scapulae Rhomboid minor

    Serratus posterior superior Trapezius (cut surface) Rhomboid minor

    Deltoid

    Rhomboid major Rhomboid major

    Teres major Serratus anterior Serratus anterior 8th rib Thoracolumbar fascia Angle of rib 10th rib Serratus posterior inferior Serratus posterior inferior

    External oblique

    Latissimus dorsi

    External oblique Inferior oblique Aponeurosis of transversus abdominis

    Lumbar triangle Gluteal fascia (covering gluteus medius)

    Iliac crest Gluteus maximus Posterior View

    4.32

    Intermediate muscles of back

    The trapezius and latissimus dorsi muscles are largely cut away on both sides. On the left, the rhomboid muscles have been severed, allowing the vertebral border of the scapula to be raised from the thoracic wall. The serratus posterior superior and inferior form the intermediate layer of muscles, passing from the vertebral spines to the ribs; the two muscles slope in opposite directions and are muscles of respiration. The thoracolumbar fascia extends laterally to the angles of the ribs, becoming thin superiorly and passing deep to the serratus posterior superior muscle. The fascia gives attachment to the latissimus dorsi and serratus posterior inferior muscles (see Fig. 4.34).

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 323

    4 / Back

    MUSCLES OF BACK

    Semispinalis capitis Sternocleidomastoid Sternocleidomastoid Splenius capitis

    Levator scapulae

    Levator scapulae

    Splenius cervicis Iliocostalis cervicis

    Longissimus thoracis

    Iliocostalis thoracis Spinalis

    Spinalis The three columns Longissimus of erector spinae

    Iliocostalis

    Posterior rami 10th rib

    Iliocostalis lumborum Aponeurosis of transversus abdominis

    Gluteal fascia (covering gluteus medius)

    Gluteus maximus Posterior View

    4.33

    Deep muscles of back: splenius and erector spinae

    On the right of the body, the erector spinae muscles are in situ, lying between the spinous processes medially and the angles of the ribs laterally. The eretor spinae split into three longitudinal columns: iliocostalis laterally, longissimus in the middle, and spinalis medially. On the left, the longissimus muscle is pulled laterally to show the insertion into the transverse processes and ribs; not shown here are its extensions to the neck and head, longissimus cervicis and capitis.

    323

    97070_CH_04

    11/15/07

    324

    1:51 PM

    Page 324

    4 / Back

    MUSCLES OF BACK

    Lumbar intervertebral disc

    Anulus fibrosus Nucleus pulposus

    Vertebral canal Psoas fascia Ligamentum flavum

    Psoas

    Interspinous ligament Anterior layer of thoracolumbar fascia (quadratus lumborum fascia)

    Aponeurosis of transversus abdominis

    Internal oblique

    Aponeurosis of transversus abdominis

    External oblique

    Latissimus dorsi Quadratus lumborum

    Iliocostalis Longissimus

    Intertransversarius

    Interspinalis

    Multifidus

    Erector spinae, aponeurosis of origin

    Tip of transverse process

    Middle Layers of Posterior thoracolumbar fascia

    Transverse Section (Dissected), Superior View

    4.34

    Transverse section of back muscles and thoracolumbar fascia

    * On the left, the muscles are seen in their fascial sheaths or compartments; on the right, the muscles have been removed from their sheaths. * The deep back muscles extend from the pelvis to the cranium and are enclosed in fascia. This fascia attaches medially to the nuchal ligament, the tips of the spinous processes, the supraspinous ligament, and the median crest of the sacrum. The lateral attachment of the fascia is to the cervical transverse processes, the angles of the ribs and to the aponeurosis of transversus abdominis. The thoracic and lumbar parts of the fascia are named thoracolumbar fascia. * The aponeurosis of transversus abdominis and posterior aponeurosis of internal oblique muscles split into two strong sheets, the middle and posterior layers of the thoracolumbar

    fascia. The anterior layer of thoracolumbar fascia is the deep fascia of the quadratus lumborum (quadratus lumborum fascia). The posterior layer of the thoracolumbar fascia provides proximal attachment for the latissimus dorsi muscle and, at a higher level, the serratus posterior inferior muscle. Back strain is a common back problem that usually results from extreme movements of the vertebral column, such as extension or rotation. Back strain refers to some stretching or microscopic tearing of muscle fibers and/or ligaments of the back. The muscles usually involved are those producing movements of the lumbar IV joints.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 325

    4 / Back

    MUSCLES OF BACK

    325

    Splenius capitis (cut end) Semispinalis capitis

    Semispinalis capitis

    Splenius capitis and cervicis (cut edge)

    Suboccipital triangle Longissimus capitis Splenius cervicis (cut end)

    Semispinalis

    Spinous process

    Posterior ramus of spinal nerve

    Transverse process

    External intercostal Multifidus Levator costarum longus Levator costarum brevis

    Aponeurosis of transversus abdominis

    Erector spinae (cut end)

    Gluteal fascia (covering gluteus medius) Multifidus

    Gluteus maximus Posterior View

    4.35

    Deep muscles of back: semispinalis and multifidus

    * The semispinalis, multifidus, and rotatores muscles constitute the transversospinalis group of deep muscles. In general, their bundles pass obliquely in a superomedial direction, from transverse processes to spinous processes in successively deeper layers. The bundles of semispinalis span approximately five interspaces, those of multifidus approximately three, and those of rotatores, one or two. * The semispinalis (thoracis, cervicis, and capitis) muscles extend from the lower thoracic region to the skull; the semispinalis

    capitis, a powerful extensor muscle, originates from the lower cervical and upper thoracic vertebrae and inserts into the occipital bone between the superior and inferior nuchal lines. * The multifidus muscle extends from the sacrum to the spine of the axis. In the lumbosacral region it emerges from the aponeurosis of the erector spinae, and extends from the sacrum, and mammillary processes of the lumbar vertebrae, to insert into spinous processes approximately three segments higher.

    97070_CH_04

    326

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 326

    4 / Back

    MUSCLES OF BACK

    T 11 Levator costarum Lumbar rib

    T 12 1 Lumbocostal ligament Intertransversarii

    2

    Posterior layer of thoracolumbar fascia (cut edge) Aponeurosis of transversus abdominis

    12th rib

    L1

    Middle layer of thoracolumbar fascia

    L2 3

    Posterior ramus

    L3

    Posterior layer of thoracolumbar fascia

    4

    Quadratus lumborum External oblique

    L4

    Iliolumbar ligament

    5

    L5

    Aponeurotic origin of erector spinae

    Co1 Posterior superior iliac spine

    Multifidus

    Aponeurosis of erector spinae

    Posterior View

    4.36

    Back: multifidus, quadratus lumborum, and thoracolumbar fascia

    Right: After removal of erector spinae at the L1 level, the middle layer of thoracolumbar fascia extends from the tip of each lumbar transverse process in a fan-shaped manner. A short lumbar rib is psent at the level of L1. Left: After removal of the posterior and middle layers of thoracolumbar fascia, the lateral border of the quadratus lumborum muscle is oblique, and the medial border is in continuity with the intertransversarii.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 327

    4 / Back

    MUSCLES OF BACK

    327

    Superior costotransverse ligament Tip of transverse process Posterior ramus of spinal nerve Neck of rib Rotatores brevis Rotatores longus

    Tubercle of rib

    External intercostal

    Superior costotransverse ligament

    Levator costarum longus

    Lateral costotransverse ligaments Dura mater Spinal cord Posterior longitudinal ligament Posterior costotransverse ligament

    Posterior View

    4.37

    Rotatores and costotransverse ligaments

    * Of the three layers of transversospinalis, or oblique muscles of the back (semispinalis, multifidus, rotatores), the rotatores are the deepest and shortest. They pass from the root of one transverse process superomedially to the junction of the transverse process and lamina of the vertebra above. Rotatores longus span two vertebrae. * The levatores costarum pass from the tip of one transverse process inferiorly to the rib below; some span two ribs. * The superior costotransverse ligament splits laterally into two sheets, between which lie the levatores costarum and external intercostal muscles; the posterior ramus passes posterior to this ligament. * The lateral costotransverse ligament is strong and joins the tubercle of the rib to the tip of the transverse process. It forms the posterior aspect of the joint capsule of the costotransverse joint.

    97070_CH_04

    328

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 328

    4 / Back

    MUSCLES OF BACK

    Semispinalis capitis

    Superior nuchal line

    External occipital protuberance

    Longissimus capitis Semispinalis capitis Nuchal ligament Splenius capitis

    Longissimus cervicis Semispinalis capitis

    Splenius cervicis

    Iliocostalis cervicis

    Semispinalis cervicis

    Rotatores Iliocostalis thoracis

    Semispinalis thoracis

    Longissimus thoracis Spinalis thoracis

    Levator costarum

    Iliocostalis thoracis

    Iliocostalis lumborum Intertransversarii

    Multifidus

    Erector spinae

    Posterior View

    Spinalis Posterior View

    Longissimus

    Rotatores

    Iliocostalis Multifidus

    Superficial extrinsic Intermediate extrinsic

    Semispinalis

    Erector spinae (intermediate intrinsic) Transversospinal (deep intrinsic)

    Transverse Section, Superior View Serratus posterior Latissimus dorsi

    Trapezius

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 329

    4 / Back

    TABLE 4.4

    MUSCLES OF BACK

    329

    INTRINSIC BACK MUSCLESa

    MUSCLES

    ORIGIN

    INSERTION

    NERVE SUPPLYb

    MAIN ACTIONS

    Superficial layer Splenius

    Arises from nuchal ligament and spinous processes of C7-T3 or T4 vertebrae

    Splenius capitis: fibers run superolaterally to mastoid process of temporal bone and lateral third of superior nuchal line of occipital bone Splenius cervicis: posterior tubercles of transverse processes of C1-C3 or C4 vertebrae

    Acting unilaterally: laterally bend to side of active muscles; Acting bilaterally: extend head and neck

    Arises by a broad tendon from posterior part of iliac crest, posterior surface of sacrum, sacral and inferior lumbar spinous processes, and supraspinous ligament

    Iliocostalis (lumborum, thoracis, and cervicis): fibers run superiorly to angles of lower ribs and cervical transverse processes Longissimus (thoracis, cervicis, and capitis): fibers run superiorly to ribs between tubercles and angles to transverse processes in thoracic and cervical regions, and to mastoid process of temporal bone Spinalis (thoracis, cervicis, and capitis): fibers run superiorly to spinous processes in the upper thoracic region and to skull

    Acting unilaterally: laterally bend vertebral column to side of active muscles; Acting bilaterally: extend vertebral column and head; as back is flexed, control movement by gradually lengthening their fibers

    Intermediate layer Erector spinae

    Deep layer Transversospinalis

    Semispinalis: arises from thoracic and cervical transverse processes

    Posterior rami of spinal nerves

    Semispinalis: thoracis, cervicis, and capitis; fibers run superomedially and attach to occipital bone and spinous processes in thoracic and cervical regions, spanning four to six segments Multifidus (lumborum, thoracis, and cervicis): fibers pass superomedially to spinous processes, spanning two to four segments

    Acting unilaterally: rotate head and neck contralaterally; Acting bilaterally: extend head and thoracic cervical regions Stabilizes vertebrae during local movements of vertebral column

    Rotatores: arise from transverse processes of vertebrae; best developed in thoracic region

    Rotatores (thoracis and cervicis): Pass superomedially and attach to junction of lamina and transverse process of vertebra of origin or into spinous process above their origin, spanning one to two segments

    Stabilize vertebrae and assist with local extension and rotary movements

    Interspinales

    Superior surfaces of spinous processes of cervical and lumbar vertebrae

    Inferior surfaces of spinous processes of vertebrae superior to vertebrae of origin

    Posterior rami of spinal nerves

    Aid in extension and rotation of vertebral column

    Intertransversarii

    Transverse processes of cervical and lumbar vertebrae

    Transverse processes of adjacent vertebrae

    Posterior and anterior rami of spinal nerves

    Aid in lateral bending of vertebral column; Acting bilaterally: stabilize vertebral column

    Levatores costarum

    Tips of transverse processes of C7 and T1-T11 vertebrae

    Pass inferolaterally and insert on rib between its tubercle and angle

    Posterior rami of C8-T11 spinal nerves

    Elevate ribs, assisting inspiration Assist with lateral bending of vertebral column

    Multifidus: arises from sacrum and ilium, transverse processes of T1-L5, and articular processes of C4-C7

    Minor deep layer

    a See ps on opposite page. b Most back muscles are innervated by dorsal rami of spinal nerves, but a few are innervated by anterior rami. Intertransversarii of cervical region are supplied by anterior rami.

    97070_CH_04

    330

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 330

    4 / Back

    S U B O C C I P I TA L R E G I O N

    Epicranial aponeurosis

    Superior nuchal line

    Occipitalis Occipital artery External occipital protuberance

    Obliquus capitis superior Digastric

    Greater occipital nerve (C2)

    Longissimus capitis

    Superior oblique Rectus capitis posterior minor

    Suboccipital nerve (C1) Obliquus capitis inferior

    Posterior tubercle of atlas Semispinalis capitis

    Posterior rami C2

    Rectus capitis posterior major Spinous process of axis

    Semispinalis capitis

    Longissimus capitis

    Posterior rami C3

    Posterior rami C4 Interspinales Deep cervical vein Semispinalis cervicis Spinous process of vertebra (C7)

    Posterior View

    4.38

    Suboccipital region-I

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 331

    4 / Back

    S U B O C C I P I TA L R E G I O N

    External occipital protuberance Rectus capitis posterior minor

    Posterior auricular vein Occipital artery and vein Splenius capitis (cut end) Occipital veins Nuchal ligament

    Rectus capitis posterior major Obliquus capitis superior

    Descending branch of occipital artery

    Suboccipital nerve (C1) Posterior arch of atlas

    Posterior tubercle of atlas

    Obliquus capitis inferior

    Greater occipital nerve Spinous process of axis

    Greater occipital nerve (C1) Longissimus capitis

    Semispinalis capitis

    Semispinalis cervicis

    C3, posterior ramus Semispinalis capitis Deep cervical vein and artery C4, posterior ramus

    Splenius capitis Nuchal ligament

    C5, posterior ramus

    Trapezius Semispinalis cervicis

    Posterior View

    4.39

    Suboccipital region-II

    The semispinalis capitis is reflected on the left and removed on the right side of the body. * The suboccipital region contains four pairs of structures: two straight muscles, the rectus capitis posterior major and minor; two oblique muscles, the obliquus capitis superior and obliquus capitis inferior; two nerves (posterior rami), C1 suboccipital (motor) and C2 greater occipital (sensory); and two arteries, the occipital and vertebral. * The nuchal ligament, which repsents the cervical part of the supraspinous ligament, is a median, thin, fibrous partition attached to the spinous processes of cervical vertebrae and the external occipital crest; its posterior border gives origin to the trapezius muscle and extends superiorly to the external occipital protuberance. * The suboccipital triangle is bounded by three muscles: obliquus capitis superior and inferior, and rectus capitis posterior major. * The suboccipital nerve (posterior ramus of C1) supplies the three muscles bounding the suboccipital triangle and also the rectus capitis minor muscle and communicates with the greater occipital nerve. * The occipital veins along with the suboccipital nerve (posterior ramus of C1) emerge through the suboccipital triangle to join the deep cervical vein. * The posterior arch of the atlas forms the floor of the suboccipital triangle.

    331

    97070_CH_04

    332

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 332

    4 / Back

    S U B O C C I P I TA L R E G I O N

    Trapezius (cut)

    Superior nuchal line

    Rectus capitis posterior minor

    Inferior nuchal line

    Semispinalis capitis (cut)

    Suboccipital nerve (C1)

    Rectus capitis posterior major

    Posterior atlanto-occipital membrane

    Occipital artery

    Vertebral artery

    Obliquus capitis superior

    Transverse process C1

    Obliquus capitis inferior

    Posterior arch C1

    Greater occipital nerve (C2)

    Spinal ganglion C2

    Semispinalis capitis (cut)

    Transverse process C2

    Splenius (incised and retracted) Trapezius (cut)

    Semispinalis cervicis

    Posterior View

    Rectus capitis lateralis Transverse process of atlas Longus capitis

    Sternocleidomastoid Splenius capitis

    Rectus capitis anterior Axis Longus colli

    Trapezius Levator scapulae

    Vertebral body T1 Clavicle Longus colli Acromion Lateral View

    TABLE 4.5

    Anterior View

    MUSCLES OF THE ATLANTO-OCCIPITAL AND ATLANTOAXIAL JOINTS

    MOVEMENTS OF ATLANTO-OCCIPITAL JOINTS FLEXION

    EXTENSION

    LATERAL BENDING

    Longus capitis Rectus capitis anterior Anterior fibers of sternocleidomastoid

    Rectus capitis posterior major and minor Obliquus capitis superior Semispinalis capitis Splenius capitis Longissimus capitis Trapezius

    Sternocleidomastoid Obliquus capitis superior and inferior Rectus capitis lateralis Splenius capitis

    ROTATION OF ATLANTOAXIAL JOINTSa IPSILATERALb

    CONTRALATERAL

    Obliquus capitis inferior Rectus capitis posterior, major and minor Longissimus capitis Splenius capitis

    Sternocleidomastoid Semispinalis capitis

    a Rotation is the specialized movement at these joints. Movement of one joint involves the other. b Same side to which head is rotated.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 333

    4 / Back

    S U B O C C I P I TA L R E G I O N

    Intertransversarius Middle scalene

    Internal vertebral venous plexus Vertebral artery Anterior ramus of C2

    Internal jugular vein Axis

    333

    Levator scapulae Splenius cervicis

    Spinal accessory nerve (CN XI) Lymph nodes

    Sternocleidomastoid

    Spinal ganglion, C2

    Longissimus capitis Descending branch of occipital artery Obliquus capitis inferior Splenius capitis Rectus capitis posterior major Greater occipital nerve (posterior ramus C2) Semispinalis capitis Trapezius

    3rd occipital nerve (posterior ramus C3)

    Nuchal ligament

    A. Transverse Section

    Pharyngeal raphe

    Longus capitis Rectus capitis anterior Vertebra Vertebral artery

    Middle scalene Rectus capitis lateralis Foramen magnum

    Anterior scalene

    Longissimus capitis

    Brachial plexus Subclavian artery

    Posterior belly of digastric

    Subclavian vein

    Splenius capitis Tendon of sternocleidomastoid

    Clavicle

    C. Anterolateral View

    Obliquus capitis superior Rectus capitis posterior major Rectus capitis posterior minor Nuchal ligament Semispinalis capitis Tendon of trapezius

    B. Inferior View

    4.40

    Nuchal Region

    A. Transverse section at the level of the axis. B. Muscle attachments to inferior aspect of skull. C. Vertebral artery.

    97070_CH_04

    334

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 334

    4 / Back

    SPINAL CORD AND MENINGES

    Foramen magnum Spinal accessory nerve (CN XI)

    Spinal nerve (C1)

    Arachnoid mater (lining dura mater) Spinal (posterior root) ganglion Spinal cord (cervical enlargement) Pedicle (cut)

    Posterior rootlets Spinal nerve (C8) Denticulate ligament

    External intercostal

    Intercostal nerve Spinal nerve (T5) Parietal pleura Intercostal nerve (anterior ramus)

    Rami communicantes

    LEFT

    RIGHT Sympathetic trunk Posterior ramus Posterior ramus Innermost intercostal Spinal cord (lumbar enlargement) 1st lumbar spinal nerve

    Conus medullaris

    Transversus abdominis Cauda equina

    Psoas major Termination of dural sac

    Cut edge of sacrum revealing sacral canal Anterior sacral foramina with anterior rami Dural part of filum terminale (filum terminale externum) Posterior View

    4.41

    Spinal cord in situ

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 335

    4 / Back

    SPINAL CORD AND MENINGES

    Posterior rootlets

    Denticulate ligament Anterior rootlets

    Posterior rootlets (cut) Spinal cord

    Dura mater

    Arachnoid mater

    A. Posterior View

    Prominence due to dens of axis Edge of foramen magnum

    Jugular tubercle

    Glossopharyngeal nerve (CN IX) Hypoglossal nerve (CN XII) Hypoglossal nerve (CN XII) Vertebral artery

    Spinal accessory nerve (CN XI) C1 nerve anterior root Spinal cord Denticulate ligament C2 nerve posterior root

    B. Superior View

    4.42

    Spinal cord and meninges

    A. Dural sac cut open. The denticulate ligament anchors the cord to the dural sac between successive nerve roots by means of strong, toothlike processes. The anterior nerve roots lie anterior to the denticulate ligament, and the posterior nerve roots lie posterior to the ligament. B. Structures of vertebral canal seen through foramen magnum. The spinal cord, vertebral arteries, spinal accessory nerve (CN XI), and most superior part of the denticulate ligament pass through the foramen magnum within the meninges.

    335

    97070_CH_04

    336

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 336

    4 / Back

    SPINAL CORD AND MENINGES

    Pedicle (cut end)

    Anterior ramus

    Spinal nerve (L2)

    Posterior ramus Body of vertebra

    Intervertebral disc Dura mater Spinal ganglion

    Spinal nerves: L5

    S1 Inferior end of dural sac S2

    Spinal ganglion Posterior ramus

    S3

    S4

    Anterior ramus S5 Dural part of filum terminale

    Coccygeal

    Posterior View

    4.43

    Inferior end of dural sac-I

    The posterior parts of the lumbar vertebrae and sacrum were removed. * The inferior limit of the dural sac is at the level of the posterior superior iliac spine (body of 2nd sacral vertebra); the dura continues as the dural part of the filum terminale (filum terminale externum). * The lumbar spinal ganglia are in the intervertebral foramina, and the sacral spinal ganglia are somewhat asymmetrically placed within the sacral canal. * The posterior rami are smaller than the anterior rami.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 337

    4 / Back

    SPINAL CORD AND MENINGES

    Spinal cord

    337

    Dura mater Arachnoid mater

    Posterior root Denticulate ligament T12 Radicular branch of spinal vein

    Pedicle Conus medullaris

    L1 Posterior rootlets

    L2

    Vertebral body of L2

    Contrast medium in subarachnoid space within the dural sleeve around the spinal nerve roots

    Pial part of filum terminale

    Posterior root Anterior root L3

    L4

    Cauda equina in cerebrospinal fluid

    Cauda equina

    Subarachnoid space

    Pedicle of vertebra (L5) Nerve rootlet in cerebrospinal fluid Superior articular process of sacrum Lumbar cistern (inferior part)

    A. Posterior View

    4.44

    B. Myelogram

    Inferior end of dural sac-II

    A. Inferior dural sac and lumbar cistern of subarachnoid space, opened. B. Myelogram of the lumbar region of the vertebral column. Contrast medium was injected into the subarachnoid space. C. Termination of spinal cord, in situ, sagittal section. * The conus medullaris, or conical lower end of the spinal cord, continues as a glistening thread, the plial part of the filum terminale (filum terminale internum), which descends with the posterior and anterior nerve roots; these constitute the cauda equina. * In the adult, the spinal cord usually ends at the level of the disc between L1 and L2. Variations: 95% of cords end within the limits of the bodies of L1 and L2, whereas 3% end posterior to the inferior half of T12, and 2% posterior to L3. * The subarachnoid space usually ends at the level of the disc between S1 and S2, but it can be more inferior. To obtain a sample of CSF from the lumbar cistern, a lumbar puncture needle, fitted with a stylet, is inserted into the subarachnoid space. Flexion of the vertebral column facilitates insertion of the needle by stretching the ligamenta flava and spading the laminae and spinous processes apart. The needle is inserted in the midline between the spinous processes of the L3 and L4 (or the L4 and L5) vertebrae. At these levels in adults, there is little danger of damaging the spinal cord.

    Spinal cord Conus medullaris

    L2

    Pial part of filum terminale Subarachnoid space (lumbar cistern) containing cerebrospinal fluid and nerve roots S2

    C. Sagittal Section

    Dural part of filum terminale

    97070_CH_04

    338

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 338

    4 / Back

    SPINAL CORD AND MENINGES

    Lamina Joint capsule of zygapophysial joint

    Spinous process

    Anterior

    Ligamentum flavum

    Posterior

    Intertransversarii

    Posterior ramus

    Right Interspinales Left

    C4 Anterior rami C5

    Spinous process (inferior aspect)

    Transverse process, C5 Posterior ramus

    Dura mater

    Spinal nerve Epineurium of spinal nerve Anterior ramus

    Arachnoid mater Pia mater

    Vertebral artery

    Spinal cord Inferior articular process, C6

    Posterior root

    of C7

    Anterior root Spinal ganglion

    Intervertebral disc, C6/C7

    Posterior root Posterior ramus Vertebral artery Anterior root

    Anterior ramus

    Spinal nerve

    A. Posteroinferior View

    Medial branch Spinal cord Lateral branch

    Posterior root Superior articular facet

    Posterior ramus

    Superior articular process Spinal nerve Anterior ramus Anterior root

    Vertebral artery

    B. Superior View

    4.45

    Articular surface of uncovertebral joint

    Lower cervical vertebrae and associated structures and nerves

    A. Relationship of cervical spinal cord, spinal nerves, and coverings. The anterior and posterior roots, in a common or separate dural sleeve, unite beyond the spinal ganglion to form a spinal nerve that immediately pides into a small posterior and large anterior ramus. The roots pass anterior to the zygapophysial joints and unite as they exit the intervertebral foramina and pass posterior to the vertebral artery. The posterior ramus curves dorsally around the superior articular process, and the anterior ramus rests on the transverse process, which is grooved to support it. B. Transverse section of spinal cord in situ. Note the vulnerability of the vertebral artery, spinal cord, and nerve roots to arthritic expansion from articular processes and the vertebral body, particularly the lateral edge of the superior surface of the body, the uncovertebral joint (joint of Luschka).

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 339

    4 / Back

    SPINAL CORD AND MENINGES

    Spinal cord Dural sleeve Spinal nerve

    Pia mater (denticulate ligament) Anterior rootlets Dura mater Posterior ramus Arachnoid mater Anterior ramus Internal vertebral venous plexus Epidural fat Hemiazygos

    Posterior intercostal artery Spinal nerve

    Anterior longitudinal ligament

    Intervertebral foramen

    Aorta

    Rami communicantes Thoracic duct Transverse process

    Azygos

    Posterior Vein intercostal Artery Intercostal nerve

    Sympathetic trunk

    Right Anterolateral View

    4.46

    Spinal cord and pvertebral structures

    The vertebrae have been removed superiorly to expose the spinal cord and meninges. * The aorta descends to the left of the midline, with the thoracic duct and azygos vein to its right. * Typically, the azygos vein is on the right side of the vertebral bodies, and the hemiazygous vein is on the left. * The thoracic sympathetic trunk and ganglia lie lateral to the thoracic vertebrae; the rami communicantes connect the sympathetic ganglia with the spinal nerve. * A sleeve of dura mater surrounds the spinal nerves and blends with the sheath (epineurium) of the spinal nerve. * The dura mater is separated from the walls of the vertebral canal by epidural fat and the internal vertebral venous plexus.

    339

    97070_CH_04

    340

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 340

    4 / Back

    SPINAL CORD AND MENINGES

    Central canal Posterior funiculus (DF) Posterior horn of gray matter Lateral funiculus (LF)

    Posterior Denticulate ligament Dura Arachnoid Mater

    Anterior horn of gray matter

    Pia Cervical nerves Anterior funiculus (VF)

    Anterior

    Anterior median fissure

    Cervical cord Dural sleeve

    Dura

    Mater

    Arachnoid

    Posterior horn DF LF

    Posterior rootlets

    Lateral horn

    VF

    Anterior horn

    Spinal ganglion Thoracic cord

    Thoracic nerves

    Subarachnoid space

    Posterior horn DF LF Anterior horn VF Lumbar cord

    Posterior horn Anterior horn Cauda equina Lumbar nerves

    Sacral cord

    B. Transverse sections through the spinal cord

    Meninges: Dura mater Arachnoid mater Sacral and coccygeal nerves

    Pia mater

    A. Posterior View

    4.47 Isolated spinal cord and spinal nerve roots with coverings and regional sections

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 341

    4 / Back

    SPINAL CORD AND MENINGES

    Posterior cerebral artery Superior cerebellar artery

    341

    Vertebral artery Posterior inferior cerebellar artery

    Basilar artery

    Vertebral artery Posterior spinal arteries

    Anterior spinal artery Vertebral artery Cervical vertebrae

    Ascending cervical artery

    Ascending cervical artery

    Deep cervical artery

    Deep cervical artery

    Intercostal artery

    Posterior segmental medullary artery

    Thoracic vertebrae

    Posterior and anterior radicular arteries

    Posterior intercostal artery

    Great anterior segmental medullary artery (of Adamkiewicz) Anterior radicular artery

    Anterior segmental medullary arteries

    Lumbar artery

    Lumbar artery

    Conus medullaris Lumbar vertebrae Cauda equina

    Lateral sacral artery

    A.

    4.48

    Lateral sacral artery

    Sacral vertebrae

    Anterior View

    Posterior View

    Blood supply of spinal cord

    A. Arteries of spinal cord. The segmental reinforcements of blood supply from the segmental medullary arteries are important in supplying blood to the anterior and posterior spinal arteries. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations may interfere with the blood supply to the spinal cord from the spinal and

    medullary arteries. Deficiency of blood supply (ischemia) of the spinal cord affects its function and can lead to muscle weakness and paralysis. The spinal cord may also suffer circulatory impairment if the segmental medullary arteries, particularly the great anterior segmental medullary artery (of Adamkiewicz), are narrowed by obstructive arterial disease.

    97070_CH_04

    342

    11/15/07

    1:51 PM

    Page 342

    4 / Back

    SPINAL CORD AND MENINGES

    POSTERIOR Posterior spinal artery

    Posterior spinal veins

    Posterior segmental medullary artery

    Posterior internal vertebral venous plexus

    Pial arterial plexus Pial venous plexus Anterior segmental medullary artery Spinal nerve Spinal nerve Intervertebral vein Spinal branch

    Anterior internal vertebral venous plexus

    Anterior spinal artery

    Anterior spinal veins

    B. Transverse Section

    Basivertebral vein ANTERIOR

    Spinal ganglion

    Sulcal artery in anterior median fissure

    Spinal branch* Anterior spinal artery Spinal nerve Posterior radicular artery Anterior radicular artery Anterior segmental medullary artery

    * Spinal branches arise from the vertebral, intercostal, lumbar, or sacral artery, depending on level of spinal cord.

    C. Anterolateral View

    4.48

    Blood supply of spinal cord (continued)

    B. Arterial supply and venous drainage. C. Segmental medullary and radicular arteries. Three longitudinal arteries supply the spinal cord: an anterior spinal artery, formed by the union of branches of vertebral arteries, and paired posterior spinal arteries, each of which is a branch of either the vertebral artery or the posterior inferior cerebellar artery. * The spinal arteries run longitudinally from the medulla oblongata of the brainstem to the conus medullaris of the spinal cord. By themselves, the anterior and posterior spinal arteries supply only the short superior part of the spinal cord. The circulation to much of the spinal cord depends on segmental medullary and radicular arteries. * The anterior and posterior segmental medullary arteries enter the intervertebral foramen to unite with the spinal arteries to supply blood to the spinal cord. The great anterior segmented medullary artery (Adamkiewicz artery) occurs on the left side in 65% of people. It reinforces the circulation to two thirds of the spinal cord. * Posterior and anterior roots of the spinal nerves and their coverings are supplied by posterior and anterior radicular arteries, which run along the nerve roots. These vessels do not reach the posterior or anterior spinal arteries. * The 3 anterior and 3 posterior spinal veins are arranged longitudinally; they communicate freely with each other and are drained by up to 12 anterior and posterior medullary and radicular veins. The veins draining the spinal cord join the internal vertebral plexus in the epidural space.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:52 PM

    Page 343

    4 / Back

    C O M P O N E N T S O F S P I N A L N E RV E S

    343

    Spinous process (SP) Lamina (La) Spinal cord (SC)

    SP

    Epidural fat (E) Superior articular facet (part of facet joint, FJ)

    Posterior root

    La

    La E SC

    FJ Posterior ramus

    N

    N

    Anterior ramus Spinal nerve (N) Rami communicantes

    Intervertebral disc

    Anterior root Sympathetic ganglion

    B. Transverse (axial) MRI

    A. Superior View

    Spinal ganglion

    Interneuron Posterior rootlet Posterior horn of gray matter Posterior root Cell body

    Posterior ramus

    Spinal nerve Posterior ramus Anterior ramus

    Anterior ramus Anterior root Anterior horn of gray matter Spinal cord

    Skin

    Anterior rootlets Sympathetic ganglion

    Skeletal muscle

    Somatic (general) sensory

    C. Schematic Illustration

    4.49

    Somatic motor

    Overview of somatic nervous system

    A. Spinal cord in situ in vertebral canal. B. T1 axial (transverse) MRI of lumbar spine. C. Components of typical spinal nerve. The somatic nervous system, or voluntary nervous system, composed of somatic parts of the CNS and PNS, provides general sensory and motor innervation to all parts of the body (G. soma), except the viscera in the body cavities, smooth muscle, and glands. The

    somatic (general) sensory fibers transmit sensations of touch, pain, temperature, and position from sensory receptors. The somatic motor fibers permit voluntary and reflexive movement by causing contraction of skeletal muscles, such as occurs when one touches a candle flame.

    97070_CH_04

    344

    11/15/07

    1:52 PM

    Page 344

    4 / Back

    C O M P O N E N T S O F S P I N A L N E RV E S

    Vertebral body: C1

    Nerves: C1

    Vertebral body: C1 C1

    Nerves:

    C2 C3

    Cervical segments

    C4

    C2 C3 C4

    C2

    C5 C6 C7 C8 T1 T1 T2 T3

    Cervical segments

    C5 C6 C7 C8 T1

    Thoracic segments T1

    T4 T5 T6

    T2 Thoracic segments

    T3 T4

    T7

    T5 T6

    T8 T9

    T7 T8

    T10

    T9 T10

    T11 Lumbar segments

    T12

    T11

    L1

    Sacral segments T12

    L1 Coccygeal segments

    L1 L2

    Lumbar segments

    L1 L2

    Cauda equina L3 L3 L4

    L4 L5

    Sacral segments

    S1 S1 S2

    L5 Filum terminale S5

    S2 S3

    Co1

    S4 S5

    Coccygeal segments

    A. Sagittal Section

    Co1 Co1

    B. Sagittal Section

    4.50

    Spinal cord and spinal nerves

    A. Spinal cord at 12 weeks gestation. B. Spinal cord of an adult. * Early in development, the spinal cord and vertebral (spinal) canal are nearly equal in length. The canal grows longer, so spinal nerves have an increasingly longer course to reach the intervertebral foramen at the correct level for their exit. The spinal cord of adults terminates between vertebral bodies L1-L2. The remaining spinal nerves, seeking their intervertebral foramen of exit, form the cauda equina. * All 31 pairs of spinal nerves-8 cervical (C), 12 thoracic (T), 5 lumbar (L), 5 sacral (S), and 1 coccygeal (Co)-arise from the spinal cord and exit through the intervertebral foramina in the vertebral column.

    S1

    S1

    C2

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:52 PM

    Page 345

    4 / Back

    C O M P O N E N T S O F S P I N A L N E RV E S

    345

    Spinal nerves: C1 Anterior ramus

    Anterior ramus C5 T1

    Axillary nerve Peripheral nerves: Musculocutaneous nerve

    Posterior ramus (cut end) Radial nerve

    Median nerve Ulnar nerve Posterior ramus (cut end)

    Radial nerve

    T12 L1

    Ulnar nerve

    Superficial branch of radial nerve Deep branch of radial nerve Posterior interosseous nerve L5 S1

    Superficial branch of radial nerve Ulnar nerve

    S5 Co

    Median nerve

    Obturator nerve Femoral nerve Sciatic nerve Saphenous nerve

    Common fibular (peroneal) nerve Common fibular (peroneal) nerve Tibial nerve Superficial fibular (peroneal) nerve Superficial fibular (peroneal) nerve Deep fibular (peroneal) nerve Deep fibular (peroneal) nerve

    Medial plantar nerve Lateral plantar nerve

    C. Posterior View

    4.50

    D. Anterior View

    Spinal cord and spinal nerves (continued)

    C and D. Peripheral nerves. * The anterior rami supply nerve fibers to the anterior and lateral regions of the trunk and upper and lower limbs.

    * The posterior rami supply nerve fibers to synovial joints of the vertebral column, deep muscles of the back, and overlying skin.

    97070_CH_04

    346

    11/15/07

    1:52 PM

    Page 346

    4 / Back

    C O M P O N E N T S O F S P I N A L N E RV E S

    Visceral fibers Visceral afferent Presynaptic sympathetic Postsynaptic sympathetic Presynaptic parasympathetic Postsynaptic parasympathetic Spinal nerve

    Vagus (CN X) nerve Visceral parasympathetic pathway

    Posterior ramus Anterior ramus

    Spinal ganglion

    Spinal nerve Posterior ramus White ramus communicans Gray ramus communicans Anterior ramus Visceral afferent (reflex) fiber

    Gray ramus communicans Sympathetic ganglion Skin White ramus communicans

    Parasympathetic ganglion

    Visceral sympathetic pathway Visceral afferent (pain) fiber

    A.

    4.51

    Visceral afferent and visceral efferent (motor) innervation

    A. Schematic illustration. Visceral afferent fibers have important relationships to the CNS, both anatomically and functionally. We are usually unaware of the sensory input of these fibers, which provides information about the condition of the body’s internal environment. This information is integrated in the CNS, often triggering visceral or somatic reflexes or both. Visceral reflexes regulate blood pssure and chemistry by altering such functions as heart and respiratory rates and vascular resistance. Visceral sensation that reaches a conscious level is generally categorized as pain that is usually poorly localized and may be perceived as hunger or nausea. However, adequate stimulation may elicit true pain. Most visceral/reflex (unconscious) sensation and some pain travel in visceral afferent fibers that accompany the parasympathetic fibers retrograde. Most visceral pain impulses (from the heart and most organs of the peritoneal cavity) travel along visceral afferent fibers accompanying sympathetic fibers.

    Visceral efferent (motor) innervation. The efferent nerve fibers and ganglia of the ANS are organized into two systems or pisions. 1. Sympathetic (thoracolumbar) pision. In general, the effects of sympathetic stimulation are catabolic (pparing the body for “flight or fight”). 2. Parasympathetic (craniosacral) pision. In general, the effects of parasympathetic stimulation are anabolic (promoting normal function and conserving energy). Conduction of impulses from the CNS to the effector organ involves a series of two neurons in both sympathetic and parasympathetic systems. The cell body of the psynaptic (pganglionic) neuron (first neuron) is located in the gray matter of the CNS. Its fiber (axon) synapses on the cell body of a postsynaptic (postganglionic) neuron, the second neuron in the series. The cell bodies of such second neurons are located in autonomic ganglia outside the CNS, and the postsynaptic fibers terminate on the effector organ (smooth muscle, modified cardiac muscle, or glands).

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:52 PM

    Page 347

    4 / Back

    C O M P O N E N T S O F S P I N A L N E RV E S

    Head (e.g., dilator muscle of the iris) via cephalic arterial branch and periarterial plexus Intermediolateral cell column (IML; lateral horns)

    Superior cervical ganglion

    Carotid arteries with periarterial plexus

    Sympathetic nerve fibers Presynaptic Postsynaptic

    Cephalic arterial branch (to head) Gray ramus communicans

    T1

    Courses taken by psynaptic sympathetic fibers within the sympathetic trunks:

    T2

    1. Ascend and then synapse for innervation of head, when cervical cardiopulmonary splanchnic nerves are involved, or when spinal nerves involved are superior to the part of the IML involved (e.g., innervation of neck and upper limb)

    Spinal nerve

    White ramus communicans

    Body wall via branches of spinal nerves (vasomotion, sudomotion, and pilomotion)

    Posterior ramus

    Anterior ramus

    1

    2

    T4

    T5

    3. Descend and then synapse when spinal nerves involved are inferior to the part of the IML involved (e.g., innervation of lower limb)

    T3

    Cardiopulmonary splanchnic nerve Viscera of thoracic cavity (e.g., heart) via cardiopulmonary splanchnic nerves

    3

    Sympathetic trunk with paravertebral ganglia

    4. Pass through sympathetic trunk without synapsing to enter an abdominopelvic splanchnic nerve for innervation of abdominopelvic viscera only

    4 L4 Abdominopelvic splanchnic nerve

    Lower limb via branches of spinal nerves (vasomotion, sudomotion, and pilomotion)

    Prevertebral ganglion

    Viscera of abdominopelvic cavity (e.g., stomach and intestines) via abdominopelvic splanchnic nerves

    B. Anterolateral view

    4.51

    Visceral afferent and visceral efferent (motor) innervation (continued)

    B. Courses taken by sympathetic motor fibers. Presynaptic fibers all follow the same course until they reach the sympathetic trunks. In the sympathetic trunks, they follow one of four possible courses. Fibers involved in providing sympathetic innervation to the body wall and limbs or viscera above the level of the diaphragm follow paths 1-3. They synapse in the paravertebral ganglia of the sympathetic trunks. Fibers involved in innervating abdominopelvic viscera follow path 4 to pvertebral ganglion via abdominopelvic splanchnic nerves.

    347

    97070_CH_04

    11/15/07

    348

    1:52 PM

    Page 348

    4 / Back

    D E R M AT O M E S A N D M Y O T O M E S

    C2

    C1 C2

    C3 C5

    C3 C4 C5

    C4

    C4

    T2 T3

    T2

    T2 T2

    T6 T7 T8 T9 T10 T11

    T1

    T1 C6 C8

    C7

    T1

    C6

    T12

    L1 L3

    L1 C6 S3

    C6

    C8

    C7 C8

    C7

    L2

    S3

    T2

    T1

    C6

    L3 S3

    S4

    S3

    L2

    C5

    L4

    S3

    C4

    T2

    T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2

    C5

    T5

    C6

    T2

    C5

    T4 T2

    C4

    C6

    Co S5

    S3

    C6 C8 C7

    L2 S4 S2

    S2

    S2

    S2

    L3 L3

    L3 S2

    L5 L5 S1

    S2

    L4

    L5

    L4

    S2

    S1 L5

    S2 L4

    L4 L5

    L5 S1

    L5

    L5 S1 L5 S1

    S1

    Skeletal muscle: myotome

    4.52

    Dermatomes

    A-C. Dermatome map (Foerster, 1933). The Keegan and Garrett (1948) dermatome map is not included here. The two schemes are similar in the trunk but differ in the limbs, where both are psented. D. Schematic illustration of a dermatome and myotome. The unilateral area of skin innervated by the general sensory fibers of a single spinal nerve is called a dermatome. From clinical studies of lesions in the posterior roots or spinal nerves, dermatome maps have been devised that indicate the typical pattens of innervation of the skin by specific spinal nerves.

    Anterior root Posterior root

    D

    Skin: dermatome

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:52 PM

    Page 349

    4 / Back

    349

    D E R M AT O M E S A N D M Y O T O M E S

    Flexion (elbow)

    C5, C6 Lateral rotation (shoulder) C5

    Extension (elbow)

    C6, C7

    Medial rotation (shoulder) C6, C7, C8 Abduction (shoulder) Adduction (shoulder)

    Lateral rotation (hip) L5, S1

    Flexion (wrist)

    Extension (wrist)

    C5 C6, C7, C8

    B. Lateral View

    C6, C7, C8

    Medial rotation (hip) L1, L2, L3 Pronation (forearm) C7, C8 Abduction (hip)

    Adduction (hip) L1, L2, L3

    Flexion (shoulder)

    Extension (shoulder)

    C6, C7

    C5

    Supination (forearm) C6

    C. Anterior View

    Extension (hip)

    Flexion (hip)

    L4, L5

    L2, L3

    L5, S1 Extension (knee)

    L5, S1

    A. Anterior View

    T1

    Abduction T1 Adduction

    Abduction and Adduction of Digits (Metacarpophalangeal Joints)

    Flexion (knee) L3, L4

    Dorsiflexion (ankle) L4, L5

    E. Lateral View S1, S2

    D. Anterior View

    4.53

    Plantarflexion (ankle)

    Myotomes

    Somatic motor (general somatic efferent) fibers transmit impulses to skeletal (voluntary) muscles. The unilateral muscle mass receiving innervation from the somatic motor fibers conveyed by a single spinal nerve is a myotome. Each skeletal muscle is innervated by the somatic motor fibers of several spinal nerves; therefore, the

    muscle myotome will consist of several segments. The muscle myotomes have been grouped by joint movement to facilitate clinical testing. The intrinsic muscles of the hand constitute a single myotome-T1.

    97070_CH_04

    11/15/07

    350

    1:52 PM

    Page 350

    4 / Back

    I M A G I N G O F V E RT E B R A L C O L U M N

    40

    40

    1 9 10

    14

    13 31

    9

    17

    19

    20

    15

    4

    8 18 12 21

    22

    23

    13

    5 18

    2

    8 3

    6

    24

    7

    12

    31

    14

    27 19

    20

    30 25

    10

    3 11

    16

    27

    6 7

    2

    4

    5

    24

    16

    17

    15 25

    25

    28

    26

    26

    28

    28 29

    29 29

    A. Inferior View 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

    Site of retropharyngeal space Longus colli Longus capitis Parotid gland Retromandibular vein Stylopharyngeus Styloglossus Stylohyoid muscle and ligament/process Internal carotid artery Internal jugular vein Rectus capitis lateralis Posterior belly of digastric Anterior arch of atlas (C1) Lateral mass of atlas (C1) Posterior arch of atlas (C1) Vertebral artery Transverse ligament of atlas (C1) Transverse process of atlas (C1) Spinal cord Rectus capitis posterior major Obliquus capitis inferior Obliquus capitis superior Spinous process of atlas (C1) Longissimus capitis Rectus capitis posterior minor Semispinalis capitis Sternocleidomastoid Splenius capitis Trapezius Fatty mass Dens of axis (C2) Anterior tubercle of atlas (C1) Inferior articular facet of atlas (C1) Foramen magnum Foramen transversarium Posterior tubercle of atlas (C1) Mastoid process Occipital bone of skull External occipital protuberance Ramus of mandible

    B. Inferior View

    32

    13

    13

    37 35

    ANTERIOR

    33 33

    RIGHT

    34

    LEFT 15

    36

    15

    POSTERIOR

    38

    38

    39

    C. Posteroinferior View

    4.54

    Imaging of superior nuchal region at the level of the atlas

    A. Transverse section of specimen. B. Transverse computed tomographic (CT) scan. C. Three-dimensional (3D) CT of the base of the skull and atlas.

    97070_CH_04

    11/15/07

    1:52 PM

    Page 351

    4 / Back

    I M A G I N G O F V E RT E B R A L C O L U M N

    1 1

    2 2

    ANTERIOR 7

    8 18

    14

    LEFT

    RIGHT

    18

    3

    6

    19

    11

    14

    6

    POSTERIOR

    19

    17 12 16 11 13 10 9

    12

    16 9

    15

    5

    19 17

    18

    4

    15

    6

    7

    8

    5 4 3

    3 4 5

    13

    10

    B. Inferior View

    A. Inferior View 1 2 3 4 5

    Linea alba Rectus abdominis External oblique Internal oblique Transversus abdominis

    4.55

    6 7 8 9 10

    Latissimus dorsi Descending aorta Inferior vena cava Spinalis Longissimus

    11 12 13 14 15

    Multifidus Rotatores Iliocostalis 4th lumbar vertebra Transverse process

    16 17 18 19

    Spinous process Cauda equina Psoas major Quadratus lumborum

    Imaging of lumbar spine at L4

    A. Transverse section of specimen. B. Transverse computed tomographic (CT) scan.

    1

    1

    2 3

    3 4

    15

    4

    4

    6 8

    16

    5

    12 13 14

    ANTERIOR

    2

    4

    15

    LEFT

    RIGHT

    8 7 10

    16

    9 11

    4

    4

    15

    6

    7

    17

    2 3

    7

    16 POSTERIOR

    11

    9 10

    17 17

    14

    A. Inferior View

    12 13

    B. Inferior View 1 2 3 4 5

    Rectus abdominis External oblique Internal oblique Iliopsoas Internal iliac artery

    4.56

    6 7 8 9

    Internal iliac vein Anterior rami Superior gluteal vessels Body of ilium

    10 11 12 13

    2nd sacral vertebra Sacro-iliac joint Sacral nerve root Multifidus

    14 15 16 17

    Erector spinae Gluteus minimis Gluteus medius Gluteus maximus

    Imaging of sacro-iliac joint

    A. Transverse section of specimen. B. Transverse computed tomographic (CT) scan.

    351

    97070_CH_04

    11/15/07

    352

    1:52 PM

    Page 352

    4 / Back

    I M A G I N G O F V E RT E B R A L C O L U M N

    D

    C1

    MP

    C1

    MP

    C2

    M CSF

    IV St

    C3

    St

    C4

    St

    C2

    St

    VA

    C3

    S

    C5 C4 C6 C5

    Sc C7

    C6 T1

    RL

    LL

    B.

    A.

    RL

    LL

    RL

    LL

    IV

    VB

    HA

    L

    L

    ST Cr

    Cr RK

    Cr

    SC

    SN CSF DR VR

    Sp SG

    LK

    LK

    RK

    SF SI

    P P

    P

    C.

    D. C1-T1 Vertebrae

    LL Left lung

    SI

    Cr Crus of diaphragm

    M

    SN Spinal nerve

    CSF Cerebrospinal fluid in subarachnoid space

    MP Mastoid process

    Sp Spleen

    D

    P

    St

    Dens (odontoid) process of C2

    Medulla oblongata Psoas muscle

    Small intestine

    Sternocleidomastoid

    DR Posterior ramus

    RK Right kidney

    ST Stomach

    HA Hemiazygos vein

    RL Right lung

    VA

    IV

    Intervertebral disc

    S

    VR Anterior ramus

    L

    Liver

    SF Splenic flexure

    LK Left kidney

    4.57

    Sp

    Spinal cord

    Vertebral artery

    SG Suprarenal gland

    Coronal MRI scans of cervical and thoracic spine

    A and B. Cervical spine. C and D. Thoracic spine.

    97070_CH_05

    12/3/07

    3:13 PM

    Page 353

    5 1

    C H A P T E R

    lower limb Thorax ■

    ■ ■

    ■ ■ ■ ■

    ■ ■ ■

    ■ ■ ■

    Systemic Overview of Lower Limb 354 ■ Bones 355 ■ Nerves 356 ■ Blood Vessels 362 ■ Lymphatics 366 ■ Musculofascial Compartments 368 Retroinguinal Passage and Femoral Triangle 370 Anterior and Medial Compartments of Thigh 374 Lateral Thigh 383 Gluteal Region and Posterior Compartment of Thigh 384 Hip Joint 394 Knee Region 402 Knee Joint 408 Anterior and Lateral Compartments of Leg, Dorsum of Foot 422 Posterior Compartment of Leg 432 Tibiofibular Joints 442 Sole of Foot 443 Ankle, Subtalar, and Foot Joints 448 Arches of Foot 466 Bony Anomalies 467 Imaging and Sectional Anatomy 468

    353

    97070_CH_05

    354

    12/3/07

    3:13 PM

    Page 354

    5 / Lower Limb

    S Y S T E M I C O V E RV I E W O F L O W E R L I M B : B O N E S

    Iliac crest

    Hip bone

    Hip

    Anterior superior iliac spine

    Hip joint

    Greater trochanter

    Pubic symphysis

    Lesser trochanter

    Ischial tuberosity

    Thigh (femoral region)

    Femur

    Knee region Patella Knee joint Popliteal region

    Tibia Leg (crural region) Fibula

    Ankle region Medial malleolus Ankle joint Foot

    Calcaneus

    Lateral malleolus

    Palpable features of lower limb bones

    A. Anterior View

    5.1

    B. Posterior View

    Regions, bones, and major joints of lower limb

    The hip bones meet anteriorly at the symphysis pubis and articulate with the sacrum posteriorly. The femur articulates with the hip bone proximally and the tibia distally. The tibia and fibula are the bones of the leg that join the foot at the ankle.

    97070_CH_05

    12/3/07

    3:13 PM

    Page 355

    5 / Lower Limb

    S Y S T E M I C O V E RV I E W O F L O W E R L I M B : B O N E S

    Posterior gluteal line

    Iliac crest Anterior gluteal line

    Posterior superior iliac spine (PSIS)

    Tubercle of iliac crest

    Posterior inferior iliac spine

    Inferior gluteal line

    Hip bone Iliac crest Tubercle (tuberculum) of iliac crest Anterior superior iliac spine (ASIS)

    Hip bone

    Iliac fossa Iliopubic eminence Superior pubic ramus

    Anterior inferior iliac spine

    Pubic crest Pubic tubercle

    Greater sciatic notch

    Greater trochanter

    Pubic symphysis

    Ischial spine

    Intertrochanteric line

    Body of pubis

    Lesser sciatic notch

    Obturator foramen

    Lesser trochanter

    Head of femur

    Femur

    Ischial tuberosity Acetabulum Gluteal tuberosity Spiral line Lateral supracondylar line

    Patella

    Ischium Head of femur Greater trochanter Neck of femur Intertrochanteric crest Lesser trochanter Linea aspera

    Adductor tubercle

    Medial supracondylar line

    Medial epicondyle

    Adductor tubercle

    Popliteal surface

    Lateral femoral condyle

    Medial femoral condyle

    Medial femoral condyle

    Lateral femoral condyle

    Apex of head

    Medial tibial condyle Intercondylar eminence

    Intercondylar fossa

    Tibial tuberosity

    Soleal line Vertical line

    Lateral epicondyle

    Head Neck

    Fibula

    Anterior border Lateral surface

    Medial tibial condyle

    Femur

    Lateral tibial condyle Head Neck Fibula

    Tibia

    Medial surface Tibia

    Lateral malleolus

    Medial malleolus

    Medial malleolus

    Talus

    Talus

    Calcaneus

    Navicular

    Navicular

    Lateral malleolus

    Cuneiforms

    Medial cuneiform

    Calcaneus Cuboid

    Cuboid

    First metatarsal

    Proximal phalanx

    Proximal phalanx Distal phalanx

    A. Anterior View

    B. Posterior View

    5.2

    5th metatarsal

    Features of bones of lower limb

    The foot is in full plantarflexion. The hip joint is disarticulated in B to demonstrate the acetabulum of the hip bone and the entire head of the femur.

    355

    97070_CH_05

    356

    12/3/07

    3:13 PM

    Page 356

    5 / Lower Limb

    S Y S T E M I C O V E RV I E W O F L O W E R L I M B : N E RV E S

    Psoas Superior gluteal nerve Inferior gluteal nerve

    Femoral nerve (L2-L4) Obturator nerve (L2-L4)

    Iliacus

    Gluteal compartment

    Sciatic nerve

    Rectus femoris Obturator externus Posterior branch

    Pectineus Sartorius Anterior compartment of thigh

    Semitendinosus

    Anterior branch Adductor brevis Adductor longus

    Vastus lateralis

    Adductor magnus Gracilis

    Vastus intermedius Vastus medialis

    Medial compartment of thigh

    Posterior compartment of thigh

    Biceps femoris (long head) Semitendinosus Adductor magnus Semimembranosus

    Articularis genu

    Biceps femoris (short head)

    Tibial nerve (L4-S3) Gastrocnemius Popliteus Common fibular (peroneal) nerve (L4-S2) Superficial fibular (peroneal) nerve (L4-S1) Lateral compartment of leg

    Fibularis (peroneus) longus

    Deep fibular (peroneal) nerve (L5-S2) Tibialis anterior

    Extensor hallucis longus Extensor digitorum longus

    Fibularis (peroneus) brevis

    Posterior compartment of leg

    Common fibular (peroneal) nerve (L4-S2) Plantaris Gastrocnemius

    Soleus Flexor digitorum longus

    Anterior compartment of leg

    Tibialis posterior

    Posterior compartment of leg

    Flexor hallucis longus

    Fibularis (peroneus) tertius

    Extensor digitorum brevis

    Medial plantar nerve (L4-L5)

    Lateral plantar nerve (S1-S2)

    Abductor hallucis

    All other muscles in sole of foot

    Flexor digitorum brevis Flexor hallucis brevis Lumbrical to 2nd digit

    A. Anterior View

    5.3

    B. Posterior View

    Overview of motor innervation of lower limb

    97070_CH_05

    12/3/07

    3:13 PM

    Page 357

    5 / Lower Limb

    Lateral rotation (hip) L5, S1

    S Y S T E M I C O V E RV I E W O F L O W E R L I M B : N E RV E S

    Inversion L4, L5

    357

    Eversion L5, S1

    Medial rotation (hip)

    Extension (hip)

    L1, L2, L3 Subtalar Inversion and Eversion Anterior View

    Flexion (hip)

    L4, L5

    L2, L3

    Abduction (hip)

    Adduction (hip) L1, L2, L3, L4

    L5, S1

    Extension (knee)

    Dorsiflexion L5, S1

    L5, S1

    Flexion (knee) L3, L4

    Metatarsophalangeal and phalangeal

    Plantarflexion S1, S2

    Dorsiflexion (ankle) L4, L5

    Medial View

    Anterior View

    Lateral View S1, S2 Plantarflexion (ankle)

    A.

    5.4

    Myotatic (Deep Tendon) Reflex Quadriceps

    Spinal Cord Segments L3/L4

    Calcaneal (Achilles)

    S1/S2

    Myotomes and deep tendon reflexes

    A. Myotomes. Somatic motor (general somatic efferent) fibers transmit impulses to skeletal (voluntary) muscles. The unilateral muscle mass receiving innervation from the somatic motor fibers conveyed by a single spinal nerve is a myotome. Each skeletal muscle is usually innervated by the somatic motor fibers of several spinal nerves; therefore, the muscle myotome will consist of several segments. The muscle myotomes have been grouped by joint movement to facilitate clinical testing.

    B. Myotactic (deep tendon) reflexes. A myotatic (stretch) reflex is an involuntary contraction of a muscle in response to being stretched. Deep tendon reflexes (e.g., “knee jerk”) are monosynaptic stretch reflexes that are elicited by briskly tapping the tendon with a reflex hammer. Each tendon reflex is mediated by specific spinal nerves. Stretch reflexes control muscle tone (e.g., in antigravity, muscles that keep the body upright against gravity).

    97070_CH_05

    12/3/07

    358

    3:13 PM

    Page 358

    5 / Lower Limb

    S Y S T E M I C O V E RV I E W O F L O W E R L I M B : N E RV E S

    TABLE 5.1 MOTOR NERVES OF LOWER LIMB Nerve

    Origin

    Course

    Distribution in Leg

    Femoral

    Lumbar plexus (L2-L4)

    Passes deep to midpoint of inguinal ligament, lateral to femoral vessels, piding into muscular and cutaneous branches in femoral triangle

    Anterior thigh muscles, hip and knee joints

    Obturator

    Lumbar plexus (L2-L4)

    Enters thigh via obturator foramen and pides; its anterior branch descends between adductor longus and adductor brevis; its posterior branch descends between adductor brevis and adductor magnus

    Anterior branch: adductor longus, adductor brevis, gracilis, and pectineus; posterior branch: obturator externus, and adductor magnus

    Sciatic

    Sacral plexus (L4-S3)

    Enters gluteal region through greater sciatic foramen, usually passing inferior to piriformis, descends in posterior compartment of thigh, bifurcating at apex of popliteal fossa into tibial and common fibular (peroneal) nerves

    Muscles of posterior thigh, leg and foot; skin of posterolateral leg and foot

    Tibial

    Sciatic nerve

    Terminal branch of sciatic nerve arising at apex of popliteal fossa; descends through popliteal fossa with popliteal vessels, continuing in deep posterior compartment of leg with posterior tibial vessels; bifurcates into medial and lateral plantar nerves

    Hamstring muscles of posterior compartment of thigh, muscles of posterior compartment of leg, and sole of foot

    Common fibular

    Sciatic nerve

    Terminal branch of sciatic nerve arising at apex of popliteal fossa; follows medial border of biceps femoris and its tendon to wind around neck of fibula deep to fibularis longus, where it bifurcates into superficial and deep fibular nerves

    Short head of biceps femoris, muscles of anterior and lateral leg, and dorsum of foot

    Superficial fibular

    Common fibular nerve

    Arises deep to fibularis longus on neck of fibula and descends in lateral compartment of the leg; pierces crural fascia in distal third of leg to become cutaneous

    Fibularis longus and brevis muscles

    Deep fibular

    Common fibular nerve

    Arises deep to fibularis longus on neck of fibula; passes through extensor digitorum longus into anterior compartment, descending on interosseous membrane; crosses ankle joint and enters dorsum of foot

    Muscles of anterior compartment of leg and dorsum of foot

    97070_CH_05

    12/3/07

    3:13 PM

    Page 359

    5 / Lower Limb

    S Y S T E M I C O V E RV I E W O F L O W E R L I M B : N E RV E S

    Superior clunial nerves (posterior rami)

    Femoral branch

    Lateral cutaneous branch of subcostal nerve

    Genitofemoral nerve

    L1 L2 L3

    Lateral cutaneous branch of iliohypogastric nerve

    Genital branch Medial S1 clunial nerves S2 (posterior rami) S3

    Ilioinguinal nerve

    Lateral cutaneous nerve of thigh (posterior branches)

    Lateral cutaneous nerve of thigh, anterior branches

    Inferior clunial nerves (branches of posterior cutaneous nerve of thigh)

    Cutaneous branch of obturator nerve Anterior cutaneous branches of femoral nerve (lateral group)

    359

    Cutaneous branches of obturator nerve

    Lateral cutaneous nerve of thigh

    Anterior cutaneous branches of femoral nerve (medial group) Posterior cutaneous nerve of thigh Infrapatellar branch of saphenous nerve

    Saphenous nerve (from femoral nerve)

    Lateral sural cutaneous nerve (from common fibular nerve)

    Saphenous nerve (from femoral nerve)

    Lateral sural cutaneous nerve (from common fibular nerve)

    Medial sural cutaneous nerve (from tibial nerve) Communicating branch of lateral sural cutaneous nerve

    Superficial fibular (peroneal) nerve becoming dorsal digital nerves Sural nerve Medial calcaneal branches of tibial nerve Lateral dorsal cutaneous nerve of foot (termination of sural nerve) Lateral plantar nerve Deep fibular (peroneal) nerve

    A. Anterior View

    5.5

    Medial plantar nerve

    B. Posterior View

    Cutaneous nerves of lower limb

    Cutaneous nerves in the subcutaneous tissue supply the skin of the lower limb. The cutaneous innervation of the lower limb reflects both the original segmental innervation of the skin via separate spinal nerves in its dermatomal pattern (Fig. 5.7) and the result of plexus formation of segmental peripheral nerves. In B, the medial sural cutaneous nerve (sural is Latin for calf) is joined between the popliteal fossa and posterior aspect of the ankle by a communicating branch of the lateral sural cutaneous nerve to form the sural nerve. The level of the junction is variable and is low in this specimen.

    97070_CH_05

    360

    12/3/07

    3:13 PM

    Page 360

    5 / Lower Limb

    S Y S T E M I C O V E RV I E W O F L O W E R L I M B : N E RV E S

    Upper limb bud (C5-T1 segments)

    Flexion at elbow Segments C4

    Torsion of shoulder and arm

    Lower limb bud (L2-S2 segments)

    A

    5 6 7 8 T1 2

    Flexion at knee

    7 8 9 10 11 12

    Torsion of hip and thigh

    B

    L1 2 3 4 5 S1 2 3 4

    C

    L2 L3 L4 L5

    D

    Pronation of leg

    S1

    Anterior (Ventral) Views

    5.6

    Rotation of limbs during development; effect on lower limb dermatome pattern

    A. During early development, the trunk is pided into segments (metameres) that correspond to, and receive innervation from, the corresponding spinal cord segments. During the 4th week of development, the upper limb buds appear as elevations of the C5 to T1 segments of the ventrolateral body wall. Following the cranial-to-caudal pattern of development the lower limb buds appear about a week later (5th week). The lower limb buds grow laterally from broader bases formed by the L2 to S2 segments. B. The distal ends of the limb buds flatten into paddlelike hand plates and foot plates that are elongated in the craniocaudal axis. Initially, both the thumb and the great toe are on the cranial sides of the developing hand and foot, directed superiorly, with the

    palms and soles directed anteriorly. Where gaps develop between the pcursors of the long bones (future elbow and knee joints), flexures occur. At first, the limbs bend anteriorly, so that the elbow and knee are directed laterally, causing the palm and sole to be directed medially (toward the trunk). C. By the end of the 7th week, the proximal parts of the upper and lower limbs undergo a 90-degree torsion around their long axes, but in opposite directions, so that the elbow becomes directed caudally and the knee cranially. D. In the lower limb, the torsion of the proximal limb is accompanied by a permanent pronation (twisting) of the leg, so that the foot becomes oriented with the great toe on the medial side.

    97070_CH_05

    12/3/07

    3:13 PM

    Page 361

    5 / Lower Limb

    361

    S Y S T E M I C O V E RV I E W O F L O W E R L I M B : N E RV E S

    L3 L4 L5 S1

    T10

    T10

    S2

    T11

    T11

    T12 L2

    S3

    S4

    S5

    S4 S5

    T12

    C1 L1

    S3

    S2

    S3

    L1

    S2

    L5

    C1

    S3

    S4 L2

    L1

    L2

    L3 L2

    L3

    S2

    L3

    Axial line Axial line S2 S1 L3

    L5 L4

    L4

    L4

    L5

    L5

    L4 S2 S1 S1

    S2

    S1 S1

    L5

    A. Anterior View

    B. Posterior View

    5.7

    L4 L5

    C. Anterior View

    Dermatomes of lower limb

    The dermatomal, or segmental, pattern of distribution of sensory nerve fibers persists despite the merging of spinal nerves in plexus formation during development. Two different dermatome maps are commonly used. A and B. The dermatome pattern of the lower limb according to Foerster (1933) is pferred by many because of its correlation with clinical findings. C and D. The dermatome pattern of the lower limb according to Keegan and Garrett (1948) is pferred by others for its aesthetic uniformity and obvious correlation with development. Although depicted as distinct zones, adjacent dermatomes overlap considerably, except along the axial line.

    D. Posterior View

    97070_CH_05

    362

    12/4/07

    9:15 AM

    Page 362

    5 / Lower Limb

    S Y S T E M I C O V E RV I E W O F L O W E R L I M B : B L O O D V E S S E L S

    Aorta External iliac artery Common iliac artery Deep circumflex iliac artery

    Internal iliac artery Superior gluteal artery Inferior epigastric artery Inferior gluteal artery

    Superficial circumflex iliac artery External pudendal artery

    Deep artery of thigh

    Obturator artery

    Lateral circumflex femoral artery

    Lateral circumflex femoral artery

    Medial circumflex femoral artery

    Medial circumflex femoral artery Deep artery of thigh Perforating arteries

    Femoral artery

    Perforating arteries

    Femoral artery

    Descending genicular artery Descending branch

    Superior lateral genicular artery

    Popliteal artery Superior medial genicular artery

    Hiatus in adductor magnus Superior medial genicular artery Superior lateral genicular artery Popliteal artery

    Inferior lateral genicular artery

    Inferior lateral genicular artery Inferior medial genicular artery

    Inferior medial genicular artery Anterior tibial artery

    Anterior tibial recurrent artery

    Fibular (peroneal) artery Anterior tibial artery

    Posterior tibial artery

    Perforating branch of fibular (peroneal) artery

    Perforating branch

    Lateral malleolar artery Medial malleolar artery Lateral tarsal artery Arcuate artery Dorsal digital arteries

    Dorsal artery of foot (dorsalis pedis artery) Medial tarsal artery Deep plantar artery 1st dorsal metatarsal artery

    A. Anterior View

    5.8

    Medial plantar artery Lateral plantar artery Deep plantar artery

    Plantar arch Plantar metatarsal artery

    B. Posterior View

    Plantar digital arteries

    Overview of arteries of lower limb

    The arteries often anastomose or communicate to form networks to ensure blood supply distal to the joint throughout the range of movement. If a main channel is slowly occluded, the smaller alternate channels can usually increase in size, providing a collateral circulation that ensures the blood supply to structures distal to the blockage.

    97070_CH_05

    12/3/07

    3:13 PM

    Page 363

    5 / Lower Limb

    S Y S T E M I C O V E RV I E W O F L O W E R L I M B : B L O O D V E S S E L S

    363

    Inferior vena cava External iliac vein Common iliac vein Deep circumflex iliac vein Internal iliac vein Inferior epigastric vein Medial circumflex femoral vein

    Obturator vein

    Superior gluteal vein Internal pudendal vein Inferior gluteal vein

    Lateral circumflex femoral vein Deep vein of thigh (profunda femoris vein)

    Great saphenous vein Femoral vein Perforating veins

    Descending genicular vein

    Lateral superior genicular vein

    Deep vein of thigh Femoral vein

    Descending genicular vein

    Lateral superior genicular vein Medial superior genicular vein Popliteal vein

    Lateral inferior genicular vein

    Medial inferior genicular vein

    Medial inferior genicular vein

    Lateral inferior genicular vein Circumflex fibular vein

    Anterior tibial veins Fibular (peroneal) vein

    Posterior tibial veins

    Plantar venous arch Dorsal venous arch Plantar digital veins

    A. Anterior View

    5.9

    B. Posterior View

    Deep veins of lower limb

    Deep veins lie internal to the deep fascia. Although only the anterior and posterior tibial veins are depicted as paired structures in this schematic illustration, typically in the limbs deep veins occur as paired, continually interanastomosing accompanying veins (L., venae comitantes) surrounding and sharing the name of the artery they accompany.

    97070_CH_05

    12/3/07

    364

    3:13 PM

    Page 364

    5 / Lower Limb

    S Y S T E M I C O V E RV I E W O F L O W E R L I M B : B L O O D V E S S E L S

    Superficial circumflex iliac vein Superficial epigastric vein Femoral vein Superficial external pudendal vein

    Great saphenous vein Lateral cutaneous vein of thigh

    Medial cutaneous vein of thigh

    Great saphenous vein

    Small saphenous vein

    Small (short) saphenous vein

    Great saphenous vein

    Small saphenous vein

    Medial malleolus

    A. Anteromedial View

    Lateral malleolus

    B. Posterior View

    C. Lateral View Dorsal venous arch Common dorsal digital veins

    5.10

    Superficial veins of lower limb

    The arrows indicate where perforating veins penetrate the deep fascia. Blood is continuously shunted from these superficial veins in the subcutaneous tissue to deep veins via the perforating veins. Vein grafts obtained by surgically harvesting parts of the great saphenous vein are used to bypass obstructions in blood vessels

    (e.g., an occlusion of a coronary artery or its branches). When part of the vein is used as a bypass, it is reversed so that the valves do not obstruct blood flow. Because there are so many anastomosing leg veins, removal of the great saphenous vein rarely affects circulation seriously, provided the deep veins are intact.

    97070_CH_05

    12/3/07

    3:13 PM

    Page 365

    5 / Lower Limb

    S Y S T E M I C O V E RV I E W O F L O W E R L I M B : B L O O D V E S S E L S

    365

    Patella

    Great saphenous vein Popliteal vein

    Great saphenous vein

    Posterior tibial vein Perforating veins

    Fibular vein

    Medial malleolus Patella Plantar vein

    A. Medial View

    Great saphenous vein

    Great saphenous vein Medial malleolus Dorsal venous arch

    B. Medial View, Varicose Veins

    C. Anteromedial View, Normal Veins (distended following exercise)

    5.11

    Drainage and surface anatomy of superficial veins of lower limb

    A. Schematic diagram of drainage of superficial veins. Blood is repeatedly shunted from the superficial veins (e.g., great saphenous vein) to the deep veins (e.g., fibular and posterior tibial veins) via perforating veins that penetrate the deep fascia. Muscular compssion of deep veins assists return of blood to the heart against gravity.

    B. Varicose veins form when either the deep fascia or the valves of the perforating veins are incompetent. This allows the muscular compssion that normally propels blood toward the heart to push blood from the deep to the superficial veins. Consequently, superficial veins become enlarged and tortuous. C. Normal veins, distended following exercise.

    97070_CH_05

    12/3/07

    366

    3:13 PM

    Page 366

    5 / Lower Limb

    S Y S T E M I C O V E RV I E W O F L O W E R L I M B : LY M P H AT I C S

    Superficial inguinal lymph nodes (superior or horizontal group)

    Femoral vein Superficial inguinal lymph nodes (inferior or vertical group)

    Deep inguinal lymph nodes

    Great saphenous vein Superficial lymphatic vessels Great saphenous vein

    Medial border of patella

    Popliteal vein Great saphenous vein

    Popliteal lymph nodes (superficial nodes)

    Small saphenous vein

    B. Anteromedial View

    A. Anteromedial View

    5.12

    C. Posterior View

    Superficial lymphatic drainage of lower limb

    The superficial lymphatic vessels converge on and accompany the saphenous veins and their tributaries in the superficial fascia. The lymphatic vessels along the great saphenous vein drain into the superficial inguinal lymph nodes; those along the small saphenous vein drain into the popliteal lymph nodes. Lymph from the superficial inguinal nodes drains to the deep inguinal and external iliac nodes. Lymph from the popliteal nodes ascends through deep lymphatic vessels accompanying the deep blood vessels to the deep inguinal nodes. In B, note that the great saphenous vein lies

    anterior to the medial malleolus and a hand’s breadth posterior to the medial aspect of the patella. Lymph nodes enlarge when diseased. Abrasions and minor sepsis, caused by pathogenic microorganisms or their toxins in the blood or other tissues, may produce slight enlargement of the superficial inguinal nodes (lymphadenopathy) in otherwise healthy people. Malignancies (e.g., of the external genitalia and uterus) and perineal abscesses also result in enlargement of these nodes.

    97070_CH_05

    12/3/07

    3:13 PM

    Page 367

    5 / Lower Limb

    S Y S T E M I C O V E RV I E W O F L O W E R L I M B : LY M P H AT I C S

    Superficial inguinal lymph nodes (superolateral nodes)

    Superficial inguinal lymph nodes (superomedial nodes)

    Spermatic cord

    Superficial inguinal lymph nodes (inferior nodes)

    Great saphenous vein

    A. Anterior View

    5.13

    Inguinal lymph nodes

    B. Anteroposterior View A. Dissection. B. Lymphangiogram. * Observe the arrangement of the nodes: a proximal chain parallel to the inguinal ligament (superolateral and superomedial superficial inguinal lymph nodes) and a distal chain on the sides of the great saphenous vein (inferior superficial inguinal lymph nodes). Efferent vessels leave these nodes and pass deep to the inguinal ligament to enter the external iliac nodes. Some of the lymphatic vessels traverse the femoral canal, and others ascend alongside the femoral artery and vein, some inside the femoral sheath, and some outside it. * Note the anastomosis between the lymph vessels.

    367

    97070_CH_05

    368

    12/3/07

    3:13 PM

    Page 368

    5 / Lower Limb

    S Y S T E M I C O V E RV I E W O F L O W E R L I M B : M U S C U L O FA S C I A L C O M PA RT M E N T S

    Iliac crest Iliac crest

    Tubercle (tuberculum) of iliac crest

    Gluteus maximus

    Inguinal ligament

    Tensor fasciae latae

    Pubic tubercle

    Saphenous opening

    Cribriform fascia in saphenous opening Great sapheno

    --- Bài cũ hơn ---

  • Mesotherapy Trong Điều Trị Giảm Mỡ
  • Tiêm Meso Có Ảnh Hưởng Đến Sức Khỏe Không?
  • Review Kem Chống Nắng Cell Fusion C Toning Sunscreen 100
  • Tiêm Giảm Mỡ Bắp Tay Với Công Nghệ Fusion Meso (Tiêm) Tại Tphcm
  • Tiêm Giảm Mỡ Đùi Bằng Công Nghệ Fusion Meso Tại Tphcm
  • Làm Thế Nào Để Nhanh Tăng Cân Cho Người Gầy Không Thể Béo?

    --- Bài mới hơn ---

  • Làm Thế Nào Để Tăng Cân Mẹo Cho Android
  • Làm Thế Nào Để Tăng Cân Nhanh Chóng Và Hiệu Quả?
  • Làm Thế Nào Để Giảm Cân Với Chế Độ Ăn Kiêng Low Carb?
  • Làm Thế Nào Để Tăng Cân Nhanh Chóng Nhất
  • Làm Thế Nào Để Tăng Cân Hiệu Quả Tại Nhà Trong 30 Ngày?
  • Làm thế nào để nhanh tăng cân? Biến thân hình gầy gò thành mũm mĩm, đầy đặn? Việc tăng cân không hề đơn giản ? Nhưng vẫn có rất nhiều người đã tăng cân thành công và khỏe mạnh có thân hình chuẩn như mơ ước.

    Làm thế nào để nhanh tăng cân?

    Thiếu cân có nghĩa là như thế nào?

    – Thường thiếu cân là bị phổ biến ở trẻ em gái và phụ nữ nhiều gấp 2-3 lần. Tại Mỹ 1% nam giới và 2,4% phụ nữ 20 tuổi trở lên bị thiếu cân

    Những hậu quả nghiêm trọng của sức khỏe của việc thiếu cân là như thế nào?

    – Theo như nghiên cứu này, béo phì là chỉ dẫn đến nguy cơ cao hơn 50% số người chết sớm, điều này đã chỉ ra rằng việc thiếu cân rất tồi tệ cho sức khỏe của cơ thể bạn

    – Một trong những nghiên cứu khác cũng cho thấy việc tăng nguy cơ chết sớm ở nam giới là do bị thiếu cân, nhưng đối với phụ nữ thì không, chính vì thế việc nam giới bị thiếu cân có thể là rất tooid tệ

    – Thiếu cân làm cho cơ thể của bạn làm giảm các chức năng của hệ miễn dịch, tăng nguy cơ bị nhiếm trùng, làm loãng xương, gãy xương và gây ra các vấn đề về khả năng sinh sản.

    – Những người thiếu cân cũng có khả năng bị mắc bệnh teo cơ, và có thể nguy cơ mắc bệnh mất trí nhớ

    Những thực phẩm giúp người gầy tăng cân nhanh chóng hiệu quả

    – Ăn nhiều bữa trong ngày giúp tăng cân nhanh hơn.

    Ăn nhiều để tăng cân nhanh hơn

      Cơ thể của những người gầy thường hay bị thiếu thốn nhiều dinh dưỡng bởi bạn hay kén ăn và hay ăn ít nên cơ thể không hấp thu được nhiều chất dinh dưỡng. Chính vì thế, tăng cường ăn uống là điều đầu tiên mà bạn phải làm khi quyết tâm muốn tăng cân.
      Bạn cần phải chia nhỏ bữa ăn của mình ra thành nhiều bữa, việc này sẽ giúp bạn bổ sung thêm được nhiều dinh dưỡng, giảm được gánh nặng cho hệ tiêu hóa và sẽ giúp bạn ăn uống tốt hơn, nhờ đó bạn sẽ tăng cân nhanh hơn.

    – Bổ sung thêm thực phẩm giàu năng lượng để tăng cân nhanh chóng.

      Làm thế nào để nhanh chóng tăng cân? Với mỗi chúng ta, dù bạn đang làm công việc gì, đang làm công việc lao động chân tay hay công việc lao động đầu óc thì đều cần tiêu tốn rất nhiều năng lượng mỗi ngày để làm việc. Vì thế bổ sung các thực phẩm giàu năng lượng đều là cần thiết với mỗi người.
      Tuy nhiên với những người gầy muốn tăng cân, bạn lại càng cần bổ sung thực phẩm giàu năng lượng nhiều hơn gấp nhiều lần so với những người bình thường để có thể tăng cân. Nếu bạn gầy mà bạn lại chỉ cung cấp cho mình năng lượng bằng hoặc ít hơn những người bình thường thì bạn sẽ càng gầy đi hơn nữa.

    – Làm thế nào để nhanh tăng cân? – tăng cường thêm thực phẩm giàu protein.

    Nhanh tăng cân băng cách bổ sung protein

      Protein là chất dinh dưỡng không thể thiếu trong các thực đơn giúp tăng cân nhanh và hiệu quả dành cho người gầy. Protein được biết đến là đa chất dinh dưỡng và nó có vai trò rất quan trọng để giúp phục hồi và xây dựng tế bào, phát triển các bó cơ để giúp bạn có thể khỏe mạnh và săn chắc hơn.
      Trong chế độ ăn để giúp bạn tăng cân, bạn cần phải bổ sung nhiều hơn nữa lượng protein có trong khẩu phần ăn của mình. Tuy nhiên bạn cần phải lưu ý rằng phải bổ sung cho mình cả protein có trong động vật như thịt, cá, sữa, trứng và cả proein có trong thực vật như các loại đậu, rong biển, tảo mặt trời, rau xanh,…giúp bạn tăng cân nhanh hơn.

    – Để tăng cân hiệu quả và lành mạnh nên tập thể dục

    Tập thể dục đều đặn giúp tăng cân hiệu quả

      Làm thế nào nhanh tăng cân? Bạn hãy tập thể dục thường xuyên là một thói quen tốt mà mỗi chúng ta nên có. Và tập thể dục cũng là điều mà những người gầy muốn tăng cân nên làm.
      Rất nhiều người không biết rằng tập thể dục là một bí quyết tăng cân hiệu quả. Việc tập thể dục thể thao giúp tăng cường quá trình trao đổi chất của chúng ta, giúp phát triển cơ bắp và giúp bạn ăn nhiều hơn.
      Bạn có thể chọn cho mình yoga, gym, đạp xe,…. Sẽ giúp bạn tăng cân tốt hơn.

    – Giữ cho tinh thần thoải mái giúp tăng cân nhanh.

    Giữ tinh thần thoải mái để tăng cân nhanh hiệu quả

      Tinh thần không chỉ có thể giúp bạn cải thiện được cân nặng, còn giúp bạn nâng cao sức khỏe một cách tổng thể. Với những người gầy, việc giữ cho một tinh thần thoải mái còn đi kèm với một giấc ngủ ngon, một khả năng ăn uống ngon miệng và nhiều hơn, một hệ tiêu hóa hoạt động hiệu quả sẽ giúp họ nhanh tăng cân.
      Vì vậy hãy cố gắng giữ cho mình một tinh thần thật thoải mái, hãy quên đi những điều lo âu, phiền muộn, tránh bị stress, để không căng thẳng.

    – Kiên trì sẽ hỗ trợ bạn tăng cân thành công.

    Bạn muốn nhanh tăng cân thì cần có sự kiên trì

      Điều cuối cùng mà bạn cần phải nhớ để thực hiện tăng cân thành công (dù với bất cứ phương pháp nào), bạn cũng cần phải kiên trì cho tận cùng.
      Bạn muốn tăng cân hiệu quả thì bạn cần có thời gian không nen nóng vội. Việc tăng cân cần phải có cả một quá trình và nếu bạn muốn tăng cân bền vững thì lại càng cần một quá trình dài hơn và có sự duy trì điều độ.
      Để bạn kiên trì được bạn nên tin tưởng vào phương pháp mà bạn áp dụng để cải thiện cân nặng. Chỉ có như vậy, bạn mới có đủ kiên trì mà thực hiện phương pháp cho đến cùng. Hãy kiên trì để nhận được kết quả xứng đáng mà bạn mong muốn.

    Những lưu ý không được bỏ qua khi thực hiện chế độ tăng cân

    Với những người có thân hình gầy gò ốm yếu thường tìm mọi cách để tăng cân nhanh nhất có thể, nhưng dù sao cũng phải lưu ý những vấn đề sau để tăng cân được hiệu quả và an toàn.

    – Thanh lọc thải độc cho cơ thể để giúp tăng cân nhanh hiệu quả

      Do chúng ta hàng ngày phải nạp vào cơ thể rất nhiều các độc tố từ thức ăn, nước uống và từ không khí của môi trường mà chúng ta hít thở hàng ngày. Không phải chỉ có những người béo mới phải thanh lọc cơ thể. Những gười gầy cũng phải cần thanh lọc cơ thể bởi khi độc tố tích tụ lâu ngày sẽ dẫn đến tình trạng hệ miễn dịch bị suy yếu, khiến cho cơ thể khó hấp thụ chất dinh dưỡng khiến bạn không thể tăng cân hiệu quả.

    – Tăng cân nhanh và hiệu quả là bổ sung đúng và đủ chất

      Đối với những người gầy muốn tăng cân nhanh chóng và an toàn là bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng để cân bằng dưỡng chất cho cơ thể. Với quan niệm người gầy ăn nhiều đồ ăn ngọt, chất béo, ăn nhiều tinh bột để tăng cân nhanh chóng như nhiều gầy vẫn sai lầm. Thực tế cơ thể chúng ta cần đủ cả 4 nhóm chất dinh dưỡng: tinh bột, chất đạm, vitamin, khoáng chất, chất béo…. vì thế bữa ăn hàng ngày của bạn cần bổ sung đầy đủ bốn nhóm chất dinh dưỡng này

    – Làm thế nào để tăng cân nhanh? Chăm sóc hệ tiêu hóa để hấp thu nguồn dinh dưỡng nạp vào cơ thể

      Nhiều người gầy thường đặt ra câu hỏi: tại sao ăn nhiều mà vẫn không tăng cân được? Nhưng đâu biết rằng nguyên nhân chính là do bị thiếu hụt lợi khuẩn, nhất là lợi khuẩn Bifidobacterium (Bifido) có trong đường ruột dẫn đến kém hấp thu. Chính vì thế hệ miễn dịch của cơ thể bạn cũng bị kém đi nên người gầy thường hay bị ốm vặt, ăn uống không được ngon miệng. Việc chăm sóc hệ tiêu hóa khỏe mạnh từ bên trong là bước không được bỏ qua nếu người gầy muốn tăng cân nhanh chóng hiệu quả

    Nên sử dụng cách tăng cân nào? cách tăng cân hiệu quả an toàn cho sức khỏe.

    – Để giúp tăng cân một cách nhanh chóng, nhiều người khi nói đến tăng cân thường nghĩ tới phương pháp tăng cân bằng thuốc. Tuy nhiên việc dùng thuốc tăng cân giúp bạn tăng cân nhanh chóng vì trong thuốc tăng cân sẽ làm cơ thể bạn dễ bị tích nước, chính vì thế nếu sử dụng thuốc tăng cân lâu dài sẽ làm ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe của bạn. Ngoài ra có nhiều loại thuốc tăng cân thường có tác dụng khi đang trong quá trình sử dụng, khi hết thuốc tăng cân cơ thể bạn lại trở về trạng thái ban đầu. Chính vì thế việc tăng cân tự nhiên vẫn là an toàn nhất. Bạn nên sử dụng cách tăng cân bằng tập thể dục và chế độ ăn uống.

    – Vì sao muốn tăng cân phải kết hợp ăn uống và tập thể dục? Nếu bạn tăng cân bằng chế độ ăn uống mà không có hoạt động gì, cơ thể bạn sẽ rất khó hấp thụ được chất dinh dưỡng trong thức ăn và làm khó tăng cân. Cũng có những trường hợp ăn quá nhiều sẽ khiến dẫn đến tình trạng bị thừa cân. Chính vì thế bạn nên kết hợp tập thể dục hàng ngày sẽ giúp tiêu hao lượng calo và khi ăn cơ thể sẽ dễ dàng hấp thu lượng chất dinh dưỡng hơn. Ngoài ra việc tập thể dục thể thao thường xuyên như vậy sẽ giúp tăng cơ, cơ bắp săn chắc hơn, bạn sẽ không phải bị lo béo phì

    MÁCH NHỎ

    Ngoài ra bạn có thể dùng các loại thực phẩm chức năng hỗ trợ tăng cân nhanh và hiệu quả hiện nay đang rất được ưa chuộng.

    Tảo biển xoắn spirulina Nhật Bản hộp 2200 viên- cung cấp lượng protein tối đa cho cơ thể giúp hạn chế quá trình lão hóa. Ngăn ngừa các bệnh các bệnh thời đại như béo phì, tim mạch, tiểu đường, huyết áp cao, ung thư…Làm đẹp da , giảm nếp nhăn và hỗ trợ tăng cân cho người gầy. Tảo biển xoăn spirulina Nhật Bản hộp 2200 viên là sự lựa chọn tối ưu và thông minh cho bạn.

    Tảo biển spirulina 2200 viên hay còn gọi là tảo spirulina xuất hiện cách đây 3,6 tỷ năm trên trái đất được những người thổ dân sử dụng như một nguồn dinh dưỡng thiết yếu trong cuộc sồng hàng ngày. Tảo biển spirulina là giống vi tảo xoắn, được sống ở vùng nước sạch, có hàm lượng khoáng chất và dinh dưỡng cao, cung cấp nhiều tác dụng bổ ích cho cơ thể con người.

    Qua nghiên cứu cho biết Tảo Spirulina của nhật được chế biến từ 100% tảo xoắn nguyên chất, được Tokyo Chamber of Commerce and Industry và Japan Food Research Laboratories (JFRL) công nhận về chất lượng là một loại thực phẩm chức năng có nhiều công dụng. Tảo spirulina Nhật Bản 2200 viên được các chuyên gia hàng đầu thế giới nghiên cứu và đưa ra những kết quả về công dụng của tảo. Sản phẩm tảo biển nhật bản làm thúc đẩy quá trình trao đổi chất, đồng hóa tổ chức, tăng cường sức đề kháng để phòng chống bệnh tật và thúc đẩy phục hồi sức khỏe một cách nhanh chóng.

    Tác dụng của tảo nhật bản rất phù hợp với những người ăn ít rau quả, người bệnh, người cao tuổi, trẻ em lười ăn, phụ nữ có thai hoặc cho con bú. Tảo biển nhật bản lọ 2200 viên ngăn ngừa nguy cơ gây ung thư, chống lão hoá, làm đẹp da, giảm cholesterol, thải lọc chất độc trong cơ thể và giảm béo.

    Với nguyên liệu 100% tự nhiên từ tảo mặt trời spirulina Nhật Bản, tảo mặt trời spirulina gold plus cung cấp đầy đủ dưỡng chất hỗ trợ tăng cân nhanh và hiệu quả. Tảo mặt trời spirulina gold plus được các nhà khoa học khuyến cáo nên sử dụng thường xuyên và kết hợp với chế độ ăn uống đầy đủ dưỡng chất và sinh hoạt khoa học để tăng cân hiệu quả nhất.

    Theo như những tài liệu cho thấy tảo mặt trời tự nhiên là tảo Spirulina. Đây là một loại tảo đã xuất hiện cách đây từ 3,6 tỷ năm trước. Tảo mặt trời Spirulina là một loại thực vật quý hiếm, loại thực vật này xuất hiện chủ yếu ở các vùng có khí hậu nhiệt đới hoang dã như các nước trong khu vực như Nam Mỹ, Trung Mỹ hay Châu Phi. Một điều đặc biệt là loại tảo xoắn spirulina này chỉ có ở những hồ nước mặn và chúng sinh trưởng rất mạnh đó chính là lý do vì sao ở những hộ có tảo spirulina lại có màu xanh lam.

    Ngày này tao mat troi hay còn là tảo spirulina được các nhà khoa học nghiên cứu và bảo chế ra nhiều loại thực phẩm chức năng rất tốt cho sức khỏe.

    Lợi khuẩn Bifido chứa trong men vi sinh Bifina là chìa khóa giúp cân bằng hệ thống vi sinh vật trong ruột 85% lợi khuẩn – 15% hại khuẩn. Hỗ trợ làm lành nhanh các vết loét trong đại tràng tạo một lớp màng siêu bảo vệ vi khuẩn và virut nhờ vậy tránh được những tác nhân gây ra các bệnh về đại tràng.

    Bạn quan tâm đến sản phẩm hãy gọi ngay cho chúng tôi theo số điện thoại 091 6611 349 – 0914 844 666 – 0985 667 004 để đặt hàng trực tiếp và tư vấn miễn phí.

    Sản phẩm này không phải là thuốc, không có tác dụng chữa bệnh hay thay thế thuốc chữa bệnh.

    Tảo biển Spirulina

    Tin tức Tảo biển Spirulina

    --- Bài cũ hơn ---

  • Sau Giảm Cân Làm Thế Nào Để Không Tăng Cân Trở Lại
  • Làm Thế Nào Để Không Tăng Cân Trở Lại Sau Khi Hút Mỡ Thẩm Mỹ?
  • Làm Thế Nào Để Không Tăng Cân Trở Lại?
  • Tết Năm Nay, Bạn Sẽ Làm Thế Nào Để Không Bị Tăng Cân
  • Làm Thế Nào Chăm Chút Cho Giấc Ngủ Để Không Tăng Cân
  • Có Nên Đổi Sữa Thường Xuyên Cho Trẻ Khi Bé Chậm Tăng Cân

    --- Bài mới hơn ---

  • Cân Nặng Và Chiều Cao Của Trẻ Theo Who Chuẩn Nhất Cho Trẻ Từ 0 Đến 5 Tuổi
  • Làm Sao Giúp Trẻ Tăng Cân Và Chiều Cao
  • 4 Món Ăn Giúp Bé Tăng Cân Nhanh Và Phát Triển Chiều Cao Vượt Trội
  • 4 Loại Sữa Tăng Cân Và Chiều Cao Cho Bé
  • Sữa Giúp Tăng Cân Và Chiều Cao Cho Bé Nhanh Chóng
  • có nên đổi sữa thường xuyên cho trẻ khi bé chậm tăng cân& chiều cao là nỗi lo lắng của nhiều bậc phụ huynh. Vì việc đổi sữa cho bé không đơ n giản mà còn cần chú ý đến nhiều yếu tố khi chọn lựa.

    Ở mỗi giai đoạn phát triển khác nhau, nhu cầu dinh dưỡng của trẻ khác nhau nên việc đổi sữa cho trẻ là việc hết sức bình thường. Tuy nhiên, đổi sữa như thế nào để phù hợp với trẻ thì không phải cha mẹ nào cũng biết. Quyết định đổi sữa cho con cần cân nhắc nhiều mặt: tuổi, tình trạng dinh dưỡng, bệnh lý, sự dung nạp và thích ứng của cơ thể trẻ với những loại sữa khác nhau. Chọn loại sữa nào đều không ra ngoài mục đích cuối cùng là thỏa mãn và phù hợp với nhu cầu sử dụng. Ở trẻ em, cần tăng trưởng về cân nặng, chiều cao, trí thông minh, tăng cao mà không tăng cân nhiều,…

    1/ sữa nan nga số 4 800g

    Sữa NAN Nga số 4 ( 800g ) là sữa bột dùng cho bé từ 18 tháng tuổi, bổ sung các dưỡng chất cần thiết cho sự phát triển thể chất và trí não, với yếu tố kết hợp để giúp bé tăng cường sức đề kháng và phát triển trí thông minh ở trẻ. Đặc tính quan trọng :

    – Sữa Nan Nga là một loại sữa rất tốt cho hệ tiêu hóa của trẻ.

    – Sữa NAN Nga số 4 là loại sữa bột giàu dinh dưỡng bổ sung các dưỡng chất cần thiết cho sự phát triển thể chất và trí não, tăng cường trí thông minh cho trẻ.

    – Thành phần giàu chất sắt và canxi, bổ sung dinh dưỡng, vitamin, protein và khoáng chất cho bé yêu

    – Sữa NAN số 4 dùng cho bé từ 18 tháng tuổi trở lên

    Abbott Grow 3 là công thức dinh dưỡng được thiết kế khoa học dành riêng cho bé từ 0-6 tháng, giúp bé yêu của bạn khởi đầu thật khỏe mạnh

    • Tăng sức đề kháng: Abbott Grow 3bổ sung GOS giúp tăng cường sức khỏe đường tiêu hóa của bé. GOS kích thích sự phát triển của các vi khuẩn có lợi có trong hệ tiêu hóa giúp tăng cường sức đề kháng. Bên cạnh đó, Abbott Grow 3 chứa phức hợp các dưỡng chất như kẽm, beta-caroten và các chất chống oxi hóa như vitamin C & E giúp hệ miễn dịch của bé khỏe mạnh
    • Phát triển xương: Abbott Grow 3 được thiết kế khoa học giàu Canxi, Vitamin D và tỷ lệ Canxi /Photpho thích hợp, cùng hỗn hợp chất béo từ dầu thực vật đặc biệt không chứa dầu cọ, giúp hấp thu tốt canxi, hỗ trợ sự phát triển xương và răng, nền tảng để nâng cao tầm vóc cho bé
    • Hỗ trợ cân nặng: Công thức Abbott Grow 3 được thiết kế khoa học giúp bé dễ tiêu hóa và hấp thu, cùng với nguồn protein chất lượng cao hỗ trợ bé phát triển toàn diện. Bên cạnh đó, hỗn hợp chất béo thực vật đặc biệt không chứa dầu cọ được chứng minh lâm sàng giúp hấp thu tốt chất béo. Chất béo là nguồn năng lượng rất cần thiết giúp bé tăng cân.

    Sữa Nutriben – 800g (Pháp) với các công thức ưu việt là một giải pháp thay thế sữa mẹ. Sự lựa chọn sữa bột với các công thức ưu việt là một giải pháp thay thế sữa mẹ đáng được cân nhắc. Mẹ có thể lựa chọn nhiều loại sữa bột với các công thức khác nhau phù hợp với từng nhu cầu dinh dưỡng trong các giai đoạn phát triển của bé.

    • Probiotic và Prebiotic là 2 lợi khuẩn giúp hệ đường ruột của bé khỏe mạnh, tăng khả năng trao đổi chất cũng như khả năng hấp thu. Đây chính là chìa khóa cho hệ miễn dịch của bé khỏe mạnh.
    • Canxi và Vitamin D là bộ đôi giúp cải thiện chiều cao cho bé.
    • Taurine, Choline, Vitamin A-E giúp hỗ trợ quá trình phát triển trí não, giúp bé học hỏi nhanh, tăng khả năng ghi nhớ, linh hoạt trong việc xử lý tình huống.
    • 100% Protein trong sữa đều được thủy phân nhằm giúp cơ thể bé có thể hấp thụ tốt nhất, hệ tiêu hóa không bị quá tải, không bị táo bón, không bị đầy bụng.
    • Sữa có vị ngọt mát, độ béo vừa phải, không quá ngậy nên rất dễ uống.

    Biếng ăn là hiện tượng thường gặp ở trẻ nhỏ đang trong giai đoạn phát triển. Biếng ăn có thể dẫn đến tình trạng trẻ bị còi xương và suy dinh dưỡng. Điều đó làm các bậc cha mẹ vô cùng lo lắng. Hiểu được nỗi lo lắng đó, Friso đã dày công nghiên cứu để cho ra dòng sản phẩm Friso Gold Pedia dành riêng cho trẻ biếng ăn. Sản phẩm cung cấp đến 80% nhu cầu dinh dưỡng trong ngày cho trẻ giai đoạn từ 2 đến 6 tuổi. Friso Gold Pedia giàu vitamin và khoáng chất cùng lượng calo tương ứng, đáp ứng sự thiếu hụt vi chất thường thấy.

    • Năng lượng phân bổ cân đối: Sữa Friso Gold Pedia có tỉ lệ cân bằng các dưỡng chất đạm (protein) chất béo đường bột (carbohydrates): tăng cường chất béo, giảm lượng đường bột. Tỉ lệ này không chỉ đáp ứng đầy đủ nhu cầu vi chất dinh dưỡng cho trẻ biếng ăn mà còn hiệu quả về lâu dài cho sự phát triển toàn diện của trẻ.
    • Hỗ trợ hệ tiêu hóa: Các axit béo trong chất béo của sữa góp phần duy trì sự ổn định của ruột và khả năng hấp thụ dưỡng chất của đường tiêu hóa. Sự kết hợp pbiotics và probiotics giúp kích thích sự phát triển của các vi sinh vật có lợi trong đường ruột và sản sinh ra các axit béo chuỗi ngắn hỗ trợ sự ổn định và khả năng hấp thụ của ruột.
    • Giúp tăng cường sức đề kháng: Friso Gold Pedia chứa thành phần vitamin A, C, E có khả năng nâng có sức đề kháng của trẻ. Vitamin A giúp hình thành các tế bào miễn dịch, trong khi đó vitamin C và E bảo vệ và điều hòa chức năng của các tế bào miễn dịch.

    Sữa Meta Care 3 Olive với công thức hoàn toàn mới được bổ sung như Beta-Glucan, Colostrum, DHA, FOS, Taurin, Choline, Vitamin và khoáng chất. Sữa Meta Care 3 Olive là sản phẩm dinh dưỡng đặc biệt với công thức hoàn toàn mới được bổ sung thêm tinh chất dầu Olive có lợi cho tim mạch và hỗ trợ hấp thu ở trẻ.

    • Sữa Meta Care 3 Olive bổ sung nhiều vi chất mới được bổ sung như Beta-Glucan, Colostrum, DHA, FOS, Taurin, Choline, Vitamin và khoáng chất, là các vi chất rất cần thiết cho sự phát triển cân đối và tăng khả năng tư duy ở trẻ nhỏ
    • Sữa Meta Care 3 Olive cung cấp hệ dưỡng chất phát triển chỉ số thông minh (IQ) và khả năng học tập, là các thành phần tham gia trực tiếp vào quá trình xây dựng cấu trúc và chức năng của tế bào não như DHA, Taurin, Cholin
    • Sữa Meta Care 3 Olive có chứa các thành phần vi lượng bổ sung, phù hợp với nhu cầu dinh dưỡng của trẻ, hệ dưỡng chất bao gồm các thành phần Can-xi, Phot pho, Magie, vitamin D hợp lý tham gia xây dựng cấu trúc xương một cách hoàn chỉnh.

      Được nghiên cứu để giúp hệ xương của trẻ phát triển, cộng hưởng với mô hình vận động thể chất hiếu động trong lứa tuổi mẫu giáo lớn, lúc trẻ thay răng và phát triển đột phá của các xương dài vào cuối lứa tuổi này.

    • Sữa Meta Care 3 Olive cung cấp Fructo Oligo Sacharit (FOS) tạo cân bằng cho hệ vi khuẩn có ích trong ống tiêu hóa, giúp cho hệ tiêu hóa khỏe mạnh hơn. Colostrum được bổ sung trong thành phần Metacare giúp bé tăng sức đề kháng, tăng khả năng chống lại bệnh tật và nhanh lành bệnh khi bị ốm. Beta-glucan là thành phần tự nhiên được chiết xuất từ nấm linh chi, nấm men…giúp hoạt hóa các tế bào miễn dịch của cơ thể, tăng cường khả năng miễn dịch của bé.

    Nuvita Grow là biện pháp dinh dưỡng hợp lý và kịp thời giúp trẻ phát triển tối đa chiều cao. Công thức độc quyền TallMax – IGF1 cung cấp đầy đủ hệ vi chất thiết yếu: Protein, Canxi, Kẽm, Lysin, Vitamin nhóm B và FOS/Inulin cộng thêm thành phần tiền tố DHA, ARA, Taurin,… giúp trẻ hấp thu dưỡng chất, phát triển chiều cao tối đa và trí não hoàn thiện, sẵn sàng chào đón tương lai vượt trội. Không những thế, vitamin nhóm B trong sữa bột Nutifood Nuvita Grow sẽ hỗ trợ quá trình chuyển hóa năng lương và hấp thu dưỡng chất trong cơ thể, giúp trẻ khỏe mạnh và tràn đầy sinh lực cho cả ngày vận động, giúp trẻ cao lớn hơn.

    • Công thức độc quyền TallMax – IGF1 cung cấp đầy đủ hệ vi chất thiết yếu: Protein, Canxi, Kẽm, Lysin, Vitamin nhóm B và FOS/Inulin cộng thêm thành phần tiền tố DHA, ARA, Taurin,… giúp trẻ hấp thu dưỡng chất, phát triển chiều cao tối đa và trí não hoàn thiện, sẵn sàng chào đón tương lai vượt trội.
    • Sữa được bổ sung thêm Vitamin nhóm B hỗ trợ quá trình chuyển hóa năng lương và hấp thu dưỡng chất trong cơ thể, giúp trẻ khỏe mạnh và tràn đầy sinh lực cho cả ngày vận động, giúp trẻ cao lớn hơn.
    • FOS/Inulin là chất xơ hòa tan có trong sữa giúp duy trì sự cân bằng các vi khuẩn có lợi ở đường ruột. Ngoài việc giúp tối ưu hóa việc hấp thu các dưỡng chất, FOS/Inulin còn giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng đường ruột và tiêu chảy, đồng thời chống táo bón, tăng hấp thu khoáng chất và góp phần làm cho hệ miễn dịch hoạt động tốt hơn.

    Sữa Dielac Grow-Pro 1+, đặc chế phát triển chiều cao cho trẻ 1-2 tuổi với công thức đột phá Grow-Pro theo nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị DRI – Hoa Kỳ, cùng các dưỡng chất thiết yếu khác như năng lượng, đạm, béo, các vitamin và khoáng chất theo các tiêu chuẩn quốc tế giúp bé phát triển chiều cao tốt hơn.

    * Tăng thêm 30% Canxi, đáp ứng 100% nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị DRI (Tính trên 1lit sữa/1 ngày)

    * Gấp đôi Vitamin D3 (so với Dielac Alpha), đáp ứng 100% nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị DRI (Tính trên 1lit sữa/1 ngày)

    * Đáp ứng 100% tiêu chuẩn quốc tế CODEX về vệ sinh thực phẩm với hàm lượng thành phần dinh dưỡng của sữa bột công thức dành cho trẻ nhỏ

    Sữa Hikid là bữa ăn dinh dưỡng cân bằng hỗ trợ trẻ phát triển cao lớn và khỏe mạnh. Thành phần sữa không chỉ cung cấp đầy đủ 5 dưỡng chất chính cần thiết cho tăng trưởng và phát triển đồng đều của trẻ mà còn tăng cường hơn 60 dinh dưỡng tốt cho sự tăng trưởng, tăng cường hệ miễn dịch, phát triển trí não và tiêu hóa tốt.

    • Sản phẩm cung cấp hoàn hảo về mặt dinh dưỡng thiêu tiêu chuẩn của WHO / FAO CODEX bao gồm 5 dưỡng chất chính hình thành nền tảng cho sự tăng trưởng khỏe mạnh cũng như các vitamin và khoáng chất vô cơ . Sữa Hikid là sản phẩm bổ sung dinh dưỡng lý tưởng cho trẻ ở giai đoạn tăng trưởng.
    • Sản phẩm tạo nền tảng cho sự tăng trưởng bằng cách bổ sung cân bằng các dưỡng chất cần thiết như các chất vô cơ và axit amino dễ bị thiếu ở giai đoạn tăng trưởng . Hộ trợ trẻ tăng trưởng cao lớn và khoẻ mạnh hơn bằng cách thêm các nhân tố được tìm thấy trong sữa non hỗ trợ sự phát triển của xương và cơ cũng như các thành phần chức năng tốt cho tăng trưởng , trí não , miễn dịch và tiêu hóa.
    • Sản phẩm tươi và nguyên chất do được làm từ sữa thô lấy từ bò chăn thả tự nhiên 100% quanh năm ở Australia . Các mẹ hoàn toàn yên tâm về chất lượng sản phẩm , sữa phát triển chiều cao Hikid không sử dụng phẩm màu , gia vị nhân tạo hoặc chất bảo quản.mGiúp các bé hấp thụ cao bằng cách bổ sung axit béo không no và protein huyết thanh, hỗ trợ việc hấp thụ các chất vô cơ như canxi. Sữa rất tốt ngay cả với những bé gặp khó khăn trong việc tiêu hóa sữa tươi bằng cách hạ thấp tỷ lệ của cajein trong protein sữa , chất khó tiêu hóa và loại bỏ chất béo huyết thanh chứa axit béo bão hòa.

    cách đổi sữa cho bé, nên cho trẻ uống sữa gì để tăng cân, đổi sữa cho bé bị tiêu chảy, có nên cho bé uống song song 2 loại sữa, co nen doi sua cho tre so sinh khong, doi sua cong thuc cho tre so sinh, sữa công thức 1 là gì, đổi sữa cho bé 2 tuổi

    --- Bài cũ hơn ---

  • Biểu Đồ Tăng Trưởng Cân Nặng & Chiều Cao Cho Trẻ Từ 0
  • Vì Sao Trẻ Chậm Tăng Cân Và Chiều Cao?
  • Trẻ Suy Dinh Dưỡng, Trẻ Biếng Ăn, Trẻ Không Tăng Cân, Viabiovit, Bảng Cân Nặng Và Chiều Cao Của Trẻ
  • Sữa Bột Hikid Có Giúp Bé Tăng Cân Và Chiều Cao Tốt Không?
  • So Sánh Về Sữa Glico Nhật Bản Và Sữa Hikid Hàn Quốc
  • Trẻ Chậm Tăng Cân Nên Uống Sữa Gì?

    --- Bài mới hơn ---

  • Bí Quyết Tăng Cân Vù Vù Cho Người Gầy Lâu Năm Bằng Sữa Tươi
  • Muốn Bé Tăng Cân Thì Nên Uống Loại Sữa Nào ?
  • Uống Bột Đậu Xanh Có Tăng Cân Không? Cách Tăng Cân Bằng Bột Đậu Xanh
  • Uống Bột Đậu Có Tăng Cân Không? Cách Chế Biến Bột Đậu Uống Tăng Cân
  • Cách Uống Tinh Bột Nghệ Để Tăng Cân Nhanh Nhất Hiện Nay
  • Đầu tiên các mẹ phải xác định được trẻ nhà mình đang trong tình trạng nào?

    – Trẻ thiếu chất do ăn uống kém là trẻ biếng ăn chậm lớn từ đó dẫn tới chậm tăng cân, trường hợp này là phổ biến nhất hiện nay.

    – Trẻ do cơ thể ốm yếu bệnh tật có thể là sinh non hoặc cơ địa trẻ không được tốt nên sức đề kháng bệnh tật kém dẫn tới trẻ ăn bao nhiêu cũng không bù lại được.

    – Trẻ hấp thụ kém.

    – Đối với trẻ thiếu chất các mẹ hãy tìm chọn những loại sữa có tác dụng cung cấp các chất cần thiết để trẻ phát triển cơ thể như: Protein, vitamin D, C, magie, canxi. Những chất này đều rất quan trọng cần thiết trong sự phát triển hàng ngày của trẻ, và điều quan trọng nhất mà loại sữa đó phải có là giúp cho trẻ ăn ngon miệng hơn trong các bữa ăn hàng ngày.

    – Đối với trẻ hay ốm yếu bệnh tật, các mẹ hãy chọn cho trẻ những loại sữa có thành phần chứa các chất giúp trẻ phát triển bình thường nhưng đặc biệt là phải kèm thêm tác dụng giúp trẻ tăng cường đề kháng.

    – Đối với trẻ hấp thụ kém chất dinh dưỡng, các mẹ nên chọn những loại sữa bổ sung các chất dinh dưỡng hàng ngày đồng thời kèm thêm thêm các chất giúp trẻ hấp thụ như men vi sinh, chất xơ hòa tan, lysine…

    Một số dòng sữa mà trẻ chậm tăng cân nên dùng

    Đây là dòng sữa tốt nhất của Nhật, chúng gồm 2 dòng cho trẻ từ 0-9 tháng và 9 tháng – 3 tuổi.

    Sản phẩm này mang tới cho bé nguồn dinh dưỡng cao, dễ hấp thu, lượng canxi và vitamin D giúp hệ xương chắc khỏe và một trí não tốt nhất cho các bé yêu. Sữa Glico có mùi vị thơm ngai ngái giống mùi sữa mẹ với màu trắng đục như dòng sữa mẹ. Đảm bảo bé yêu sẽ vô cùng thích thú và không hề lạ lẫm chon gay lần đầu tiên sử dụng.

    Sữa với thành phần chính gồm: Ngô, đạm Whey, dầu thực vật, dầu hướng dương cùng hơn 20 loại vitamin như C, E, A, vitamin nhóm B gồm B12, B6, B1…Sữa kid essentials vô cùng dễ uống với hương vị thơm ngon không quá nhiều chất béo làm bé bị ngấy. Hơn nữa trong sữa có sẵn hàm lượng tinh bột do đó bé chỉ cần uống 1 ly sữa cho bữa ăn mà không lo thiếu đi các dưỡng chất cùng năng lượng để hoạt động.

    Trong thành phần sữa tiếp tục bổ sung DHA và ARA trực tiếp, ngoài ra còn có các tiền chất của acid limonic.Vitamin A, B1, B2, B6, B12, D là những vi chất không thể thiếu, đặc biệt trong giai đoạn 0 – 6 tháng tuổi giúp sức đề kháng tốt hơn, ít mắc các bệnh cảm cúm hay bệnh lây nhiễm theo mùa.

    Trên thị trường Việt Nam, hiện nay có 2 loại Sữa Pediasure dạng nước:

    + Sữa Pediasure Grow & Gain 237ml nội địa của Mỹ dành cho trẻ từ 1-10 tuổi, sản xuất ở Ohio Mỹ và được nhập khẩu về việt nam.

    + Sữa Pediasure dạng nước 3+ nhập khẩu sản xuất Úc tại dành riêng cho thị trường Việt Nam dành cho trẻ từ 3-10 tuổi.

    Sữa Pediasure nước bổ sung 2 dưỡng chất quan trọng DHA, ARA kết hợp với Taurine và Choline vừa giúp cho trẻ phát triển não bộ, vừa giúp trẻ có khả năng chống lại bệnh tật.

    Với hàm lượng sữa bột nguyên kem, matodextrin, medium chain tryglycerides (MCT), đường, chất xơ, hương vani tổng hợp, cholin bitartrat, DHA, AA, hỗn hợp vitamin và khoáng chất, taurin, kẽm sunphat.

    Điều quan trọng nhất khi sử dụng dòng này là xác định được con mình thuộc thể còi xương hay biếng ăn ở cấp độ nào, để từ đó mới xác định trẻ chậm tăng cân nên uống sữa gì. Bố mẹ có thể nhờ đến sự tư vấn của bác sĩ để chọn loại sữa phù hợp nhất cho bé.

    Dòng sữa bột hay sữa công thức là nguồn sữa thiết yếu khi bé ăn dặm và trong trường hợp mẹ ít sữa. Trong sữa bột cũng chứa rất nhiều chất đạm, đóng vai trò quan trọng trong quá trình duy trì và phát triển của cơ thể, hỗ trợ trẻ phát triển những hoạt động của cơ thể và giúp cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng nếu trẻ còn thiếu hụt.

    Thông thường sữa cho bé tăng cân sẽ cung cấp nhiều năng lương và các hoạt chất giúp hệ tiêu hóa của bé hoạt động tốt hơn để hấp thu dinh dưỡng được tối ưu bao gồm giải quyết được tốt 3 vấn đề đồng thời.

    + Kích thích trẻ ăn ngon miệng.

    Đối với việc sử dụng sữa mẹ

    Không nên bỏ sữa mẹ nếu không thực sự cần thiết, duy trì nguồn sữa mẹ cho trẻ liên tục trong 6 tháng đầu và 18-24 tháng tiếp theo bởi không có nguồn dinh dưỡng nào tốt hơn cho bé bằng sữa mẹ cả. Ngoài việc giúp trẻ tăng cân sữa mẹ còn là nguồn dinh dưỡng giúp tăng cường sức đề kháng và miễn dịch với bệnh tật rất tốt cho trẻ.

    Khi cho bé bú sữa mẹ thì cần cho bú lâu nhất có thể và đúng tư thế, cho bé bú hết bầu sữa thứ nhất rồi mới đồi sang bầu sữa thứ hai.

    Khi thấy trẻ biếng ăn thì đồng nghĩa với việc cân nặng của trẻ sẽ bị ảnh hưởng và lúc này cơ thể trẻ không được cung cấp đủ dưỡng chất sẽ là điều kiện thuận lợi cho các vi sinh vật gây bệnh phát triển, khiến trẻ dễ mắc bệnh, khi bị bệnh thường khiến cơ thể suy nhược, cứ như vậy tình trạng chậm tăng cân càng kéo dài và trở nên nặng nề hơn. Đây là nguy cơ lớn nhất dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng , biếng ăn, nhất là trong giai đoạn này, suy dinh dưỡng càng khó khắc phục và để lại hậu quả nghiêm trọng.

    Bên cạnh đó, khi chậm tăng cân làm các cơ quan của cơ thể chậm phát triển, bao gồm cả hệ cơ xương, làm ảnh hưởng đến tầm vóc của trẻ. Chậm tăng cân đặc biệt nghiêm trọng khi trẻ nhỏ trong giai đoạn 1 – 3 tuổi vì đây là giai đoạn bé phát triển rất nhanh và cần cung cấp nhiều chất dinh dưỡng.

    Vì thế trẻ chậm tăng cân thường suy dinh dưỡng ,chậm chạp hơn các trẻ cùng tuổi, cơ thể mệt mỏi, không đủ sức cho việc học tập và tư duy vì vậy thường mất tập trung trong học tập dẫn đến kết quả học tập không cao.

    Trẻ không tăng trưởng về chiều cao: Chiều cao và cân nặng là 2 chỉ số đánh giá sự phát triển của trẻ và chúng đi liền với nhau. Nếu trẻ không lên cân đồng nghĩa với việc chiều cao của trẻ sẽ không tăng theo đúng giai đoạn.

    Hay mắc bệnh: Nếu mẹ để ý thấy tình trạng trẻ thường ốm vặt, ho, hay mắc các bệnh viêm đường hô hấp nhiều lần thì cũng có thể là dấu hiệu mẹ nên cân nhắc

    Ngoài ra dấu hiệu mà nhiều mẹ hay kể với các bác sĩ nhất là bé hay bị nôn, đi ngoài phân sống thường xuyên và kéo dài.

    Bé có biểu hiện biếng ăn, ăn không đủ bữa hay ăn không hết những phần thức ăn.

    Như vậy, cha mẹ cần căn cứ vào tất cả những dấu hiệu trên, kèm theo sự theo dõi sát sao để phát hiện những bất ổn trong quá trình phát triển của con, trường hợp cần thiết nên đưa trẻ đi khám để tìm ra nguyên nhân cũng như giải pháp xử lý kịp thời.

    --- Bài cũ hơn ---

  • Uống Sữa Gì Để Tăng Cân Cho Người Gầy?
  • Uống Gì Để Tăng Cân? Lưu Ý Cần Biết Cho Người Muốn Tăng Cân
  • 7 Loại Trà Tăng Cân Từ Tự Nhiên Bạn Biết Chưa?
  • Thức Ăn Tăng Cân Từ Tự Nhiên
  • Viên Uống Tăng Cân Kentamax Plus Có Phải 100% Tự Nhiên Không?
  • Trẻ Chậm Tăng Cân Nên Uống Sữa Gì, Cho Ăn Gì Tốt Nhất?

    --- Bài mới hơn ---

  • 【Mách Mẹ】Bé Chậm Tăng Cân Nên Uống Sữa Gì Tốt.
  • Trẻ Sơ Sinh Uống Sữa Gì Để Tăng Cân?
  • Trẻ Sơ Sinh Uống Sữa Gì Để Tăng Cân Và Sữa Similac Có Tăng Cân Không?
  • Trẻ Sơ Sinh Uống Sữa Gì Để Tăng Cân?. Mua Sữa Mỹ Giá Tốt Nhất Tại Vietair Cargo
  • Trẻ Sơ Sinh Mỗi Lần Bú Bao Nhiêu Ml Sữa?
  • Sữa cho bé chậm tăng cân, còi xương, chậm lớn nên bổ sung lợi khuẩn hỗ trợ tiêu hóa, chứa thành phần dinh dưỡng cao, kẽm& chất xơ như: sữa grow plus của Nutifood, Abbott Pediasure B/A, Nan Kid…

    Vì sao trẻ chậm tăng cân?

    Theo chúng tôi Nguyễn Thị Lâm, Phó viện trưởng Viện Dinh dưỡng: Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng bé chậm tăng cân: khẩu phần ăn mất cân bằng (nhiều chất bột đường nhưng lại thiếu chất đạm, vitamin, khoáng chất); bữa ăn của trẻ thất thường (khi ăn nhiều, khi ăn ít, ăn không đúng giờ); thức ăn nghèo nàn, không thay đổi thực phẩm thường xuyên, thiếu dưỡng chất cần thiết; trẻ bị giun, sán, trẻ mắc các bệnh nhiễm khuẩn, hô hấp, tiêu chảy… Tuy nhiên, một trong nguyên nhân hay gặp khiến trẻ chậm lớn chính là chế độ ăn thiếu 2 vi chất đặc biệt quan trọng là Kẽm và Selen.

    Đây là 2 thành phần chủ chốt, rất cần thiết cho sự tăng trưởng cả chiều cao, cân nặng, đồng thời nâng cao miễn dịch ở trẻ. Vì vậy, nếu thiếu 2 chất này sẽ gây ra tình trạng bé chậm tăng cân, không lớn, rối loạn chức năng hấp thu, rối loạn tiêu hóa và hay mắc bệnh đường hô hấp.

    Chọn sữa cho bé chậm tăng cân nên chọn loại nào?

    Nhằm giúp bé bổ sung đủ chất và năng lượng bị thiếu hụt, đồng thời giúp hệ tiêu hóa khỏe mạnh để dễ dàng hấp thu các dưỡng chất vào giúp cơ thể bé hồi phục và phát triển. Sữa dinh dưỡng đặc thù trẻ biếng ăn cần chứa đầy đủ các thành phần dinh dưỡng vi chất như Kẽm, Vitamin nhóm B và Lysine kích thích sự thèm ăn ở trẻ, giúp trẻ cảm thấy ăn ngon miệng hơn. Loại sữa cho trẻ biếng ăn cần:

      Hỗ trợ sức khỏe hệ tiêu hóa: sự kết hợp của các chủng lợi khuẩn BB-12™ & LGG™ với chất xơ hòa tan Inulin & FOS làm tăng cường vi khuẩn có lợi trong hệ đường ruột, giúp hệ tiêu hóa của trẻ khỏe mạnh nhờ đó hấp thụ các chất dinh dưỡng tốt hơn.
      Cung cấp dưỡng chất dễ hấp thu: cung cấp các axít amin thiết yếu từ nguồn đạm sữa, đạm đậu nành. Chất béo dễ hấp thu và chuyển hóa nhanh thành năng lượng nhờ bổ sung chất béo MCT và L- Carnitine. Ngoài ra, sản phẩm được bổ sung Cholin, DHA, Taurin cần thiết cho sự phát triển về thể chất và trí não cho bé phát triển toàn diện.

    Trẻ chậm tăng cân nên uống sữa gì ?

    1/ Sữa bột Abbott Pediasure B/A

    Sữa bột Nutifood Grow Plus + dành cho trẻ từ 1 tuổi trở lên giải quyết được vấn đề cân nặng cho bé, giúp các bé suy dinh dưỡng, chậm lớn tăng cân và phát triển đều đặn nhờ công thức chứa nhiều chất đạm và chất béo. Đây là một phát minh của các chuyên gia NutiFood đảm bảo bởi hệ thống quản lý chất lượng ABS-QE Hoa Kỳ, hoàn toàn không chứa bất kỳ chất kích thích tăng trưởng gây hại. Ngoài ra, sữa bột này chứa Lysin, kẽm, FOS/Inulin, Vitamin nhóm B hỗ trợ quá trình chuyển hóa, giúp trẻ hấp thu tốt chất dinh dưỡng đồng thời kích thích sự thèm ăn.

    Hơn nữa, sữa bột Nutifood Grow Plus + chứa DHA, ARA, Cholin, Taurin là dưỡng chất quan trọng để bé yêu của bạn kích thích phát triển các giác quan, tăng cường khả năng học hỏi nâng cao trí thông minh. Đồng thời sữa bột này cung cấp canxi, các vitamin và khoáng chất giúp bé phát triển chiều cao. Ngoài ra, sữa bột NUTIFOOD Grow Plus +có hàm lượng sắt cao có tác dụng làm giảm nguy cơ thiếu máu cho bé.

    3/ Sữa bột Dutch Lady Complete

    Sữa bột Dutch Lady Complete là sản phẩm dành cho trẻ biếng ăn từ 2 đến 6 tuổi. Sản phẩm này chứa 29 dưỡng chất thiết yếu dành cho trẻ biếng ăn, hoàn thiện nhu cầu dinh dưỡng hằng ngày cho trẻ, giúp trẻ tăng trưởng chiều cao và cân nặng . Không những cung cấp năng lượng cân đối để bé tăng trưởng khỏe mạnh, sữa còn bổ sung DHA, Omega 3, Omega 6 giúp trẻ phát triển toàn diện. Ngoài ra, sữa bột này còn hỗ trợ hệ tiêu hóa và khả năng hấp thu của trẻ với chất xơ tự nhiên Inulin và axit béo chuỗi trung bình giúp trẻ tiêu hóa tốt và ăn ngon miệng hơn.

    4/ Sữa XO Kid 800g (2 – 15 tuổi)

    Sữa XO Kid 800 g là một lựa chọn hữu ích khác giúp bé yêu tăng cân và khỏe mạnh. Sản phẩm được sản xuất trên dây chuyền tự động khép kín và hiện đại. Mỗi hạt phân tử đều được cân bằng về dinh dưỡng để bé tiêu hóa và hấp thu một cách tốt nhất.

    Với hương vani thơm ngọt, đảm bảo bé sẽ thích mê để uống sữa mỗi ngày. Sữa chứa đường Oligosaccharide và hỗn hợp Lactobacillus giúp bé tiêu hóa và hấp thu tốt, đồng thời chất Crataegi fructus trong sữa khiến trẻ ăn ngon miệng hơn.

    Bên cạnh đó, sữa có CPP (Casei Phosphopeptide), chiết xuất Natto (Vitamin K2), chiết xuất hạt cây rum giúp trẻ phát triển chiều cao vượt trội.

    5/ Sữa Enfagrow A+4 Brain Plus vị vani 650g (Từ 2 tuổi)

    • Sữa Enfagrow A+4 Brain Plus vị vani là sản phẩm bổ sung dinh dưỡng chất lượng cao, công thức đặc chế dành riêng cho trẻ từ 2 tuổi trở lên. Sản phẩm là sự kết hợp độc đáo của các dưỡng chất quan trọng cho sự phát triển của trẻ nhỏ.
    • Enfagrow A+ 4 chứa hệ dưỡng chất thiết yếu, chất xơ Prebiotic và những vi chất khác giúp trẻ khoẻ mạnh với 3 hỗ trợ: miễn dịch đường hô hấp, miễn dịch đường tiêu hoá, và hạn chế các bệnh nhiễm trùng thông thường.

    Sản phẩm có hàm lượng Canxi, Vitamin D, Phốtpho và Magie giúp xương và răng chắc khoẻ. Uống Enfagrow A+ 4 mỗi ngày góp phần cung cấp cho trẻ đầy đủ chất đạm, năng lượng cũng như các Vitamin và khoáng chất cần thiết.

    6/ Sữa Nuvita Grow 900g (trên 3 tuổi)

    Sữa Nuvita Grow 900g được coi là dòng sữa cung cấp hệ miễn dịch vàng cho trẻ từ 3 tuổi trở lên. Sản phẩm được sản xuất bởi hãng NutiFood – một trong những hãng sữa Việt Nam nổi tiếng và được nhiều bà mẹ khá tin dùng.

    • Sữa cung cấp hệ dưỡng chất cân đối A, D, E, Fe, Zn, FOS/Inulin và Nucleotides, giúp tăng cường hệ miễn dịch, nâng cao khả năng miễn nhiễm với tác nhân gây bệnh.
    • FOS/Inulin là chất xơ hòa tan tốt cho đường ruột và hấp thụ các chất dinh dưỡng có lợi cho cơ thể của trẻ. Ngoài ra, nó còn giảm nguy cơ nhiễm trùng đường ruột và tiêu chảy, chống táo bón.
    • Còn Nucleotides là một loại protein đặc biệt, có tác động hiệu quả lên hệ miễn dịch của bé.
    • Không những thế, sữa chứa Vitamin A cần thiết để cơ thể phát triển và bảo vệ bé khỏi các vi khuẩn xâm hại, trong khi Vitamin E trong sữa giúp chống oxy hóa, tối ưu và tăng cường đáp ứng miễn dịch cho trẻ.

    7/ Sữa NAN Kid số 4 900g (2 – 6 tuổi)

    Sữa NAN Kid số 4 là sản phẩm với công thức hoàn toàn mới, cung cấp dinh dưỡng cho trẻ từ 2 đến 6 tuổi có đầy đủ các chất cần thiết để phát triển cơ thể khỏe mạnh.

    Bên cạnh đó, sản phẩm còn cung cấp vi sinh vật có lợi PROBIOTICS Bifidus BL tốt cho đường ruột, giúp bé tiêu hóa tốt các loại thực phẩm, tránh được tình trạng tiêu chảy mà các bà mẹ trên thế giới đều lo lắng khi cho con ăn đa dạng các loại thực phẩm.

    8/ Sữa Optimum Gold số 4 400g (2 – 6 tuổi)

    Sữa Optimum Gold số 4 mới dành cho trẻ từ 2 đến 6 tuổi giúp trẻ phát triển thể chất tối đa.

    • Sản phẩm chứa lợi khuẩn Probiotic hỗ trợ hệ tiêu hóa của bé. Khi bé mới sinh ra hệ tiêu hóa còn non yếu và chưa phát triển hoàn thiện, Prebiotics sẽ là một trong những dưỡng chất thiết yếu giúp tăng khả năng tiêu hóa, và hấp thu hiệu quả các chất dinh dưỡng cần thiết cho sự phát triển của trẻ.
    • Không những thế, nguồn đạm Whey từ sữa giàu Alpha Lactalbumin vừa dễ hấp thu, vừa cung cấp axit amin tham gia cấu tạo tất cả các tế bào, và còn tổng hợp đường lactose để sản xuất nhiên liệu cho não hoạt động.
    • Các vitamin, khoáng chất thiết yếu như A, D3, C, Kẽm, Selen và hỗn hợp Nudeotid giúp tăng cường sức đề kháng, hỗ trợ hệ miễn dich, và bảo vệ trẻ khỏi các tác nhân gây nhiễm khuẩn thông thường.

    tu khoa

    • tre cham tang can ung uong sua gi
    • sữa giúp trẻ sơ sinh tăng cân nhanh
    • sữa nào giúp bé tăng cân nhanh nhất
    • uống sữa gì để tăng cân nhanh chóng
    • sữa cho bé 9 tháng tuổi
    • bé 9 tháng tuổi cân nặng bao nhiêu
    • trẻ chậm tăng cân nên uống sữa gì
    • uống sữa gì để tăng cân nhanh chóng

    --- Bài cũ hơn ---

  • Trẻ Sơ Sinh Uống Sữa Gì Để Tăng Cân ?
  • Trẻ Sơ Sinh Tăng Cân Như Thế Nào Là Bình Thường?
  • Những Lý Do Bất Ngờ Khiến Cho Trẻ Sơ Sinh Chậm Tăng Cân Trong Tháng Đầu
  • Tốc Độ Lớn Của Trẻ Sơ Sinh Có Thể Khiến Bạn Ngạc Nhiên
  • Tại Sao Trẻ Sơ Sinh Chậm Tăng Cân? Giải Pháp Tốt Nhất Cho Mẹ
  • Bé Biếng Ăn Chậm Tăng Cân Phải Làm Sao Nên Uống Sữa Gì

    --- Bài mới hơn ---

  • Bé Biếng Ăn: Nguyên Nhân Và Cách Chữa Ngay Tại Nhà Cho Mẹ Việt
  • Trẻ Biếng Ăn, Chậm Tăng Cân, Mẹ Phải Làm Sao?
  • Làm Gì Khi Trẻ Sơ Sinh Lười Bú Chậm Tăng Cân?
  • Mẹ Nên Làm Gì Khi Trẻ Sơ Sinh Biếng Bú?
  • Trẻ Biếng Ăn Chậm Tăng Cân Phải Làm Sao
  • Bé Biếng Ăn Chậm Tăng Cân phải làm sao nên Uống Sữa Gì? Cân nặng luôn là mối quan tâm hàng đầu của các bậc phụ huynh nhất là giai đoạn 5 năm đầu tiên của con trẻ. Tuy nhiên, mỗi đứa trẻ sinh ra đều có sự phát triển khác nhau, việc thiếu hụt cân nặng hay tăng cân chậm là điều thường thấy ở trẻ.

    Giải pháp được chọn lựa của các mẹ ưu tiên nhiều nhất chính là chọn cho con những thực phẩm bổ sung dinh dưỡng cho bé trong đó sữa bột là lựa chọn hàng đầu. Vậy bé chậm tăng cân nên uống sữa gì là tốt nhất?

    Những lý do bạn nên chọn sữa bột dinh dưỡng cho bé.

    Cơ thể bé luôn cần một lượng dưỡng chất để có thể phát triển toàn diện nhất. Bé thường ăn rất ít hơn người lớn, nhưng nhu cầu về các khoáng chất, vitamin của bé rất cao vì chúng giúp hoàn thiện sự phát triển của các cơ quan chức năng.

    Chính vì vậy mỗi bữa ăn hàng ngày chưa đảm bảo sẽ cung cấp đủ dưỡng chất cần thiết cho cơ thể bé, các mẹ cần bổ sung thêm cho con sữa bột, thực phẩm dinh dưỡng ăn liền…

    Sữa bột là dòng sản phẩm được sản xuất theo một công thức được tổng kết qua nhiều công trình nghiên cứu của các chuyên gia dinh dưỡng, do vậy sản phẩm luôn đảm bảo sẽ có hệ dinh dưỡng đầy đủ nhất.

    Việc sử dụng sữa cho con mỗi ngày sẽ giúp mẹ cung cấp đủ cho con những vitamin, khoáng chất cùng các dưỡng chất khác với hàm lượng phù hợp nhất với nhu cầu phát triển của con theo từng giai đoạn.

    Sữa bột cũng là giải pháp hữu hiệu về dinh dưỡng cho những bé biếng ăn, bé mới ốm dậy vì sữa dễ hấp thu, dễ uống.

    Bé chậm tăng cân nên uống sữa gì ?

    Để đảm bảo cân nặng của bé đạt chuẩn mẹ nên chọn cho bé những sản phẩm sữa phù hợp nhất. Một số lưu ý khi chọn sữa cho bé chậm tăng cân mẹ cần bỏ túi như sau:

    Chọn sữa phù hợp với giai đoạn phát triển.

    Các dòng sữa luôn có sự phân chia các số theo từng giai đoạn phát triển của trẻ. Để đạt hiệu quả tốt cho bé về chỉ số cân nặng, mẹ hãy chọn những dòng sản phẩm theo quy định giai đoạn phát triển phù hợp với bé.

    Bởi lẽ mỗi giai đoạn phát triển của bé đều cần một chế độ dinh dưỡng khác nhau để có thể phát triển tốt nhất.

    Chọn sữa chuyên biệt dành cho bé chậm tăng cân.

    Thị trường sữa rất đa dạng, vì thế để có thể đạt được hiệu quả về tăng cân cho bé hãy chọn cho mình dòng sản phẩm chuyên biệt được sản xuất riêng cho các bé chậm tăng cân, suy dinh dưỡng…

    Vì những dòng sản phẩm này sẽ có hệ dinh dưỡng cao hơn các dòng sản phẩm thông thường khác.

    Muốn bé tăng cân tốt hãy cho bé sử dụng những dòng sữa cao năng lượng, hệ dinh dưỡng đầy đủ nhất để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của bé.

    Có một thực tế bé chậm tăng cân một phần do lười ăn cũng có một phần do sự hấp thu dinh dưỡng để chuyển hóa trong cơ thể bé không đạt tối đa.

    Do vậy, mẹ hãy chọn cho bé dòng sữa mát không gây táo bón cũng như giúp bé có đường tiêu hóa tốt nhất để việc hấp thu trở lên dễ dàng và đạt mức cao hơn.

    Bên cạnh đó để đảm bảo cho bé có sự phát triển toàn diện nhất, hãy chọn cho bé có các chất giúp nâng cao hệ miễn dịch. Điều này góp phần không nhỏ giúp bé có thể hạn chế tối đa các vi khuẩn gây bệnh, gây mệt mỏi dễ tụt cân ở bé.

    Chọn dòng sữa dễ uống, kích thích vị giác của bé.

    Để bé hợp tác khi uống sữa, kích thích cảm giác thèm ăn của bé mẹ hãy chọn cho bé những sản phẩm có hương vị hấp dẫn, theo sở thích của bé. Sản phẩm mẹ chọn cho bé cần có các chất xúc tác giúp kích thích cảm giác thèm ăn trong bé.

    Việc chọn sữa dành cho bé chậm tăng cân không phải là điều dễ dàng cho các bà mẹ bởi mỗi bé đều có mức độ hấp thu, nhu cầu năng lượng khác nhau, vì vậy hãy tìm ra sản phẩm phù hợp nhất với bé.

    Chúng tôi xin đưa ra một số sản phẩm Sữa dành cho bé chậm tăng cân được thị trường Việt đánh giá cao cho các bạn tham khảo như sau:

    1. Sữa Glico _ Dòng Sữa Tăng Cân Tốt nhất của Nhật

    Sữa glico là sản phẩm thuộc tập đoàn Ezaka Glico Co của Nhật Bản. Đây là thương hiệu nổi tiếng số 1 về các sản phẩm sữa bột trẻ em được nhiều mẹ tin dùng.

    Sữa được thiết kế theo từng độ tuổi khác nhau để phù hợp với từng giai đoạn phát triển ở trẻ.

    Sữa glico có tốt không?

    Sữa glico là sản phẩm thuộc loại cao cấp trong các dòng sữa Nhật với thiết kế đậm đặc nên dễ dàng tăng cân hơn so với các dòng sữa bột khác.

    So với các loại Sữa Nhật khác như Sữa Meiji, Sữa Morinaga… Sữa Glico là dòng tăng cân tốt nhất.

    Với công thức đặc biệt, các thành phần dinh dưỡng như sữa mẹ nên rất dễ hấp thu, phù hợp với mọi trẻ em, đặc biệt với trẻ sơ sinh, các cơ quan tiêu hóa có chức năng chưa hoàn thiện.

    Sản phẩm có sự bổ sung của thành phần đường Oligo Galacto giúp hỗ trợ quá trình tiêu hóa ở trẻ. Trẻ sử dụng sữa không gây tình trạng táo bón.

    Thành phần sắt cũng được bổ sung có tác dụng phòng và chống các bệnh thiếu máu ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ sinh non, giúp trẻ có một sức khỏe ổn định, hồng hào và khỏe mạnh.

    Với dây chuyền sản xuất tự động tiên tiến, tuân thủ mọi quy định nghiêm ngặt về vệ sinh an toàn thực phẩm của chính phủ NHật Bản, sản phẩm đạt tiêu chuẩn ISO 9001. Các mẹ có con nhỏ có thể hoàn toàn yên tâm về chất lượng sản phẩm.

    Sữa glico giúp tăng cường sức đề kháng, hỗ trợ khả năng miễn dịch cho trẻ

    Sữa được bổ sung 5 loại nucleotides chỉ có trong sữa mẹ là: uridylic acid, cytidylic acid, adenylic acid, guanylic acid, acid inosylic giúp.

    5 loại nucleotides này có tác dụng tăng khả năng miễn dịch cho cơ thể, giúp trẻ có đủ sức đề kháng để chống chọi với tác nhân gây bệnh của môi trường.

    Sữa glico tốt cho hệ tiêu hóa của bé

    Các thành phần dinh dưỡng được đặc chế dễ tiêu, dễ hấp thu không gây tình trạng quá sức cho hệ tiêu hóa của trẻ.

    Ngoài ra sữa còn được bổ sung Bifidobacteria , chuyển hóa lifit, củng cố hệ vi sinh đường ruột giúp quá trình tiêu hóa tốt hơn.

    Bé sẽ có một hệ tiêu hóa khỏe mạnh.

    Sữa glico hỗ trợ phát triển trí não

    Các dòng sữa Nhật thường ưu tiên về hoạt động trí não.

    Sữa glico được bổ sung đầy đủ các dưỡng chất có lợi cho não bộ để phát triển tối ưu hệ thần kinh ở trẻ.

    Đặc biệt Sữa glico còn được bổ sung tinh dầu tía tô chuyển gián tiếp thành DHA nguồn gốc tự nhiên, an toàn và dễ hấp thu. Đây là điểm đặc biệt duy nhất chỉ có ở dong sữa này.

    Ngoài ra sữa còn được bổ sung thêm các thành phần khác tham gia bổ trợ phát triển não bộ và thị giác như: AA, Taurin, kẽm…

    Sữa glico giúp bé tăng chiều cao tối ưu

    Sữa chứa hệ dưỡng chất cân bằng giữa Canxi – Phốt pho giúp cho quá trình hình thành xương của trẻ diễn ra mạnh mẽ, không bị dị tật, hỗ trợ phát triển chiều cao tối ưu cho trẻ.

    Sữa có thành phần chiết xuất hoàn toàn tự thiên nhiên, các loại rau củ quả được trồng trực tiếp ở Nhật, đảm bảo an toàn tuyệt đối.

    Thành phần dinh dưỡng có nguồn gốc thực vật nên cung cấp một lượng chất xơ lớn hỗ trợ quá trình tiêu hóa, hạn chế táo bón, nóng trong cho trẻ.

    Chính vì thế sữa được mệnh danh là mát như sữa mẹ.

    Sữa glico bổ sung nhiều dưỡng chất, độ đậm đặc cao hơn hẳn so với nhiều dòng sữa khác giúp bé tăng cân nhanh hơn.

    Các thành phần gần giống sữa mẹ nên dễ tiêu hóa, dễ hấp thu, chuyển hóa nhanh giúp cho các tế bào tăng trưởng mạnh.

    Sữa có vị nhạt, ngọt thanh như sữa mẹ nên bé dễ dàng chấp nhận, không lạ miệng, không ngán, dễ uống, bé uống nhiểu nên hấp thu được nhiều dưỡng chất.

    Sữa glico có giá bao nhiêu?

    Có hai dòng với hai mức giá khác nhau là dòng Sữa Glico số 0 dành cho bé 0- 9 tháng tuổi và Sữa Glico số 9 dành cho bé 9 tháng đến 3 tuổi.

    2. Sữa Similac Neosure xách tay của Mỹ _ cho bé 0-12 tháng.

    Sữa Similac Neosure xách tay của Mỹ cho bé sinh non thiếu tháng hoặc bé suy dinh dưỡng chậm tăng cân dưới 1 tuổi. Đây là sản phẩm nội địa mỹ, dành cho thị trường mỹ được mang về Việt nam do tính hiệu quả tuyệt vời của nó mang lại cho bé khiến mẹ hài lòng.

    Trẻ sinh non thiếu tháng chịu rất nhiều thiệt thòi so với những trẻ sinh đủ tháng như: trẻ nhẹ cân, sức đề kháng yếu, não bộ phát triển chưa hoàn thiện… ảnh hưởng rất nhiều tới sự phát triển của trẻ sau này.

    Vì vậy, những trẻ sinh non thường được các chuyên gia dinh dưỡng cũng như các Bác sĩ khuyến khích sử dụng loại sữa có công thức chuyên biệt, nhằm bổ sung nguồn dinh dưỡng bị thiếu hụt khi còn ở trong bụng mẹ, đồng thời nâng cao sức đề kháng cho trẻ, giúp trẻ phát triển khỏe mạnh.

    Trong các sản phẩm đó, Sữa similac neosure xách tay hàng nội địa của Mỹ là một sản phẩm rất tin cậy và hiệu quả đã được nhiều bà mẹ chứng nhận. Sản phẩm sữa có chứa nguồn dinh dưỡng khổng lồ, đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng dành cho trẻ sinh non, nhẹ cân.

    Tại sao nên dùng Sữa Similac Neosure ?

    Theo Học viện Nhi Khoa Mỹ, việc cha mẹ cho trẻ sử dụng liên tục Sữa Similac Neosure của Abbott Hoa Kỳ với công thức đặc biệt dành cho trẻ sinh non thiếu tháng từ khi mới sinh đến khi trẻ tròn 12 tháng tuổi, cho kết quả trẻ phát triển chiều cao, cân nặng và khoáng xương to hơn so với trẻ sinh thiếu tháng dùng sữa công thức thường.

    Ngoài ra, sữa còn phù hợp cho những trẻ sinh đủ tháng nhưng nhẹ cân cần bổ sung thêm dinh dưỡng hoặc những trẻ tăng cân chậm trong một năm đầu đời.

    Hầu hết các trẻ sinh non đều có các dấu hiệu thiếu sót về sự hoàn thiện của các hệ thống trong cơ thể, khả năng thích nghi với môi trường bên ngoài kém.

    Do vậy, nhà sản xuất đã bổ sung tăng cường Protein trong Sữa Similac Neosure giúp cho sự hình thành và phát triển các mô, cơ. Các mẹ sẽ nhận thấy điều này qua sự tăng cân nặng và chiều cao của con. Hàm lượng vitamin, khoáng chất, calo có trong Sữa Similac Neosure cao hơn so với các loại sữa công thức khác, giúp thúc đẩy tăng trưởng, bảo vệ trẻ trước sự tấn công của vi khuẩn.

    Sữa Similac Neosure chứa hệ dưỡng chất Immutify Ingredient, một loại hỗn hợp tương tự được tìm thấy trong sữa mẹ có tổng toàn bộ Nucleotide (viết tắt là TPAN) với hàm lượng thay đổi từ 69 đến 72 mg/l.

    Theo các nghiên cứu cho thấy TPAN giúp tăng cường sự phát triển của các tế bào miễn dịch, giúp cơ thể tạo kháng thể và tăng cường sức khỏe hệ tiêu hóa, trẻ giảm tần suất tiêu chảy, đáp ứng miễn dịch đối với các vacxin chủng ngừa viêm màng não và vacxin bạch cầu.

    Điều này có nghĩa là nó giúp cơ thể chống chọi với những bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ như tiêu chảy, bạch hầu, viêm màng não.

    Đặc biệt trong Sữa Similac Neosure còn có sự pha trộn của các chất DHA, Lutein và vitamin E tự nhiên.

    Theo nghiên cứu Khoa học được thực hiện bởi Trung tâm Nghiên cứu dinh dưỡng Học hỏi và Trí nhớ (Hoa Kỳ) và Công ty chăm sóc sức khỏe toàn cầu Abbott cùng sự hợp tác của Đại học Auckland, New Zealand, cho thấy bộ ba dưỡng chất này kết hợp giúp tăng cường hơn 81% kết nối thần kinh so với DHA riêng lẻ, cũng như cung cấp nhiều dưỡng chất hơn cho sự phát triển của trẻ sơ sinh.

    Thêm vào đó, Lutein và vitamin E giúp bảo vệ màng tế bào và các axit béo Omega-3 như DHA khỏi bị oxy hóa. Đồng thời trong sữa bổ sung thêm Taurin, Cholin, vitamin A giúp cải thiện đáng kể sự phát triển thị giác và não bộ ở trẻ sinh non khi trẻ dùng liên tục trong 12 tháng.

    Các chất dinh dưỡng như Sắt, Kẽm, Beta-carotene, Lycopene, Biotin, Riboflavin… được thêm vào trong công thức sữa Similac Neosure để nhân rộng các vitamin và khoáng chất khác tương đương như sữa mẹ giúp trẻ phát triển cứng cáp.

    Trong sữa không thể thiếu thành phần canxi, phốt pho và lượng vitamin D hấp thụ canxi tối đa, giúp trẻ phát triển chiều cao, hệ xương răng vững chắc, là tiền đề cho những bước đi đầu đời của trẻ.

    Tuy nhiên, trẻ sinh non thiếu tháng ngoài việc uống sữa công thức, phụ huynh vẫn cần phải cho trẻ bú sữa mẹ và tận dụng tốt đa nguồn sữa mẹ. Mặc dù sữa mẹ sinh non ít dinh dưỡng hơn sữa của những mẹ sinh con đủ tháng, nhưng sữa mẹ vẫn là nguồn kháng thể tốt nhất cho trẻ, giúp trẻ chống lại các bệnh về đường tiêu hóa, nhiễm khuẩn đường hô hấp và một số bệnh nhiễm khuẩn khác.

    Hướng dẫn cách pha và sử dụng Sữa Similac Neosure

    Sau khi pha sữa cho trẻ nên sử dụng trong 1giờ. Lưu ý không được hâm sữa bằng lò vi sóng, có thể gây bỏng nặng.

    3. Sữa A2 Úc _ Sữa bột nguyên kem tốt nhất tăng cân tuyệt vời cho trẻ.

    Hiện nay, trên thị trường sữa Việt Nam đang nổi tiếng dòng sữa tươi dạng bột A2. Đây là sản phẩm đã được cô đặc từ sữa của những con bò thuần chủng, không biến đổi gen có hương vị béo ngậy, ngọt thanh, dễ uống cung cấp nhiều dưỡng chất quan trọng cho cơ thể và đặc biệt phù hợp cho cả gia đình.

    Khi nhắc tới các sản phẩm sữa ngoại thì phải nhắc tới Úc – một quốc gia nổi tiếng trên thế giới, nơi có những cánh đồng cỏ rộng bao la, không khí trong lành và tự nhiên là môi trường sống lý tưởng cho những con bò sữa.

    Từ các loại sữa công thức đến các loại sữa tươi đều được sản xuất trên dây chuyền khép kín và quản lý chất lượng vô cùng nghiêm ngặt.

    Đó là lý do vì sao Úc là nơi xuất khẩu sữa lớn nhất thế giới với hàng trăm loại sữa nổi tiếng, được các chuyên gia đánh giá cao về chất lượng.

    Tại sao nên chọn sữa tươi dạng bột A2 của Úc?

    Sữa tươi dạng bột A2 loại nguyên kem là sữa tươi hoàn toàn tự nhiên, không chất bảo quản và phụ gia với hương vị thơm ngon, khử trùng 100% được sản xuất và nhập khẩu từ Úc, đóng gói thành 1kg.

    Đối tượng sử dụng sữa từ trẻ nhỏ (trên 1 tuổi), thanh thiếu niên, phụ nữ mang thai, người trung niên đến người già.

    Ngoài việc sữa được sử dụng như sữa tươi thông thường, sữa còn kết hợp hoàn hảo với cà phê, sô cô la, ngũ cốc, có thể dùng để nấu ăn, làm bánh, làm kem, làm sữa chua….

    Sữa nguyên kem A2 cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng như chất đạm, béo, các vitamin và khoáng chất, giúp cơ thể phát triển khỏe mạnh và tinh thần minh mẫn, xứng đáng là sản phẩm thiết yếu cho mọi gia đình.

    Mỗi kg sữa A2 có thể pha thành 7 lít sữa tươi nước thành phẩm.

    Đặc biệt sữa rất dễ pha, không cần theo công thức nhất định, có thể điều chỉnh tùy theo khẩu vị ngọt- nhạt của từng thành viên trong gia đình và có thể uống lạnh hoặc uống nóng theo sở thích.

    Sữa sau khi pha có thể bảo quản trong tủ lạnh và dùng trong vòng 3 ngày.

    Hiện nay, trong hầu hết các loại sữa bò đều có Protein A1 và Protein A2. Sự khác biệt của protein A1 và A2 chính là sự khác nhau của thành phần beta-casein.

    Trong đó A2 là biến thể beta-casein từ A1. Những con bò hiện nay chỉ cho sữa hoặc là thuần A2 hoặc cả A1 và A2 hoặc thuần A1.

    Đối với những người có hệ tiêu hóa nhạy cảm, sau khi uống sữa thường bị tình trạng khó tiêu, đầy bụng,… theo các chuyên gia đó là do trong sữa có chứa Protein A1.

    Bởi trong Protein 1 có chứa protein BCM7 ( Beta – CasoMorphin – 7 ) gây nguy cơ tiểu đường, ung thư, phát triển tự kỉ mạnh mẽ ở trẻ, rất có tác hại đến sức khỏe con người.

    Ngược lại Protein A2 với hơn 100 thí nghiệm chứng minh rằng, đây là loại đạm thân thiện với dạ dày, dễ tiêu, giúp bảo vệ sức khỏe và tránh được nhều loại bệnh.

    Trong sữa tươi dạng bột nguyên kem A2 của Úc được lấy từ sữa bò chỉ sản xuất ra Protein A2 hoàn toàn không chứa Protein A1.

    Những con bò được nhân giống theo phương pháp chọn lọc tự nhiên theo thử nghiệm di truyền đơn giản và không có bất cứ sự can thiệp biến đổi gen nào.

    Thông qua việc phân tích mẫu gen ở lông đuôi của con bò và sữa của những chú bò này được vắt trữ riêng.

    Sữa A2 của Úc được tiêu chuẩn hóa là loại sữa có chứa lượng chất béo thấp nhất chỉ 3,5%.

    Các protein, vitamin, khoáng chất, lecitin đậu nành trong sữa cao giúp phát triển thể lực, tăng cường hệ miễn dịch, tiêu hóa tốt.

    Trong sữa A2 còn có hàm lượng canxi cao, đặc biệt có viatmin D là chất xúc tác hấp thụ tối đa các canxi, giúp hệ xương răng phát triển.

    Đối với trẻ nhỏ nếu được cung cấp đầy đủ canxi giúp trẻ phát triển tối đa chiều cao và giảm thiểu tối đa được tình trạng loãng xương đối với người cao tuổi.

    Trong sữa có thành phần Sodium hay còn gọi Natri, đây là khoáng chất cần thiết đối với sự phát triển và hoạt động não bộ của trẻ.

    Người lớn natri hỗ trợ hoạt động của các cơ và điều hòa cơ thể. Đối với phụ nữ mang thai, lượng máu và chất lỏng trong cơ thể thay đổi, tăng lên rất nhiều để hỗ trợ sự phát triển thai nhi.

    Natri giúp điều hòa duy trì và bù đắp lại nước bị mất đi trong cơ thể bà bầu.

    Ngoài ra, sữa A2 còn có Potassium là khoáng chất quan trọng của cơ thể giúp tim đập bình thường, chuyển oxy lên não và cân bằng lượng nước trong cơ thể.

    Do vậy rất có lợi cho người bị cao huyết áp, giúp giảm được nguy cơ đứt hoặc tắc nghẽn mạch máu não. Sữa A2 còn bổ sung vitamin A giúp tăng cường thị lực.

    Uống sữa A2 mỗi ngày còn giúp phòng chống nguy cơ mắc các bệnh tiểu đường, ung thư ruột… và đặc biệt giảm cảm giác đói, tránh được tình trạng béo phì.

    Một số ý kiến phản hồi của khách hàng về Sữa bột A2

    Chị Nguyễn Thị Thu An (Hà Nội): Từ khi con gái tôi chuyển sang dùng sữa tươi dạng bột A2 của Úc, con tôi đã khỏi hẳn chứng Eczema, không có những mẩn đỏ và không còn khó chịu. Tôi thực sự rất thích sản phẩm này.

    Chị Trần Lệ Hằng (Minh Khai, Hà Nội): Thằng bé nhà tôi uống sữa A2 giảm hẳn các vấn đề về tiêu hóa, dạ dày của thằng bé cũng ổn hơn rất nhiều, đặc biệt sữa thơm không bị ngấy. Từ nay gia đình tôi bổ sung sữa A2 vào khẩu phẩn ăn hàng ngày để bảo vệ sức khỏe.

    Bác Nguyễn Thị Minh (Cầu Giấy, Hà Nội): Ông chồng nhà tôi với 2 đứa cháu rất thích uống sữa A2, sữa rất dễ pha, hương vị thơm ngon tự nhiên. Đặc biệt con dâu tôi dùng sữa này làm bánh, có khi còn làm cả sữa chua, thấy ăn đều rất ngon. Nên nhà tôi dùng sữa A2 thường xuyên.

    Sữa bột nguyên kem A2 giá bao nhiêu tiền, mua ở đâu ?

    Sữa bột nguyên kem A2 so với các loại sữa tươi dạng bột khác có giá thành khá cao. Hiện nay, giá thành của sản phẩm này trên thị trường khoảng 315.000 đồng/1kg.

    Tuy nhiên, giá sữa sẽ thay đổi theo từng nơi bán. Khi mua sữa nên chọn những cửa hàng uy tín để tránh mua phải hàng giả, hàng nhái kém chất lượng.

    Suabim.vn chính là địa chỉ tin cậy của người tiêu dùng. Chúng tôi xin cam kết luôn đem đến những sản phẩm sữa nhập ngoại chính hãng và chất lượng tốt nhất.

    4. Sữa Nutrient Kid _ Dòng Sữa tăng cân cho trẻ biếng ăn của Viện dinh dưỡng.

    Sữa Nutrient Kid là một loại sữa dành cho trẻ từ 6 đến 36 tháng tuổi, đặc biệt giúp bổ sung năng lượng cho đối tượng trẻ bị biếng ăn và suy dinh dưỡng thấp còi.

    Đây là loại sữa được Viện dinh dưỡng Việt Nam khuyên các bà mẹ sử dụng cho con yêu của mình.

    Nhìn vào bảng danh sách thành phần dinh dưỡng của sản phẩm in trên bao bì sẽ thấy được sự đa dạng và dồi dào trong cấu tạo của Sữa Nutrient Kid.

    Sữa Nutrient Kid là sản phẩm sữa cao năng lượng:

      Khi pha chuẩn 1ml Sữa Nutrient Kid sẽ cung cấp 1,2 kcal cho trẻ. Đây là mức năng lượng cao hơn so với sữa tươi và sữa bột thông thường.
      Mức năng lượng này cũng là lý tưởng để cung cấp cho trẻ, giúp trẻ phục hồi nhanh chóng và bắt kịp với tiến trình phát triển của cơ thể trong giai đoạn từ 6 đến 36 tháng tuổi.
      Vô số các vitamin bổ dưỡng: Vitamin A, vitamin nhóm B (B1, B2, B5, B6, B12), vitamin C, vitamin D, vitamin E, vitamin K và acid folic
      Khoáng chất: Canxi, Phốt pho. Magie. Sắt, Kẽm…Đây là những khoáng chất đa lượng và vi lượng rất quan trọng và cần thiết đối với cơ thể đang phát triển mạnh mẽ ở trẻ, đặc biệt là điều trị tình trạng suy dinh dưỡng rất hiệu quả.
      Trẻ không được cung cấp đủ năng lượng và chất dinh dưỡng do thiếu hoặc không hoàn thành bữa ăn
      Trẻ bị suy dinh dưỡng thấp còi, hoặc đang cần tăng cân
      Phát triển chiều cao, cân nặng hiệu quả.
      Ăn ngon miệng, tăng khả năng hấp thụ, giúp hệ tiêu hóa của trẻ hoạt động khỏe mạnh.
      Giúp tăng cường hệ thống miễn dịch.
      Hỗ trợ chức năng não bộ, tăng khả năng tư duy học hỏi.
      Phòng ngừa và hỗ trợ chứng thiếu máu ở trẻ bị suy dinh dưỡng.
      Trẻ biếng ăn do bị ốm yếu, bệnh tật, hoặc cần phục hồi sau phẫu thuật
      Bên cạnh đó là thành phần đường Palatinose, acid amin Taurine và Choline – một chất dinh dưỡng quan trọng tương tự như Vitamin B. Đây đều là những thành phần dinh dưỡng tốt cho não bộ và hệ thần kinh thị giác.
      Sữa non Premium Nutrient Kid cũng rất giàu chất kháng thể IgG, IgA, IgE, IgF.
      Tỷ lệ phân bố năng lượng các chất đạm, chất đường và chất béo trong sản phẩm sữa Nutrient Kid rất cân bằng và hợp lý.
      Cụ thể, tỷ lệ năng lượng đạm : đường : béo là 12,5 : 45,5 : 42
      Bên cạnh đó, tỷ lệ đạm động vật / tổng số đạm là 50%, đạt giá trị sinh học cao. Tiêu biểu như đạm whey và đạm đậu nành đều rất dễ hấp thu, phù hợp với nhu cầu dinh dưỡng của trẻ.
    • Trong khi đó, chất béo bao gồm dầu thực vật giàu oleic và chất béo không bão hòa đơn rất tốt cho cơ thể của các bé.
    • Sữa Nutrient Kid còn có chất béo chuỗi trung bình MCT. Đây là một loại chất béo hấp thụ nhanh và gần như tuyệt đối qua niêm mạc ruột và máu, tốt hơn nhiều so với các chất béo khác.
      Thành phần các chất xơ hòa tan FOS giúp tăng cường các lợi khuẩn, điều hòa hệ thống tiêu hóa, ngăn chặn các vấn đề tiêu hóa thường xảy ra ở trẻ, đặc biệt là hiện tượng táo bón.

    Sữa Nutrient Kid giàu vitamin, khoáng chất và các vi chất dinh dưỡng.

    Sữa Nutrient Kid đặc biệt phù hợp với các bé:

    5 tác động hiệu quả của Sữa Nutrient Kid

    Sữa Nutrient Kid bán ở đâu, giá bao nhiêu, mua ở đâu giá tốt và chính hãng.

    Nếu bạn đang tìm nơi bán sản phẩm Sữa Nutrient Kid của Viện dinh dưỡng thì chúng tôi là nơi mà đáng để bạn lưu tâm khi lựa chọn các sản phẩm sữa cho bé nhà mình.

    Suabim.vn là kênh mua sắm đồ mẹ và bé đảm bảo chất lượng hàng đầu Việt Nam, luôn cung cấp các sản phẩm nhập khẩu chính hãng, chất lượng mà giá cả lại phải chăng, và hơn hết là luôn làm hài lòng các khách hàng.

    5. Sữa Kid Essentials _ Dòng Sữa tăng cân cho trẻ biếng ăn của Viện dinh dưỡng.

    Sữa kid essentials nestle được xem là “đứa con cưng” khuấy đảo thị trường sữa của hãng sản xuất Nestle đình đám. Đây là sản phẩm mà chúng khiến các bà mẹ đi từ tò mò đến sự hài lòng nhanh chóng ngay từ khi mới ra mắt.

    Sữa kid essentials có tốt không ?

    Sữa kid essentials có tốt không, câu trả lời là có, chúng tôi khẳng định đây là dòng sản phẩm sữa dinh dưỡng rất tốt nếu bạn chọn đúng hàng chính hãng với chất lượng đảm bảo.

    Điều này đã được kiểm chứng thông qua dữ liệu của các bà mẹ đã sử dụng sữa để tăng cân cho con.

    Thông thường hệ thống cửa hàng có cơ sở lưu trữ dữ liệu khách hàng mua hàng, nếu một loại sữa được khách hàng mua lần đầu, và mua lại nhiều lần sau, điều đó cho thấy khách hàng hài lòng về loại sữa đang dùng, ko có nhu cầu đổi sữa.

    Sữa kid essentials là dòng sản phẩm cao năng lượng đặc trị với những bé lười ăn, hấp thu kém đặc biệt là những bé có tình trạng nóng hay bị táo bón, khó hấp thu.

    Đây là dòng sản phẩm có hàm lượng dinh dưỡng cực kỳ lý tưởng và phù hợp nhất với nhu cầu phát triển của trẻ.

    Sữa kid essentials mẫu mới cải tiến với công thức chứa 27 loại vitamin và khoáng chất quan trọng cùng hàm lượng chất béo, chất đạm được nghiên cứu kỹ lưỡng bởi đội ngũ của Nestle danh tiếng

    Các hàm lượng tối ưu nhất cho hệ tiêu hóa non nớt, không làm hệ tiêu hóa phải làm việc quá tải mà vẫn đảm bảo mang tới sự phát triển tốt nhất cho bé.

    Bạn hoàn toàn yên tâm về chất lượng sản phẩm bởi dòng Sữa kid essentials được sản xuất bởi một nhãn hàng Nestle một thương hiệu lớn nhất về những sản phẩm dinh dưỡng.

    Sữa tuân theo tiêu chuẩn của Úc và châu Âu. Mọi sản phẩm xuất ra thị trường luôn được kiểm tra gắt gao nhất nhằm không cho phép bất kỳ sản phẩm lỗi nào tới tay người tiêu dùng.

    Sữa kid essentials cho bé hệ tiêu hóa lý tưởng nhất.

    Sữa kid essentials với hàm lượng dinh dưỡng cao nhưng cũng đóng vai trò lớn trong việc cải thiện hệ tiêu hóa của bé.

    Do đó dòng sản phẩm còn được chỉ định cho đối tượng bé khó hấp thu, tiêu hóa thường xuyên bị táo bón khi dùng sữa bột.

    Sữa kid essentials chứa hàm lượng probiotics cao, đây là những lợi khuẩn kích thích hoạt động của các vi khuẩn có lợi giúp tăng cường hấp thu và kháng thể, chống táo bón tốt nhất cho bé.

    Ngoài ra trong sản phẩm còn chứa lượng men tiêu hóa lớn giúp bé tiêu hóa thức ăn và hấp thu hoàn toàn dinh dưỡng cải thiện rõ rệt tình trạng táo bón ở trẻ.

    Hơn nữa Sữa kid essentials không hề ngấy do vị vani thơm cùng độ ngọt vừa phải giúp bé hợp tác tốt hơn mỗi ngày.

    Sữa kid essentials của nestle với ưu điểm là dòng sữa cao năng lượng có thể dùng mỗi bữa sáng hay thay thế bữa cơm chiều nếu bé không muốn ăn.

    Sản phẩm mang lại hệ tiêu hóa lý tưởng giúp tăng cường hấp thu dinh dưỡng mà lại hạn chế cũng như cải thiện táo bón ở trẻ.

    Do vậy đây là sản phẩm mang nhiều ý nghĩa đối với con trẻ. Sữa được dùng cho bé trên 1 tuổi.

    Sữa kid essentials có hàng giả không ?

    Thị trường sữa Việt Nam đang khá hỗn tạp do đó khi mua sữa đặc biệt là dòng sản phẩm sữa ngoại nhập và là sản phẩm “hot” các mẹ cần cẩn thận và nên trang bị cho mình một kiến thức chuẩn nhất về dòng sản phẩm này.

    Sữa kid essentials nestle về Việt Nam thường có 2 nguồn chính là hàng xách tay và hàng nhập khẩu chính hãng.

      Sữa Kidtalent cung cấp năng lượng, nguồn dinh dưỡng, các vi chất, vitamin cần thiết cho quá trình tăng trưởng và phát triển của bé trong giai đoạn đầu đời.
      Vì dù bé được mẹ cho ăn dặm, ăn bữa chính, bữa phụ,… Nhưng có những dưỡng chất mà cơ thể bé không cách nào tổng hợp được từ các thực phẩm phức tạp đó.
      Nhưng những dưỡng chất này được tổng hợp một cách đặc biệt và phối chế theo công thức riêng biệt phù hợp với các bé ở Việt Nam.
      Sữa Kidtalent có thể cung cấp một nguồn dinh dưỡng tối ưu cho bé, để bé yêu của các mẹ có thể phát triển một cách bình thường khỏe mạnh.
      Với thành phần đặc biệt FOS là chất xơ có trong sữa giúp bổ trợ cho hệ tiêu hóa còn non nớt của bé. Do đó, các mẹ có thể yên tâm để bé có thể dùng sữa Kidtalent.
      Bé nếu được dùng Sữa Kidtalent thường xuyên thì hệ tiêu hóa của bé sẽ được cải thiện, bên cạnh đó nhờ thành phần FOS có trong sữa mà bé có thể hấp thụ các dưỡng chất một cách tốt hơn đồng thời tránh được tình trạng táo bón, khó tiêu.
      Nhờ thành phần dinh dưỡng có trong sữa Kidtalent giúp bé được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng để cơ thể bé nhanh chóng phục hồi.
      Không những thế mà còn kích thích bé thèm ăn giúp bé yêu của mẹ nhanh chóng phục hồi lại để tăng cân nặng và chiều cao như các bé cùng trang lứa.

    Ở bất cứ nguồn hàng nào mẹ cũng có thể mua phải hàng giả nếu chọn nơi mua không uy tín.

    Tuy nhiên hàng xách tay sẽ có nguy cơ gặp phải hàng giả cao hơn rất nhiều, chính vì thế lời khuyên dành cho các mẹ nên chọn Sữa kid essentials theo nguồn hàng nhập khẩu chính hãng từ các công ty sữa uy tín.

    Mẹ hãy chắc chắn rằng mình chọn mua sản phẩm tại các đại lý, cửa hàng là những điểm bán sữa uy tín mà khi cần thiết có thể cho mẹ xem các chứng từ chứng minh nhập khẩu hợp lệ và chính hãng nhất.

    Điều này sẽ đảm bảo mang đến cho các mẹ hàng thật, hàng chính hãng chất lượng tốt nhất.

    Sữa kid essentials nestle là sản phẩm rất tốt những lại sẽ vô cùng hại nếu chẳng may mẹ mua phải hàng giả vì thể hãy cho mình những kiến thức tốt nhất về sản phẩm để phân biệt hàng thật- hàng giả tốt nhất.

    6. Sữa KidTalent _ Dinh dưỡng vàng cho trẻ biếng ăn.

    Đối với thị trường sữa hiện nay có vô vàn các loại sữa để mẹ có thể lựa chọn loại sữa phù hợp với con yêu của mình.

    Sữa là bữa ăn dinh dưỡng không thể thiếu mà các mẹ luôn cố gắng để con yêu có thể đầy đủ và phát triển cả về thể chất cũng như trí tuệ một cách hoàn thiện nhất. Thế nhưng để chọn được loại sữa tốt lại tiết kiệm chi phí để con yêu của mẹ có thể uống lâu dài thì không phải dễ dàng.

    Nay các mẹ có thể yên tâm vì đã ra đời dòng sữa nội Kidtalent, với nguồn nguyên liệu ngoại nhập được phối chế theo công thức riêng biệt phù hợp với trẻ em Việt Nam.

    Bên cạnh đó, dòng sữa nội Kidtalent dù là sữa nội nhưng từ nguyên liệu, quá trình phối chế, sản xuất đều được kiểm duyệt rất khắt khe theo công nghệ và quy trình của Singapore.

    Sữa Kidtalent của viện dinh dưỡng, bữa ăn dinh dưỡng thiết yếu cho con cưng của mẹ.

    Sữa Kidtalent số 1 900g là dòng sữa đặc biệt dành cho trẻ trong giai đoạn từ 6 – 36 tháng tuổi. Nhất là các bé đang trong tình trạng biếng ăn, thấp còi, suy dinh dưỡng, trẻ cần tăng cân hoặc cần phục hồi sau khi bị bệnh…

    Sữa Kidtalent có tốt không ?

    Phân biệt giữa sữa Kidtalent 1 và sữa Kidtalent 2

    Sữa Kidtalent 1 là dòng sữa dành cho các bé biếng ăn, thấp còi, suy dinh dưỡng từ 6 – 36 tháng tuổi. Còn sữa Kidtalent 2 là sữa dành cho bé từ 3 tuổi trở lên mắc phải các triệu chứng biếng ăn, còi xương hoặc cần phục hồi sau ốm đau,…

    Tránh để tình trạng thiếu cân, thấp còi kéo dài. Vì việc này không chỉ ảnh hưởng đến thể trạng sức khỏe của bé mà còn ảnh hưởng đến việc phát triển trí tuệ và khả năng học tập của bé.

    Thành phần dinh dưỡng của Sữa Kidtalent

    Mặc dù Sữa Kidtalent là dòng sữa nội nhưng thành phần nguyên liệu của sữa được nhập 100% từ NewZealand.

    Mọi quá trình sản xuất được kiểm duyệt gắt gao cũng như công thức phối chế các thành phần của sữa đều dựa trên việc nghiên cứu hệ tiêu hóa của trẻ em Việt Nam.

    Có thể nói Sữa Kidtalent là dòng sữa tối ưu đặc biệt được sản xuất dành cho trẻ của Việt Nam.

    Rất nhiều người thắc mắc tại sao phải dùng một loại sữa đặc biệt này. Bởi vì có nhiều mẹ không biết rằng có tới 95% người Việt Nam không có khả năng hấp thụ các dưỡng chất trong các loại sữa trên thị trường.

    Nguyên do của tình trạng này là do vấn đề di truyền từ thời cha ông cũng như thực phẩm và môi trường địa lý mà người Việt Nam sinh sống khiến hệ tiêu hóa của người Việt Nam rất khó tổng hợp được dinh dưỡng từ sữa.

    Chính vì vậy mà dòng sữa Kidtalent ra đời nhằm khắc phục tình trạng này ở các trẻ. Với công thức đặc biệt, các dưỡng chất được tổng hợp dưới dạng phân tử siêu đơn giản nên bé có thể tổng hợp chất một cách dễ dàng.

    Thành phần chính có trong sữa Kidtalent là: Protein, chất béo, năng lượng, Carbonhydrat, khoáng chất, Vitamin A, Vitamin B1, Vitamin B3, Vitamin B6, Vitamin B12, Vitamin C, Vitamin E, Vitamin K,… chất sơ hòa tan FOS, colostrum, taurine, sắt, kẽm, canxi, phospho, acid folic…

    Nguồn gốc xuất xứ Sữa Kidtalent:

    + Thương hiệu: Eneright Nutrition

    + Nơi sản xuất: Nhà máy Eneright

    + Xuất xứ thương hiệu: Singapore

    + Trọng lượng: 700g

    Sữa KidTalent mua ở đâu, Giá sữa KidTalent là bao nhiêu ?

    Kênh siêu thị sữa chúng tôi sẽ giúp các mẹ hoàn toàn yên tâm trao gửi niềm tin.

    Với châm ngôn mong muốn đồng hành và chia sẻ bớt khó khăn và nỗi lo lắng của các bậc cha mẹ trong quá trình chăm sóc con cái, đặc biệt là trẻ suy dinh dưỡng.

    Suabim.vn cung cấp sản phẩm Sữa KidTalen chính hãng, chất lượng cao mà giá thành lại ưu đãi.

    7. Sữa Kidsure _ Dinh dưỡng hiệu quả giúp bé tăng cân vượt trội Viện dinh dưỡng khuyên dùng.

    Sữa Kidsure một trong những dòng sữa chuyên biệt dành cho trẻ nhẹ cân, thấp còi đang được các bà mẹ Việt đánh giá cao về hiệu quả mà chúng mang lại. Đây là dòng sản phẩm dành cho trẻ từ 0-6 tuổi.

    Sữa Kidsure có tốt không?

    Sữa Kidsure giúp bé tăng cân tốt nhất.

    Sữa Kidsure là dòng sữa cao năng lượng, một 100g sữa bột có thể cung cấp tới 503Kcal trong khi các sữa thông thường khác thường cung cấp chỉ 400-420Kcal/100g sữa bột. Chính vì vậy trẻ sẽ được bổ sung lượng dinh dưỡng cần thiết mà không cần phải uống quá nhiều sữa.

    Sữa Kidsure hỗ trợ hệ tiêu hóa cho bé tốt nhất.

    Sữa Kidsure với mong muốn giúp bé tăng cân an toàn và hiệu quả do đó luôn chú trọng hỗ trợ hệ tiêu hóa cho bé phát triển tốt nhất. Sữa được bổ sung hàm lượng FOS, chất xơ tự nhiên tốt nhất cho hệ tiêu hóa của bé.

    Cùng với đó là sự bổ sung các acid amin giúp hệ tiêu hóa của bé khỏe mạnh hơn. Đối với những bé biếng ăn hay thiếu chất nhẹ cân thường có hệ tiêu hóa kém, bé thường bị táo bón hay tiêu chảy khi gặp các dưỡng chất lạ.

    Với việc bổ sung FOS cùng các acid amin giúp tăng cường sự phát triển của các vi khuẩn có lợi cho đường ruột tốt nhất. Ngoài ra cũng ức chế sự xâm hại của các vi khuẩn gây hại. Điều này giúp bé có hệ tiêu hóa khỏe mạnh, bé ăn ngon miệng hơn.

    Sữa Kidsure tăng cường hệ miễn dịch của bé.

    Mua ngay sữa kidsure tại cửa hàng chúng tôi qua hotline: 0904.614.767

    Sữa Kidsure cho bé chiều cao và trí não tối ưu nhất.

    Giai đoạn 0-6 tuổi là giai đoạn bé đang phát triển mạnh nên cần được bổ sung đầy đủ các dưỡng chất nhất để chiều cao luôn đạt chuẩn. Sữa Kidsure với hàm lượng nano Canxi cao kết hợp cùng lượng vitamin D3 hợp lý mang tới cho bé hệ xương chắc khỏe, chiều cao đạt chuẩn.

    Trong sữa cũng được bổ sung hàm lượng vitamin A, vitamin C, Phospho cao giúp cho bé phát triển thị lực tốt nhất, bé sẽ có đôi mắt sáng tinh anh hơn nhờ Sữa Kidsure mỗi ngày.

    Đối với phát triển trí não trong sữa chính nhờ hàm lượng Platinose, đây thành phần giúp não bộ phát triển ổn định nhất. Bên cạnh đó kết hợp cùng DHA, ARA, Taurine, Choiline giúp hoàn thiện cấu trúc não bộ và phát triển tối ưu cho bé.

    Sữa Kidsure mua ở đâu, giá bao nhiêu?

    Nếu mẹ ở Hà Nội có thể tìm mua tại Viện dinh dưỡng hoặc đại lý chuyên về dòng sữa chuyên biệt của Viện dinh dưỡng tại chúng tôi Tại đây bạn sẽ được mua sữa với giá rẻ hơn giá niêm yết và chất lượng luôn đảm bảo tốt nhất.

    8. Sữa Dielac Grow Plus 2+_ Dinh dưỡng đặc trị dành cho trẻ suy dinh dưỡng, thấp còi nổi tiếng của Vinamilk

    Sữa Dielac Grow Plus 2+ của Vinamilk được các chuyên gia dinh dưỡng nghiên cứu và cải tiến với công thức vượt trội Gain Pro chuyên biệt dành cho trẻ suy dinh dưỡng và thấp còi

    Tình trạng bé lười ăn, chậm lớn, suy dinh dưỡng là hiện tượng phổ biến của trẻ em khiến các bậc phụ huynh luôn lo lắng.

    Trẻ biếng ăn, thiếu suy dinh dưỡng, sút cân, cơ thể còi cọc, thấp bé so với bạn bè cùng trang lứa.

    Hệ lụy dẫn đến trẻ bị giảm hệ miễn dịch, viêm hô hấp, rối loạn tiêu hóa,… Lười ăn còn ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển của trí não bé, cảm xúc, hành vi và ảnh hưởng đến nhận thức của bé.

    Sữa Dielac Grow Plus 2 + của Vinamilk có tác dụng như thế nào ?

    Sữa Dielac Grow Plus 2 + Với hàm lượng giàu chất đạm, giàu năng lượng, chứa nhiều chất axit amin cầ thiết, chất béo chuyển hóa nhanh. Sữa bổ sung 30% nguồn canxi, gấp đôi vitamin D3 giúp bé tăng cân , tăng chiều cao nhanh chóng.

    Nguồn dưỡng chất từ sữa non có chứa nhiều chất kháng thể, vitamin, khoáng chất giúp tăng cường sức đề kháng cho trẻ

    Sữa Dielac Grow Plus 2+ có chứa nhiều DHA, taurin, cholin, Linoleic giúp trẻ phát triển não bộ, tăng cường thị giác cho trẻ

    Sữa Dielac Grow Plus 2 + với sự kết hợp các chất xơ hòa tan Inulin & FOS và chủng lợi khuẩn Bifidobacterium, BB12 giúp hệ tiêu hóa của bé được khỏe mạnh và hấp thu tốt chất dinh dưỡng

    Sữa Dielac Grow Plus 2+ với nhóm vitamin B thúc đẩy quá trình chuyển hóa năng lượng cùng với Kẽm, Lysin giúp trẻ ngon miệng

    Tại sao nên chọn Sữa Dielac Grow Plus 2 + cho trẻ thấp còi, suy dinh dưỡng

    Sữa Dielac Grow Plus 2 + của vinamilk được đặc chế hỗ trợ phát triển chiều cao với công thức đột phá Grow Pro theo nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị của DRI- Hoa kỳ.

    Sữa với các dưỡng chất thiết yếu dồi dào như năng lượng, chất béo, chất đạm, vitamin và các khoáng chất theo tiêu chuẩn quốc tế giúp bé phát triển chiều cao một cách nhanh chóng.

    Sữa Dielac Grow Plus 2+ được tăng thêm 30% canxi, đáp ứng 100% nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị DRI

    Có nguồn dưỡng chất Vitamin D3 gấp đôi, đáp ứng 100% nhu cầu dinh dưỡng DRI

    Sữa Dielac Grow Plus 2 + của vinamilk đáp ứng 100% tiêu chuẩn quốc tế CODEX về vệ sinh thực phẩm với hàm lượng thành phần dinh dưỡng của sữa bột công thức dành cho trẻ nhỏ.

    9. Sữa Pedia Plus Gold 900g_ Sữa đặc trị dành cho trẻ biếng ăn của Hãng Nutifood.

    Sữa Pedia Plus Gold 900g là loại sữa mới được cải tiến từ sản phẩm Pedia Plus hỗ trợ cải thiện tình trạng biếng ăn ở trẻ.

    Sản phẩm không chỉ giúp bé ăn ngon miệng hơn mà còn giúp phát triển não bộ và thị giác, đồng thời giúp tăng cường sức khỏe hệ miễn dịch giúp bé luôn khỏe mạnh và phát triển thể chất toàn diện cho trẻ.

    Sản phẩm được chứng nhận hiệu quả sau 8 tuần sử dụng trẻ sẽ ăn ngon, phát triển chiều cao và cân nặng tối ưu.

    Biếng ăn ở trẻ là tình trạng phổ biến khiến các bậc cha mẹ mất ăn mất ngủ. Ngoài những cách bổ sung bằng thuốc hay thức ăn thì sữa là nguồn dinh dưỡng tuyệt vời giúp bé cải thiện tình trạng lười ăn.

    Nếu các mẹ vẫn đang băn khoăn không biết chọn loại sữa nào phù hợp cho con thì Sữa Pedia Plus Gold 900g của hãng Sữa Nutifood sẽ là lựa chọn hoàn hảo giúp bé ăn ngon miệng và phát triển thể chất toàn diện.

    Lợi ích tuyệt vời của Sữa Pedia Plus Gold 900g

    + Trong Sữa bổ sung các chất dinh dưỡng quan trọng cho trẻ phát triển trí não như DHA, ARA, Cholin, Taurin, LA giúp trẻ thông minh hơn, khả năng ghi nhớ và học hỏi tốt hơn. Vitamin A giúp duy trì và phát triển thị lực ở trẻ.

    Sữa Pedia Plus Gold 900g dễ hấp thu dưỡng chất, giúp trẻ ăn ngon miệng

    + Sữa Pedia Plus Gold với thành phần kẽm, vitamin nhóm B, chất béo chuyển hóa nhanh MCT, Lysin giúp bé ăn ngon miệng, dễ hấp thu dưỡng chất và cung cấp năng lượng cho trẻ phát triển toàn diện về thể chất.

    + Sản phẩm còn có sự kết hợp hoàn hảo giữa đạm sữa, đạm đậu nành và đạm whey giàu alpha lactalbumin hỗ trợ tối ưu cho hệ tiêu hóa giúp trẻ dễ dàng hấp thu dinh dưỡng từ thức ăn. Ngoài ra, với các vitamin cùng khoáng chất thiết yếu giúp hệ xương chắc khỏe.

    + Đặc biệt, sữa Sữa Pedia Plus Gold nay đã được bổ sung thêm chất béo thủy phân giúp hấp thu tối đa hàm lượng DHA, MCT và lợi khuẩn hỗ trợ ngăn ngừa táo bón, tăng trưởng chiều cao và cân nặng cho trẻ.

    Sữa Pedia Plus Gold 900g giúp trẻ tiêu hóa được dễ dàng

    + Trong Sữa Pedia Plus Gold 900g có chứa FOS/Inulin, đây được xem là nguồn cung cấp chất xơ rất hữu hiệu cho cơ thể trẻ, không chỉ có tác dụng giúp ngăn ngừa táo bón cho trẻ mà còn kích thích trẻ ăn ngon miệng hơn.

    + Ngoài ra trong sữa còn bổ sung lợi khuẩn Bifidobacterium, giúp ức chế các vi khuẩn có hại cho đường ruột, tăng cường miễn dịch.

    + Bifidobacterium cũng giúp tăng sản xuất các kháng thể IgA – protein nhận dạng và giúp chống lại các tác nhân bên ngoài xâm hại vào cơ thể trẻ.

    Sữa Pedia Plus Gold 900g giúp trẻ tăng trưởng chiều cao

    + Ngoài khả năng giúp bé ăn ngon miệng, Sữa Pedia Plus Gold còn chứa hàm lượng Canxi, photpho – thành phần không thể thiếu trong việc hình thành xương, răng và cân bằng các ion cơ thể.

    + Vitamin D3 giúp hấp thụ canxi, vitamin A cũng giúp cho việc xương và các mô phát triển. Qua đó, với việc trẻ sử dụng Pedia Plus Gold 900g sẽ phát triển chiều cao vượt trội.

    Đối tượng sử dụng Sữa Pedia Plus Gold 900g.

    + Hương vị vani dễ uống

    + Hương vị vani dễ uống

    + Hương vị vani dễ uống.

    + Sản xuất từ sữa dê

    Đánh giá và chia sẻ.

    Tuy nhiên, Mỗi bé với thể trạng khác nhau, có nhu cầu khác nhau và mỗi loại sữa cũng có những ưu nhược điểm riêng. Sữa tốt nhất chính là sữa hợp với bé, không phải sữa đắt nhất.

    Đặc Biệt phải xem:

    Mọi chi tiết xin vui lòng liên hệ:

    Công ty cổ phần tư vấn đầu tư ACS_Cửa hàng SữaBỉm.vn

    Địa chỉ: 29- Ngõ 54 – Nguyễn Chí Thanh – Đống Đa – Hà Nội

    Email: [email protected], hotline 0904.614.767

    --- Bài cũ hơn ---

  • Bé Sơ Sinh Làm Biếng Bú Mẹ Nên Chậm Tăng Cân Khiến Mẹ Lo Lắng? Mẹ Phải Làm Sao Để Con Bú Khỏe Hơn?
  • Mẹ Lo Lắng Bé Biếng Ăn Chậm Tăng Cân Phải Làm Sao?
  • Trẻ Sơ Sinh Chậm Tăng Cân Phải Làm Sao?
  • Muốn Tăng Cân Nhanh Phải Làm Sao?
  • Vì Sao Trẻ Ăn Nhiều Mà Không Tăng Cân?
  • Trẻ Biếng Ăn Chậm Tăng Cân Nên Uống Sữa Nhập Hay Sữa Nội?

    --- Bài mới hơn ---

  • Sữa Dành Cho Bé Biếng Ăn Chậm Tăng Cân
  • Buổi Tối Nên Ăn Gì Để Tốt Cho Sức Khỏe?
  • Bà Bầu Nên Ăn Gì Để Thai Nhi Tăng Cân Tốt Nhất?
  • Mẹ Bầu Nên Ăn Gì Để Thai Nhi Tăng Cân Nhanh?
  • Mẹ Nên Ăn Gì Để Thai Nhi Tăng Cân Khỏe Mạnh?
  • Trẻ biếng ăn chậm tăng cân nên uống sữa nhập hay sữa nội? Khi chọn sữa cho bé chậm tăng cân các mẹ nên ưu tiên chọn các loại sữa có chứa DHA, ARA, Cholin, Taurin là dưỡng chất quan trọng để bé yêu của bạn kích thích phát triển các giác quan, vị giác và khích thức ăn uống qua đó tăng cường khả năng học hỏi nâng cao trí thông minh. Đồng thời sữa bột này cung cấp canxi, các vitamin và khoáng chất giúp bé phát triển chiều cao.

    + Trẻ biếng ăn chậm tăng cân nên uống sữa gì?

    Nhằm giúp bé bổ sung đủ chất và năng lượng bị thiếu hụt, đồng thời giúp hệ tiêu hóa khỏe mạnh để dễ dàng hấp thu các dưỡng chất vào giúp cơ thể bé hồi phục và phát triển. Sữa dinh dưỡng đặc thù trẻ biếng ăn cần chứa đầy đủ các thành phần dinh dưỡng vi chất như Kẽm, Vitamin nhóm B và Lysine kích thích sự thèm ăn ở trẻ, giúp trẻ cảm thấy ăn ngon miệng hơn. Loại sữa cho trẻ biếng ăn cần:

      Hỗ trợ sức khỏe hệ tiêu hóa: sự kết hợp của các chủng lợi khuẩn BB-12™ & LGG™ với chất xơ hòa tan Inulin & FOS làm tăng cường vi khuẩn có lợi trong hệ đường ruột, giúp hệ tiêu hóa của trẻ khỏe mạnh nhờ đó hấp thụ các chất dinh dưỡng tốt hơn.
      Cung cấp dưỡng chất dễ hấp thu: cung cấp các axít amin thiết yếu từ nguồn đạm sữa, đạm đậu nành. Chất béo dễ hấp thu và chuyển hóa nhanh thành năng lượng nhờ bổ sung chất béo MCT và L- Carnitine. Ngoài ra, sản phẩm được bổ sung Cholin, DHA, Taurin cần thiết cho sự phát triển về thể chất và trí não cho bé phát triển toàn diện.

    Dinh dưỡng là yếu tố cực kỳ quan trọng trong việc giúp trẻ tăng cân khỏe mạnh, lựa chọn cho trẻ từ 1 tuổi trở lên bị thiếu cân còi cọc. Khi chọn sữa cho bé, các mẹ cũng cần chọn các loại sữa hoàn toàn không chứa bất kỳ chất kích thích tăng trưởng gây hại nào, đồng thời cũng phải đảm bảo được 3 tổ hợp chất thiết yếu hỗ trợ tối đa giúp trẻ nhanh chóng thoát khỏi tình trạng thiếu cân, gầy còm:

      Giàu dinh dưỡng: giàu năng lượng, chất đạm, chất béo cần thiết hỗ trợ quá trình phát triển cấu trúc và chức năng của cơ thể, rất cần thiết cho thể trạng thiếu cân, gầy còm của trẻ.
      Bảo vệ cơ thể: Các dưỡng chất hỗ trợ quá trình phát triển như Selen, Vitamin A, E, C tăng cường bảo vệ cơ thể khỏe mạnh.
      Kích thích ngon miệng: Lysin, kẽm, FOS/Inulin, Vitamin nhóm B hỗ trợ quá trình chuyển hóa, giúp trẻ hấp thu tốt chất dinh dưỡng đồng thời kích thích sự thèm ăn.

    Bạn có thể tham khảo chi tiết thêm tại bài viết về 10 loại sữa dành cho trẻ biếng ăn tốt nhất hiện nay của chúng tôi để tìm những loại sữa đáp ứng các tiêu chí trên.

    4 sai lầm thường gặp khi chọn sữa bột cho trẻ biếng ăn

    Sữa càng đắt tiền càng tốt cho bé. Sữa ngoại tốt hơn sữa nội: Đây là một trong những hiểu lầm phổ biến nhất của các bố mẹ trẻ. Bố mẹ không nên có tâm lý “sính ngoại” và cho rằng sữa ngoại nhập thì tốt hơn sữa nội. Điều này có thể đúng ở nhiều năm trước nhưng hiện nay chất lượng giữa sữa ngoại và sữa nội không có nhiều khác biệt. Với những cải tiến công nghệ hiện đại bắt kịp với thế giới, những nhãn hiệu do Việt Nam sản xuất ngày nay có giá trị dinh dưỡng không kém gì sữa ngoại nhập. Không chỉ được tin dùng trong nước mà những thương hiệu sữa nội còn xuất khẩu qua hàng chục nước trên thế giới. Bên cạnh đó, không phải cứ sữa càng đắt tiền thì càng tốt cho bé. Điều quan trọng nhất là cần phải xem những thành phần của sữa có phù hợp với tình trạng thể chất của bé hay không. Lựa chọn loại sữa nào cho bé tăng cân phù hợp không chỉ cải thiện tình trạng thiếu cân của bé hiệu quả mà còn tránh gây lãng phí cho bố mẹ.

    Pha sữa càng đặc càng cung cấp nhiều dinh dưỡng cho bé: Bố mẹ không nên nghĩ rằng, pha sữa càng đặc càng tốt cho bé vì có nhiều dinh dưỡng hơn. Thực tế thì việc pha sữa đặc quá sẽ gây ra tình trạng khó hấp thu, thiếu nước cho bé và khiến bé dễ táo bón hoặc tiêu chảy. Nhưng cũng đừng vì thế mà pha sữa loãng quá bởi việc này sẽ làm giảm lượng dinh dưỡng đưa vào cơ thể bé và bé dễ bị thừa nước. Cách tốt nhất là hãy pha đúng công thức ghi trên hộp sữa hoặc theo hướng dẫn của bác sĩ.

    Cho bé uống thật nhiều sữa mỗi ngày để bé tăng cân nhanh hơn: Cơ thể bé có nhu cầu việc cho bé uống sữa quá nhiều có thể hoặc gây quá tải khiến cơ thể bé xuất hiện một số phản ứng chống lại sự hấp thu sữa cũng như khiến bé chán ăn và bỏ bữa.

    --- Bài cũ hơn ---

  • Làm Sao Để Cải Thiện Tình Trạng Trẻ Biếng Ăn Chậm Tăng Cân?
  • Bữa Sáng Nên Ăn Gì Để Tăng Cân An Toàn Và Nhanh Chóng Nhất?
  • Bữa Sáng Nên Ăn Gì Để Tăng Cân
  • Buổi Sáng Nên Ăn Gì Để Tăng Cân Tốt Nhất
  • Chia Sẻ Kinh Nghiệm: Bữa Sáng Nên Ăn Gì Để Tăng Cân
  • Trẻ Biếng Ăn Chậm Tăng Cân Phải Làm Sao? Có Nên Dùng Cốm Vi Sinh Bebugold Không?

    --- Bài mới hơn ---

  • Trẻ Chậm Tăng Cân Vì Sao? 8 Giải Pháp Cho Trẻ Thiếu Cân
  • Thực Phẩm Ăn Đêm Giúp Bạn Tăng Cân
  • Ăn Gì Để Tăng Cân Trong 1 Tuần Mà Vẫn Oan Toàn
  • Ăn Đêm Nên Ăn Gì Để Tăng Cân Nhanh Thánh Gầy Phải Biết Này
  • Bữa Phụ Nên Ăn Gì Để Tăng Cân Nhanh Nhất?
  • Nhận biết trẻ biếng ăn chậm tăng cân như thế nào?

    Dấu hiệu nhận biết trẻ biếng ăn chậm tăng cân không khó, chỉ cần bạn chú ý, quan tâm một chút là có thể phát hiện sớm tình trạng này.

    – Với những trẻ sẽ có biểu hiện: Quấy khóc, ngậm chặt miệng, hay ngậm đồ ăn lâu không nuốt, lắc đầu không chịu ăn, nôn trớ,… Nếu tình trạng này chỉ xuất hiện trong thời gian ngắn (từ 1 – 2 tuần), sau đó trẻ lại ăn uống bình thường thì có thể đó là do biếng ăn sinh lý, còn nếu kéo dài (trên 3 tuần) thì đó là biếng ăn bệnh lý. Bạn cần tìm hiểu nguyên nhân để có hướng xử trí thích hợp.

    Bảng chiều cao và cân nặng chuẩn của trẻ từ 0 – 10 tuổi theo WHO

    Trên bảng có một số kí hiệu mà các mẹ cần biết:

    -2SD (Thiếu cân): Nếu cân nặng của trẻ nhỏ hơn hoặc bằng con số này thì có nghĩa là bé đã và đang bị thiếu cân. Mẹ nên tìm cách giúp con tăng cân.

    TB (Cân nặng trung bình): Nếu cân nặng của trẻ nằm trong khoảng này là đã đạt chuẩn, mẹ có thể yên tâm.

    +2SD (Thừa cân): Còn nếu cân nặng của con lớn hơn hoặc bằng con số này thì trẻ có thể bị thừa cân. Mẹ nên điều chỉnh lại chế độ ăn, khuyến khích trẻ tham gia nhiều hơn các hoạt động ngoài trời để tránh béo phì.

    Nguyên nhân khiến trẻ biếng ăn chậm tăng cân là gì?

    Nguyên nhân khiến trẻ biếng ăn chậm tăng cân rất đa dạng, nhưng các lý do chính thường được nhắc đến đó là:

    – Pha sữa không đúng cách làm mất các chất dinh dưỡng có trong sữa.

    – Chế độ ăn uống không hợp lý: Nếu cha mẹ thiếu kiến thức về dinh dưỡng, cho con ăn quá nhiều một nhóm thực phẩm nào đó như: Tinh bột hoặc chất đạm,… cũng làm cho trẻ chán ngán, biếng ăn, cơ thể không được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng và dẫn đến tình trạng chậm tăng cân. Thức ăn có chứa thành phần trẻ bị dị ứng hoặc không ăn được cũng làm giảm hứng thú Chế độ ăn quá ít hoặc không có dầu mỡ, dẫn đến bé không hấp thu được các chất như: Vitamin A, D, E, K,…

    – Thiếu hụt vitamin và khoáng chất: Đây là những chất mà cơ thể chỉ cần một lượng nhỏ nhưng lại đóng vai trò rất quan trọng vì tham gia vào rất nhiều chức năng và hoạt động sống của các cơ quan. Việc thiếu hụt vitamin và khoáng chất không chỉ khiến quá trình trao đổi chất trong cơ thể bị ảnh hưởng mà còn khiến cho việc chuyển hóa bị gián đoạn, dẫn đến tình trạng trẻ biếng ăn chậm tăng cân.

    – Hội chứng kém hấp thu: Cơ thể trẻ nhỏ chưa hoàn thiện về hệ thống enzyme tiêu hóa nhưng cha mẹ không biết và cho con ăn nhiều thức ăn quá nhiều dinh dưỡng, dẫn đến không tiêu hóa được, gây ra các triệu chứng như khó tiêu, đầy bụng,… Cho ăn quá nhiều chất này nhưng thiếu chất kia cũng khiến trẻ biếng ăn, chậm tăng cân.

    – Loạn khuẩn đường ruột: Trẻ sử dụng kháng sinh trong thời gian dài sẽ dễ làm mất cân bằng hệ vi sinh đường ruột, giảm số lượng men vi sinh, ảnh hưởng đến việc tiêu hóa, hấp thu chất dinh dưỡng, từ đó gây biếng ăn chậm tăng cân.

    – Bệnh lý khác: Trẻ bị nhiễm giun sán, rối loạn chuyển hóa,…

    Ngoài ra, còn có một số nguyên nhân xã hội như: Căng thẳng gia đình do cha mẹ ly hôn, bé chuyển trường học mới, bắt đầu đi học,… đều là những nguyên nhân dẫn đến tình trạng lười ăn, chậm tăng cân.

    Trẻ biếng ăn chậm tăng cân phải làm sao?

    Để trả lời cho câu hỏi trẻ biếng ăn chậm tăng cân phải làm sao, trước hết, cha mẹ cần tìm hiểu nguyên nhân là gì từ đó mới có thể lựa chọn biện pháp khắc phục hiệu quả. Hơn nữa, cha mẹ cần xác định mục tiêu cần làm, đó là:

    – Trước mắt: Kích thích vị giác, tạo cảm giác thèm ăn, ngon miệng, cải thiện tình trạng biếng ăn.

    – Lâu dài: Tăng cường sức khỏe đường tiêu hóa, kích thích sản xuất men tiêu hóa, tăng số lượng men vi sinh, giúp hấp thu chất dinh dưỡng từ thức ăn hiệu quả, cải thiện cân nặng.

    Thay vì ngồi một chỗ xem tivi hay youtube ảnh hưởng đến mắt, hãy cố gắng đưa trẻ ra ngoài, tham gia vào những hoạt động cùng các bạn nhỏ cùng tuổi như: Đi xe đạp, chơi trò chơi,… Điều này không chỉ giúp tăng cường sức khỏe mà còn tạo cảm giác đói, giúp trẻ ăn nhiều hơn, cải thiện tình trạng biếng ăn.

    Khuyến khích trẻ tham gia hoạt động thể dục thể thao để kích thích cảm giác đói

    Cha mẹ nên chọn cho con loại thực phẩm sạch, an toàn và giàu dinh dưỡng. Hạn chế các loại thức ăn nhanh hay không rõ nguồn gốc vì chúng có thể gây đầy bụng, khó tiêu, thậm chí chứa nhiều thành phần không tốt cho sức khỏe của trẻ.

    – Ăn đủ lượng: Mỗi bữa, cho trẻ ăn một lượng phù hợp với khả năng hấp thu.

    – Ăn đủ chất: Các món ăn hay chế độ dinh dưỡng của trẻ phải đầy đủ các nhóm chất dinh dưỡng, cụ thể là: Tinh bột, chất đạm, chất béo, vitamin và khoáng chất.

    – Ăn đa dạng: Một số trẻ biếng ăn vì các bữa ăn hàng ngày giống hệt nhau, gây nhàm chán. Cha mẹ nên luân phiên thay đổi các món ăn khác nhau cho trẻ.

    Lợi khuẩn có vai trò quan trọng đối với hệ tiêu hóa của con người, đặc biệt là trẻ em. Hệ thống vi khuẩn này có tác dụng tiết chất nhầy, bảo vệ tế bào niêm mạc ruột. Đồng thời, nó cũng tham gia vào việc sản xuất enzyme giúp tiêu hóa thức ăn, tăng thải trừ các chất độc, tạo khuôn và giúp đẩy phân ra ngoài dễ dàng. Không chỉ dừng lại ở đó, lợi khuẩn còn giúp ức chế sự phát triển của vi khuẩn có hại trong đường ruột, hạn chế các bệnh đường ruột ở trẻ nhỏ, tham gia tổng hợp vitamin B cho cơ thể. Như vậy, lợi khuẩn giúp tăng cường chuyển hóa thức ăn thành những chất mà cơ thể dễ hấp thu, từ đó giúp cải thiện cân nặng một cách rõ rệt.

    Dầu mỡ có vai trò quan trọng không chỉ cho sự phát triển của cơ thể mà còn giúp trẻ hấp thu tốt hơn các chất dinh dưỡng tan trong dầu. Lời khuyên là cha mẹ hãy thêm ½ – 1 thìa dầu vào cháo hay cho trẻ ăn các món xào nấu,…

    Việc ép trẻ ăn sinh ra tâm lý sợ, đến bữa sẽ hình thành phản xạ chạy trốn, khóc lóc. Vì vậy, hãy tạo tâm lý thoải mái để trẻ ăn được nhiều, hấp thu tốt hơn.

    Ngoài bữa ăn chính đầy đủ chất dinh dưỡng, bạn có thể cho ăn thêm các bữa phụ: Bánh quy, uống sữa, ăn hoa quả chín,… để cung cấp nhiều chất dinh dưỡng, giúp trẻ hấp thu và tăng cân tốt hơn.

    Việc làm này hạn chế tối đa việc trẻ bị nhiễm giun, sán cũng như các bệnh khác.

    Mời các bạn lắng nghe chuyên gia Trần Thanh Tú giải đáp: “Nguyên nhân khiến bé chậm tăng cân là gì? Cha mẹ nên làm gì để cải thiện cho trẻ?” qua video sau:

    Có nên dùng cốm vi sinh BEBUGOLD để cải thiện tình trạng trẻ biếng ăn chậm tăng cân không?

    Bên cạnh các biện pháp nêu trên, còn có một lựa chọn nữa để giúp cho trẻ ăn ngon, tăng cân dễ dàng hơn đó là sử dụng thực phẩm bảo vệ sức khỏe – cốm vi sinh BEBUGOLD. Sản phẩm được bào chế dựa trên các mục tiêu trong phòng ngừa và cải thiện tình trạng trẻ biếng ăn chậm lớn nhờ có các thành phần như:

    – Bacillus subtilis: Duy trì sự cân bằng của hệ vi sinh đường ruột, ức chế hoạt động của hại khuẩn, từ đó ngăn chặn tiêu chảy, táo bón, loạn khuẩn đường ruột. Trong hệ tiêu hóa, Bacillus subtilis sản sinh ra nhiều enzyme, đặc biệt là các men tiêu hóa alpha amylase và protease. Đây là các enzyme xúc tác cho các phản ứng phân hủy tinh bột, chất béo, protein, biến đổi chất xơ thành các loại đường dễ tiêu hóa, hấp thu dinh dưỡng từ đó cải thiện tình trạng biếng ăn chậm tăng cân hiệu quả hơn.

    – Inulin và oligosaccharide (FOS) là chất xơ hòa tan, giúp bôi trơn đường tiêu hóa, đồng thời làm cho hệ lợi khuẩn đường ruột phát triển mạnh hơn.

    – Các vitamin nhóm B (B1, B2, B5, B6) hỗ trợ làm tăng sức đề kháng, quá trình sản xuất năng lượng trong cơ thể cũng như trao đổi chất và chuyển hóa năng lượng trong tế bào, làm tăng liên kết giữa các sợi tế bào thần kinh, giúp cho sự phát triển của trí tuệ. Đặc biệt, vitamin B1 còn giúp bài tiết enzyme tiêu hóa, kích thích cảm giác thèm ăn, từ đó cải thiện tình trạng biếng ăn, chậm tăng cân hiệu quả.

    – L-lysine, taurine, magnesium, kẽm gluconate, calcium gluconate,… là những vi chất dinh dưỡng cần thiết của cơ thể, nâng cao sức đề kháng tự nhiên, giúp hệ tiêu hóa khỏe mạnh, ăn ngon. Đồng thời, bổ sung trực tiếp dưỡng chất cần thiết cho sự phát triển của cơ thể và ngăn ngừa biếng ăn chậm tăng cân.

    – Sản phẩm còn chứa cao bạch truật, hoài sơn, sơn tra mang lại tác dụng kiện tỳ, táo thấp, bổ tỳ. Trong các thảo dược này có các vi chất như: Vitamin A, vitamin C,… cung cấp nguồn vi chất tự nhiên cho cơ thể, kích thích sản xuất men tiêu hóa, khắc phục tình trạng khó tiêu, đầy bụng, giúp tăng cảm giác thèm ăn, dễ dàng hấp thu dưỡng chất. Đây cũng là nguồn cung cấp chất xơ, tạo môi trường cho vi sinh vật phát triển, sản sinh men vi sinh giúp cho quá trình tiêu hóa tốt hơn, hấp thu tối đa chất dinh dưỡng.

    Như vậy, việc sử dụng cốm vi sinh cùng với một chế độ dinh dưỡng hợp lý sẽ giúp cải thiện tình trạng biếng ăn chậm tăng cân của con hiệu quả. Sản phẩm không chỉ giúp kích thích tạo cảm giác thèm ăn, ngon miệng, khắc phục tình trạng biếng ăn trước mắt mà còn nâng cao sức khỏe đường tiêu hóa, tạo điều kiện hấp thu chất dinh dưỡng dễ dàng hơn, tăng cân tốt, đáp ứng được mục tiêu lâu dài. Cốm vi sinh BEBUGOLD xứng đáng là một người đồng hành của mẹ trong quá trình giúp trẻ tăng cân.

    Cốm vi sinh BEBUGOLD giúp cải thiện tình trạng trẻ biếng ăn chậm tăng cân

    Chị Kim Anh chia sẻ:

    “”Mẹ là máu thịt, còn vợ là tim gan con. Bảo con phải chọn 1 trong 2 thì con sống làm sao…”

    Hòa đã phải thốt ra câu nói này khi chứng kiến mối quan hệ không thể nào hòa hợp giữa vợ và mẹ anh. Hẳn đây chẳng phải là nỗi lòng của riêng anh, mà là của bao thế hệ đàn ông từ trước đến giờ.

    ✍️ Mẹ và vợ là 2 người quan trọng nhất trong cuộc đời người đàn ông. Nhìn chung, do đặc điểm giới nên họ đều có tính sở hữu rất cao. Để dung hòa 2 người từ xa lạ thành quen thân, ở 2 thế hệ, có quan điểm và cách sống khác biệt trở nên hòa hợp không phải là một sớm một chiều. Cuộc chiến nuôi con, nuôi cháu cũng vậy.

    👏 Mẹ chồng bình thường thấy dâu đã ngứa con mắt, nay thấy nó chăm “cục vàng” của bà càng không ưa nổi. Ai đời con nhà người khác ú na ú nần, còn cháu mình cứ be bé, gầy gầy, hay đi ngoài, đau bụng, khó tiêu, táo bón, quấy khóc, biếng ăn, cái gì cũng ăn vài cọng y như con cò con. Còn mẹ nó thì béo tốt y như hộ pháp, tay to hơn hẳn chân chồng.

    Cho con ăn gì, ăn thế nào, ngủ ra sao, uống thuốc gì,… cũng là “cuộc chiến”. Không gào vào mặt nhau thì cũng chí chóe nói qua nói lại không ai chịu ai. Mẹ ỷ tao có kinh nghiệm, tao nuôi mấy đứa con lớn khôn từng này chả vấn đề gì. Còn con dâu thì muốn nuôi con một cách khoa học, theo bác sĩ tư vấn.

    👏Thiết nghĩ, có người mẹ nào không mong con mình khỏe mạnh! Mỗi lần gặp nhau là Hòa lại buồn rầu kể lể. Tôi đã giới thiệu cho anh cốm vi sinh BEBUGOLD. Từ sau ngày bé con dùng BEBUGOLD, tôi thấy Hòa yêu đời hẳn. Hòa tỉ tê nhờ BEBUGOLD con bụ bẫm hẳn ra, bé thích ăn uống và không ngán bất cứ thức ăn gì. Các bệnh về đường tiêu hóa trước đây nay không thấy đâu cả. Nhờ vậy, vợ với mẹ Hòa hát líu lo cả ngày, không còn chí chóe cãi nhau như trước.

    🤣 🤣 🤣Tôi với Hòa lần nào ngồi nhậu cũng đùa nhau, BEBUGOLD hay thế, cho bé bụ bẫm rồi còn giúp đàn bà không còn chiến tranh!”

    Chia sẻ của bạn có nick facebook Kim Anh

    Thắc mắc: “Trẻ biếng ăn chậm tăng cân phải làm sao?” đã có lời giải đáp. Khi thấy con có biểu hiện biếng ăn chậm tăng cân, cha mẹ nên áp dụng những biện pháp nêu trên càng sớm càng tốt. Đồng thời, cốm vi sinh BEBUGOLD cũng là sự lựa chọn rất tiện lợi cho mẹ khi muốn bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng cho con mà không biết phối hợp các chất trong thức ăn thế nào cho hợp lý.

    *Thực phẩm này không phải là thuốc và không có tác dụng thay thế thuốc chữa

    --- Bài cũ hơn ---

  • Chuyên Gia Giải Đáp Trẻ Chậm Tăng Cân Nên Ăn Gì Để Mẹ Tham Khảo
  • 5 Mẹo Đặc Biệt Cho Trẻ Chậm Tăng Cân Không Phải Bố Mẹ Nào Cũng Biết
  • Phụ Nữ Mới Sinh Nên Ăn Gì Để Nhiều Sữa Mà Ít Tăng Cân?
  • 6 Lý Do Người Gầy Nên Dùng Sữa Tăng Cân
  • Ăn Sữa Chua Có Tăng Cân Không? Tiết Lộ Cách Ăn Sữa Chua Để Tăng Cân Người Gầy Không Nên Bỏ Qua
  • 5 Loại Sữa Cho Trẻ Sơ Sinh Chậm Tăng Cân Mẹ Nên Biết

    --- Bài mới hơn ---

  • Bảng Chiều Cao Cân Nặng Của Trẻ Từ 0 (Sơ Sinh) Đến 24 Tháng Tuổi
  • Bảng Chiều Cao Cân Nặng Của Trẻ Sơ Sinh Theo Tiêu Chuẩn Who 2021
  • Bảng Tiêu Chuẩn Chiều Cao Cân Nặng Của Trẻ
  • Công Thức Tính Cân Nặng Của Trẻ Sơ Sinh Theo Độ Tuổi
  • Cách Tăng Cân Nhanh Cho Trẻ Sơ Sinh Hiệu Quả Nhất Mẹ Nên Biết
  • Chọn sữa cho trẻ sơ sinh chậm tăng cân đôi lúc cũng khiến nhiều mẹ phải bối rối, vì trên thị trường hiện nay có rất nhiều loại. Theo các chuyên gia dinh dưỡng, sữa là thực phẩm bổ sung đơn giản và hiệu quả giúp trẻ tăng cân, dù vậy, để lựa chọn được sản phẩm phù hợp cho bé đôi khi mẹ phải đổi sữa đến 2 – 3 lần.

    Chọn sữa cho trẻ sơ sinh nói riêng cho trẻ nói chung chưa khi nào dễ dàng nhất là sữa cho các bé cần cải thiện về cân nặng. Vì, không phải bất cứ bé nào khi dùng các sản phẩm sữa công thức đều tăng cân nhanh, mà còn tùy thuộc vào cơ địa của từng bé có phù hợp với công thức đó hay không. Đấy chính là lý do nhiều khi mẹ phải đổi vài loại sữa mới chọn được sữa phù hợp.

    1. Dấu hiệu giúp mẹ nhận biết trẻ chậm tăng cân và cần bổ sung sữa để cải thiện cân nặng cho con

    • Trẻ thường ngủ không ngon giấc, hay giật mình, quấy khóc về đêm, ra mồ hôi trộm,… do nguyên nhân sâu xa từ việc thiếu canxi.
    • Răng của trẻ cũng mọc chậm hơn, da dẻ xanh và khi chạm vào thấy nhão và trẻ chậm biết đi hơn so với những trẻ khác.
    • Tóc mọc thưa, rụng tóc nhiều ở vùng chỏm.
    • Bé biếng ăn, ăn ít, niêm mạc mắt nhợt nhạt.
    • Bắp thịt ở tay chân mềm nhão, bụng có xu hướng to dần.
    • Con hay bị rối loạn tiêu hóa.
    • Thường xuyên mắc các bệnh lý về nhiễm trùng.
    • Trẻ hoạt động kém linh hoạt, hay quấy khóc và buồn bực.
    • Bé không phục hồi được cân nặng sau 3 tuần hoặc sau khi bị bệnh nào đó xong.

    Lúc này, khả năng con tiếp nhận các chất dinh dưỡng từ sữa mẹ hay các thực phẩm bên ngoài qua chế độ ăn dặm cũng sẽ không đảm bảo. Do đó, mẹ cần bổ sung thêm cho con các loại sữa công thức dành riêng cho trẻ sơ sinh chậm tăng cân, để giúp con có đầy đủ lượng dinh dưỡng cần thiết và qua đó giúp sự phát triển của con được đảm bảo tốt hơn cả về trí tuệ lẫn thể chất trong suốt giai đoạn tăng trưởng đầu đời.

    2. Tiêu chí chọn sữa công thức dành cho trẻ chậm tăng cân

    Ngày nay, với sự ra đời của hàng loạt thương hiệu thì việc lựa chọn sữa tăng cân hợp với trẻ lại trở nên khó khăn hơn bao giờ hết. Và khi chọn sữa cho con, mẹ cần lưu ý các tiêu chí sau:

    • Chọn theo độ tuổi của bé: Điều này được coi là rất quan trọng, vì mỗi độ tuổi sẽ có một nhu cầu dinh dưỡng khác nhau. Do đó, nếu chọn sữa mà độ tuổi của bé chưa dùng được có thể gây phản tác dụng mà các mẹ mong muốn.
    • Chọn theo nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến việc trẻ chậm tăng cân như trẻ biếng ăn, rối loạn tiêu hóa, sức đề kháng kèm, chế độ dinh dưỡng chưa hợp lý, chậm hấp thu, hoặc giun sán,…. Vì thế, mẹ cần nắm rõ được nguyên nhân chính gây nên tình trạng này để tìm ra được loại sữa thích hợp cho tình trạng của con.
    • Chọn theo thương hiệu: Đối với hệ tiêu hóa còn non nớt của con, mẹ cần chọn thương hiệu sữa uy tín, nguồn gốc rõ ràng và có thế mạnh về đặc điểm nào ví dụ: Bổ sung thêm đạm, chất béo, chất xơ, vitamin,… thì lựa chọn cho phù hợp với điều mà con đang thiếu.

    3. Gợi ý cho mẹ các loại sữa cho trẻ sơ sinh chậm tăng cân

    3.1 Sữa cho trẻ sơ sinh Glico

    Những ưu điểm vượt trội của sữa Glico

    • Về mùi vị và màu sắc của sữa Glico cũng giống với sữa mẹ 95%.
    • Thành phần sữa có Galacto-oligosaccharide (GOS) đóng vai trò như một loại chất xơ, giúp cân bằng hệ tiêu hóa và tăng cường khả năng tiêu hóa của đường ruột.
    • Khuẩn Bifidobacteria cũng được bổ sung vào thành phần sữa, góp phần nâng đỡ hệ tiêu hóa non yếu của trẻ. Điều này giúp tăng khả năng hấp thu dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh.
    • Sữa Glico cũng là sản phẩm sữa giúp bổ sung các dưỡng chất thiết yếu như: Canxi, sắt, các loại vitamin và dinh dưỡng quan trọng.
    • Sữa cũng có thành phần tinh dầu tía tô chứa tiền chất DHA, ARA gián tiếp thúc đẩy quá trình phát triển trí tuệ cho bé.
    • Giúp bổ sung thêm DHA, cung cấp men tiêu hóa và đã được loại bỏ các chất béo khó hấp thụ để hỗ trợ trẻ có hệ thần kinh phát triển toàn diện.

    • Thành phần có chứa 5 loại Nucleotide gồm: Uridylic acid, Acid inosinic, Adenylic acid, Guanylic acid, Cytidylic acid cho trẻ khỏe mạnh hơn từng ngày.
    • Sữa có tính mát, không làm trẻ bị táo bón và có thể dùng cho những trẻ có cơ địa nóng, do đó cải thiện đường ruột và quá trình hấp thụ dưỡng chất cũng nhanh và thuận lợi nhất. Cùng với đó là khả năng phát triển toàn diện, cải thiện chiều cao, và tăng cân đều đặn.

    Sữa Glico là một nhãn sữa công thức hàng đầu tại Nhật Bản được nhập khẩu trực tiếp về Việt Nam và trở thành loại sữa công thức sao chép gần giống với sữa mẹ nhất. Là một sự thay thế hoàn hảo đối với những trẻ thiếu sữa mẹ. Với ưu điểm vượt trội, loại sữa này cung cấp đầy đủ dưỡng chất cần thiết để trẻ hấp thụ dễ dàng, tăng cường sức đề kháng để trẻ luôn khỏe mạnh, vui chơi, sẵn sàng khám phá nhiều điều mới lạ bên ngoài.

    Đặc điểm nổi bật của sữa NAN

    • Sữa NAN Nga số 1 được đánh giá là dòng sữa cho trẻ sơ sinh giống với sữa mẹ , vị sữa nhạt, rất mát, mùi hương tự nhiên, do đó, các bé sẽ cảm thấy ngon miệng hơn và cũng sẽ giúp quá trình cai sữa được dễ dàng hơn.
    • Với thành phần có chứa đạm, sắt, kẽm, canxi, natri, cùng các loại vitamin (A,B,C,D,E,…), smart lipid,kháng thể tự nhiên IgG, hai loại axit béo DHA (Omega 3) và ARA (Omega 6) có trong thành phần sữa đóng vai trò quan trọng trong việc hoàn thiện hệ miễn dịch, giúp cho trí não làm việc hiệu quả hơn đồng thời tăng cường thị lực và hỗ trợ phát triển chiều cao, bảo vệ trẻ khỏi các tác nhân gây bệnh từ bên ngoài.

    Sữa NAN hiện nay cũng được chia nhỏ thành các giai đoạn tuổi của bé như:

    • Nan 1 cho trẻ 0 – 6 tháng tuổi.
    • Nan 2 cho trẻ 6 – 12 tháng tuổi.

    • Là loại sữa ưu tiên về vấn đề hỗ trợ hệ tiêu hóa hoạt động khỏe mạnh, tránh các vấn đề tiêu chảy cũng như nôn trớ thường gặp ở trẻ đặc biệt là các bé trong vòng 6 tháng đầu đời.
    • Các bé dùng sữa NAN Nga được đánh giá là tăng cân đều, không quá nhanh do đó rất tốt cho tình trạng sức khỏe của mình.

    Giá thành của sữa Glico: 565.000đ/ hộp 800g

    Những ưu điểm nổi trội của sữa Green Meadows

    • Quá trình tăng trưởng cân nặng, chiều cao và hoàn thiện não bộ diễn ra mạnh mẽ trong những năm đầu đời của bé. Vì thế, sữa Green Meadows chính là cách hoàn hảo nhất giúp mẹ bổ sung các dưỡng chất cho sự phát triển toàn diện của trẻ.
    • Sữa được bổ sung các thành phần chất xơ hòa tan như GOS, FOS giúp cho quá trình chuyển hóa các chất diễn ra thuận lợi hơn và trẻ sẽ không bị mắc các vấn đề như: tiêu chảy, táo bón , đầy bụng, khó tiêu.
    • Hệ chất xơ trên còn có tác dụng củng cố hệ vi sinh có lợi trong đường ruột, giúp hệ tiêu hóa của trẻ hoàn thiện và khỏe mạnh.
    • Trong thành phần sữa còn bổ sung hàm lượng DHA và ARA trực tiếp, ngoài ra còn có các tiền chất của acid limonic đặc biệt tốt cho sự phát triển và hoàn thiện trí tuệ của bé.

    Sữa Green meadows được sản xuất nhiều loại dành cho các độ tuổi khác nhau:

    • Sữa Green meadows 1: dành cho trẻ từ 0 – 6 tháng
    • Sữa Green meadows 2: dành cho trẻ từ 6 – 12tháng

    • Trẻ sơ sinh hệ miễn dịch còn rất kém, chính vì vậy sữa Green Meadows bổ sung thêm thành phần Nucleotide có trong sữa mẹ tự nhiên, tăng cường sức đề kháng, khả năng miễn dịch đối với tác nhân gây bệnh, đặc biệt là các bệnh cảm cúm hay bệnh lây nhiễm theo mùa.
    • Các tiền chất acit limonic, acit alpha linolenic có trong sữa sẽ bổ trợ cho nhau nhằm phát triển tối ưu các giác quan. Đặc biệt là thị giác giúp trẻ nhanh nhẹn, hoạt bát, ghi nhớ và phát triển nhận thức tốt hơn.
    • Sữa được bổ sung đầy đủ các vitamin và khoáng chất. Đặc biệt là những vitamin nhóm B có tác dụng kích thích bé ăn ngon, ăn nhiều và muốn ăn.
    • Sữa Green Meadows có vị thơm ngon tự nhiên, đặc sánh, vị béo vừa phải giúp bé uống nhiều mà không bị ngán, hỗ trợ quá trình tăng cân cho trẻ.

    3.2 Sữa NAN Nga số 1 800g

    • Không chỉ giàu dinh dưỡng giúp trẻ dễ dàng hấp thu đầy đủ các chất cho cơ thể. Sữa Physiolac số 1 còn nâng cao sức đề kháng cho trẻ, giúp trẻ tăng cân đều đặn.
    • Hệ 3 đường gồm Lactose (tỷ lệ thấp), Maltodextrin và Glucose, có vị giống sữa mẹ, tăng độ thích ứng của trẻ, giúp trẻ dung nạp tốt, dễ tiêu hóa.
    • Sữa Physiolac 1 (900g) đóng vai trò quan trọng trong việc tăng cường hệ thống miễn dịch của trẻ, giúp con thích nghi tốt hơn với môi trường mới trong những năm tháng đầu đời.
    • Bên cạnh đó, sử dụng sữa bột Physiolac 1 của Pháp cho trẻ từ 0 đến 6 tháng tuổi cũng góp phần giúp xương chắc khỏe và tăng trưởng chiều cao tối ưu.
    • Hàm lượng Vitamin A cao trong sản phẩm còn rất tốt cho thị giác của các bé, giúp phát triển thị lực tốt nhất cho bé yêu của bạn trong và cả sau giai đoạn đầu đời này.
    • Thành phần của sữa Physiolac số 1 khác với các loại sữa khác và cũng là một trong những dòng sữa dành cho trẻ bị táo bón. Do không chứa tinh bột, bổ sung thêm hệ Fibrea+ với tỉ lệ 90/10 và tỷ lệ đường và protein tương tự như sữa mẹ nên bé sẽ không bị đầy bụng, khó tiêu hóa.
    • Physiolac được các mẹ nhận xét là dòng sữa có vị ngọt, thơm tự nhiên, giảm táo bón, tăng cân và chiều cao đồng đều.
    • Physiolac cũng được chia thành các giai đoạn tuổi của bé: 0 – 6 tháng, 6 – 12 tháng, 1 – 3 tuổi.

    Sữa Nan Nga số 1 800g là thực phẩm bổ sung dinh dưỡng, được dùng thay thế bữa phụ cho bé trong giai đoạn 0 – 6 tháng tuổi. Là dòng sản phẩm đến từ Nga, xuất hiện lâu đời và là một trong những sản phẩm uy tín được tiêu thụ tốt nhất trên thị trường hiện nay.

    Những ưu điểm tuyệt vời của sữa Meiji:

    • Với vị nhạt, thơm mát, khẩu vị tự nhiên vì thành phần dinh dưỡng của sữa Meiji gần giống với sữa mẹ sẽ tạo cho bé cảm giác không lạ miệng khi uống nên rất dễ dàng chuyển từ sữa mẹ sang sữa công thức.
    • Thành phần sữa có chứa Fructooligosaccharides (FOS), Nucleotides và Taurin giúp tăng cường hệ miễn dịch và các lợi khuẩn cho hệ tiêu hóa, ngăn ngừa tình trạng táo bón thường thấy ở trẻ sơ sinh. Ngoài ra, các thành phần này còn tạo điều kiện thích hợp để các lợi khuẩn trong đường ruột phát triển tốt đồng thời hạn chế tối đa sự xâm nhập của các vi khuẩn có hại, tạo nên một hệ miễn dịch hoàn hảo giúp bé tránh được các loại bệnh thông thường.
    • Sữa Meiji còn bổ sung thêm sắt, canxi, vitamin C, D, DHA, Omega 3 và 6,… hỗ trợ tối đa cho quá trình phát triển não bộ của bé, giúp bé thông minh hơn, tiếp thu nhanh hơn và phát triển võng mạc mắt cho trẻ hiệu quả.
    • Trong sữa Meiji có chứa hệ chất xơ hòa tan FOS kết hợp cùng Anpha-lactabulmin tạo nên đặc tính “mát” cho sữa, điều này sẽ giúp bé hấp thu được dưỡng chất một cách tối đa đồng thời giúp bé ngon miệng và chóng tăng cân.
    • Bên cạnh đó, sữa Meiji chỉ chú trọng tới những dưỡng chất quan trọng và cần thiết cho quá trình phát triển của bé nên sẽ giúp chiều cao và cân nặng của con phát triển một cách đồng đều. Khi cho bé sử dụng sữa Meiji, mẹ sẽ không phải lo tới tình trạng béo phì thường gặp khi cho trẻ sử dung các loại sữa bột khác.

    Hiện nay, sữa Meiji có 2 loại được dùng phổ biến nhất đó là:

    • Sữa Meiji số 0 dành cho bé từ 0 – 12 tháng tuổi.
    • Sữa Meiji số 9 dành cho bé từ 12 – 36 tháng tuổi. Tạo điều kiện cho quá trình mẹ chăm sóc bé được liên tục từ khi mới chào đời cho tới 3 tuổi mà mẹ không phải đổi sữa cho bé.

    Giá thành của sữa Meiji:

    • Sữa Meiji số 0 dạng lon 800g: giá bán 530.000đ
    • Sữa Meiji số 9 dạng lon 800g: giá bán 419.000đ

    Giá thành của sữa NAN Nga số 1: 419.000đ/ hộp 800g

    Hiền Anh tổng hợp

    3.3 Sữa Green Meadows nhập khẩu nguyên lon từ Úc

    Sữa Green Meadows là thực phẩm dinh dưỡng số 1 dành cho trẻ sơ sinh. Được chế biến bằng công thức dinh dưỡng chất lượng cao từ sữa bò nguyên chất ở những trang trại bò sữa tại Úc. Bên cạnh đó, Green Meadows còn có mùi thơm tự nhiên và vị ngọt mát đặc trưng của đường Lactose, loại đường có trong sữa mẹ rất dễ tiêu hóa và giúp trẻ hấp thu tối đa các dưỡng chất có trong sữa.

    Giá thành của sữa Green meadow: 525.000đ/ hộp 900g.

    3.4 Sữa Physiolac số 1 (900g) nhập khẩu nguyên lon từ Pháp

    Sữa Physiolac là sản phẩm có nguồn gốc từ Pháp, do Tập đoàn Gilbert Laboratories sản xuất trên dây chuyền công nghệ hiện đại nhất. Sữa Physiolac số 1 (900g) đang là sự lựa chọn của rất nhiều mẹ bỉm sữa hiện nay do có thành phần dinh dưỡng chuyên biệt với công thức gần giống sữa mẹ rất tốt để sử dụng cho trẻ sơ sinh chậm tăng cân.

    Giá thành của sữa Physiolac: 445.000đ/ hộp 900g.

    3.5 Sữa cho trẻ sơ sinh – Meiji

    Sữa Meiji là thương hiệu sữa cho trẻ sơ sinh hàng đầu tại Nhật Bản. Sữa Meiji được đánh giá chung là mát, dễ uống, giảm táo bón, tăng chiều cao, tăng cân đều và giúp bé phát triển toàn diện. Nếu mẹ nào không yêu cầu quá cao về loại sữa giúp trẻ sơ sinh tăng cân nhanh, nhiều thì đây chính là một lựa chọn hợp lý.

    Những năm tháng đầu đời chính là tiền đề giúp trẻ có sự bứt phá về cân nặng và chiều cao trong tương lai một cách tốt nhất. Do đó, việc lựa chọn sữa cho trẻ sơ sinh chậm tăng cân đối với mẹ thường không dễ dàng. Nhưng nếu mẹ chọn đúng loại sữa cũng như chăm sóc trẻ sơ sinh đúng cách, sẽ giúp trẻ sơ sinh cải thiện, tăng cân hiệu quả. Qua bài biết này, chúng tôi hy vọng mẹ sẽ tìm ra được loại sữa thích hợp cho bé, và mong là bé có được dưỡng chất cần thiết nhất, cho sự phát triển tốt hoàn thiện của mình ở giai đoạn này.

    --- Bài cũ hơn ---

  • Sữa Aptamil Úc Số 2 Profutura 900G (6
  • 7 Loại Sữa Tốt Cho Trẻ 6
  • Những Sữa Tăng Cân Cho Bé 6 Tháng Tuổi Phổ Biến
  • Làm Thế Nào Để Trẻ 6 Tháng Tuổi Tăng Cân? Thực Đơn Ăn Dặm Đầy Đủ Cho Bé 6 Tháng Tuổi
  • Bảng Cân Nặng Của Trẻ Sơ Sinh Từ 0
  • Tin tức online tv